Gebelikte Tiroid Hastalıkları

1. Gebelikte Tiroid Hastalıkları Dr. Canan Özyardımcı ERSOY Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Endokrinoloji ve Metabolizma BD 18.01.2014 BURSA

2. Sunum akışı • Gebelikte tiroid bezinde görülen fizyolojik değişiklikler • Gebelikte tiroid hastalığı risk faktörleri • Gebelikte tiroid hastalıklarının tanı, takip ve tedavisi • Postpartum tiroid disfonksiyonu

3. Gebelikte tiroid bezi Hipotalamus • Gebelik süresince tiroid bezi, tiroid fonksiyonları, iyot metabolizması ve immün sistemde birçok değişiklik ortaya çıkmaktadır Hipofiz

4. Gebelikte tiroid bezi • Östrojen etkisi ile tiroksin bağlayan globulin (TBG) yıkımı ↓, hepatik sentezi ↑ ve miktarı ↑ • Total tiroksin (TT4) ve daha az olmak üzere total triiodotironin (TT3) ↑ • Serbest fraksiyonların arttırılabilmesi için tiroidstimülan hormon-tirotropin (TSH) uyarılır Tiroid bezinde hiperplazi

5. Gebelikte tiroid ilişkili hormon düzeyleri • TSH’nıntrimesterlere göre belirlenmiş normal referans değerleri • 1. trimester 0.1- 2.5 mIU/L • 2. trimester 0.2- 3.0 mIU/L • 3. trimester 0.3- 3.0 mIU/L • TT4 ve TT3 gebe olmayanlara göre 1.5 kat yüksek

6. Gebelikte tiroid bezi • Human koriyonik gonadotropinin (hCG) tiroid stimülan etkisi vardır • hCG 10-12. haftada pik yapar • Birinci trimesterde hCG’ye bağlı olarak ST4 ve ST3 artıp, TSH azalabilir (%20) • Bu durum özellikle hiperemezis gravidarum olan hastalarda belirgindir • Gestasyonel tirotoksikoz 18. haftada kendiliğinden sonlanır

7. Gebelikte anne ve fetüste hormonal değişimler Anne Fetüs Gebelik haftası

8. Gebelikte tiroid bezi • GFR artışına bağlı olarak iyodun renal klirensi ve idrarla atılan iyot miktarı ↑ • Fetüs tiroid hormonu sentezlemek için gerekli iyodu anneden sağlar • Gebelerde günlük iyot gereksinimi artmıştır. İdrar ve plasenta ile iyot kaybedilince T4 ve T3 sentezi azalır • TSH uyarılır Tiroid bezinde hiperplazi

9. Gebelikte günlük iyot gereksinimi • Dünya Sağlık Örgütü 250 mcg/ gün • Amerikan Tiroid Birliği (ATA) 150 mcg/ gün • Amerikan İlaç Enstitüsü 220 mcg/ gün • TEMD 250-300 mcg/ gün • Annede iyot eksikliği tiroksin yapımının ve plasental geçişin azalması sonucu fetüste nörolojik gelişim bozukluğuna, iyot fazlalığı ise fetal hipotiroidi ve guatra neden olmaktadır • Yeterli iyot alımının göstergesi Ortalama idrar iyot atılımı: 149-249 mcg/L

10. Gebelikte tiroid bezi • Babadan gelen antijenlerin varlığında fetüsün kaybını önlemek için gebelikte annenin immün sistemi süprese olur • T ve B hücre işlevleri, T hücre sayısı, immün globulin düzeyleri, NK hücre aktivitesi azalır • T helper/ süpresör oranı azalır, helper hücrelerde özellikle Th2 (antiinflamatuvar) fraksiyon etkinlik kazanır

11. Gebelikte tiroid bezi • Doğum sonrası 1-4. ayda sitotoksik T hücreler, NK hücreler, T helper/süpresör oranı, Th1 (proinflamatuvar) fraksiyon artar. Hücresel immünite kuvvetlenir. Antikor üreten CD5+ hücreler 4. aydan sonra artar ve humoral immünite kuvvetlenir • Gebelikte otoimmün tiroid hastalıklarının aktivitesinde azalma postpartum dönemde ise artma olmaktadır

12. Gebelikte tiroid hastalığı için risk faktörleri • Baş-boyun bölgesine radyoterapi uygulanmış olması • Anemi, hiponatremi, hiperkolesterolemi varlığı • İnfertilite, düşük ya da ölü doğum öyküsü • İyot eksikliği olan bölgede yaşamak • Amiodaron, lityum kullanımı • BKİ’nin > 40 kg/m2 olması • Yaş > 30 olması • Tiroid hastalığı (guatr, hipo ya da hipertiroidi, postpartum tiroidit) veya tiroid operasyonu varlığı • Tiroid antikor pozitifliği • Antitiroglobulin • Antitiroid peroksidaz (TPO) • TSH-R (stim): Tiroid stimulan Ig • TSH-R (blok): Tiroid blokan Ig • Eşlik eden otoimmün hastalık (tip 1 diyabet) varlığı • Ailede tiroid hastalığı öyküsü

13. Gebelerde Ötiroid Diffüz ve Nodüler Guatr • Gebelik sırasında tiroid volümü ortalama %30 artar • Gebelerde tiroid volümü artışı iyot eksikliği ile doğru orantılıdır • Gestasyonal guatr gelişenlerin %50'sinde guatr kalıcıdır

14. Gebelikte Yeni Saptanan Nodüler Guatr ve Tiroid Kanserleri • Gebelik sırasında yeni saptanan nodüler guatr sıklığı %10'dur • Çoğunlukla benigndir • TSH ve ST4 ölçümü ile nodülün işlevi, ultrasonografi ile yapısı değerlendirilmelidir • Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi tanı için en değerli inceleme yöntemidir

15. İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi Gebelerde Hangi Nodüllere Yapılmalıdır? • Hızlı büyüyen nodüller • 1 cm'den büyük solid nodüller • Mikrokalsifikasyon, intranodüler kan akımı saptanan irregüler sınırlı 1 cm’den küçük çaplı nodüller

16. Gebelikte Yeni Saptanan Nodüler Guatr ve Tiroid Kanserleri • İİAB sonucunda diferansiye tiroid kanseri tanısı konmuşsa cerrahi tedavi 2. trimesterde yapılabilir ya da doğum sonrasına ertelenebilir. TSH <0.1 mIU/L olacak şekilde L-tiroksin başlanmalıdır • Medüller tiroid karsinomunda tanı konar konmaz ve 22. haftadan önce cerrahi tedavi yapılmalıdır. Erken cerrahi tedavi özellikle tümör 1 cm'den büyükse ve lenf nodu metastazı varsa endikedir

17. Gebelik ve Hipertiroidizm • Hipertiroidizmin gebelikte prevalansı %0.1- 0.4 ‘dür • Gestasyonel hCG bağımlı hipertiroidi ya da graves hastalığı gebelerde en sık rastlanan hipertiroidizm nedenidir • Tanı düşük TSH ve yükselmiş ST4 düzeylerinin saptanması ile konur • Tanıda kuşku varsa tiroid fonksiyon testleri 3-4 hafta sonra tekrarlanır

18. Gebelik ve Hipertiroidizm Olası Riskler • Spontan abortus • Prematüre doğum • Düşük doğum ağırlığı • Ölü doğum • Konjenital anomali (Anensefali, imperfore anüs) • Anneden geçen antikorlar nedeniyle yenidoğanda hipertiroidizm görülebilir • Gebede preeklampsi ve konjestif kalp yetmezliği gelişebilir

19. Gebelik ve Hipertiroidizm • Tedavi en kısa sürede annede ötiroid durumun sağlanmasıdır. Fetüsü hipotiroidizmden korumak için ST4 ve ST3 normalin üst sınırında tutulur • Seçilecek antitiroid ilaç tiyonamidlerden Propiltiyourasil (PTU) dir • Transplasental geçişi daha azdır • Proteinlere daha fazla bağlanır • Emziren annelerde de tercih edilir • Tedaviye 150 mg/gün (50-300 mg/gün) PTU ile başlanır

20. Tiyonamidlerin yan etkileri • En önemli fetal yan etki hipotiroidizm ve guatrdır Annede • Deri döküntüsü (%5) • Agranülositoz (%0.5) • Kolestatikikter • Anjiyonörotik ödem • Hepatoselülertoksisite • Akut artralji Hemogram, AST ve ALT takibi yapılmalıdır

21. Gebelik ve Hipertiroidizm • Beta blokörler çarpıntı, anksiyete ve sıcak intoleransı gibi beta adrenerjik sistem aktivasyonu ile ortaya çıkan semptomları ortadan kaldırır • Gerekli hallerde gebelerde seçilecek beta blokör 20-40 mg/gün propranolol’dür • Kısa süre kullanım önerilir (2-6 hafta) (Fetal büyüme geriliği ve neonatal hipoglisemi riski nedeniyle)

22. Gebelik ve Hipertiroidizm • Radyoaktif İyot (RAI) tedavisi gebelerde kontrendikedir • Hipertiroidik gebelerde gerekli ise cerrahi tedavi 2. trimesterde yapılmalıdır. İlk trimesterde spontan abortus riskini artırdığından cerrahi tedavi önerilmez

23. Gebelik ve Hipertiroidizm • Hipertiroidik gebelerde cerrahi gerektiren durumlar: • Antitiroid ilaçlara bağlı yan etki • Yüksek doz tedaviye rağmen (>450 mg/gün PTU) hipertiroidinin kontrol altına alınamaması • Subtotal tiroidektomi önerilen yaklaşım

24. Gebelik ve Hipotiroidizm Gebelikte hipotiroidi nedenleri: • Otoimmüntiroid hastalığı • İyot eksikliği • Geçirilmiş cerrahi • Geçirilmiş radyoiyotablasyonu • Levotiroksin emilimini bozan ilaçlar (demir, kalsiyum)

25. Gebelik ve Hipotiroidizm • Gebelerde klinik hipotiroidizm %0.5, subklinik hipotiroidizm %2-3 oranında görülür • Tanıda en değerli test TSH ölçümüdür • Tüm gebelerde birinci trimesterde TSH ölçümü önerilmektedir

26. Gebelik ve Hipotiroidizm Olası Riskler •  Annede anemi, preeklampsi, abrupsiyo plasenta, postpartum hemoraji, gestasyonel hipertansiyon (klinik hipotiroidide %22, subklinik hipotiroidide %15, normalde ise %7.6) • Yenidoğanda düşük doğum ağırlığı ve fetal ölüm • Hipotiroidizm düzeltilmezse • %10-20 konjenital anomali, • %20 mental retardasyon,  • % 50-60 mental ve somatik gelişim bozukluğu  

27. Gebelik ve Hipotiroidizm • Hipotiroidik kadınlarda gebelik öncesi mutlaka ötiroid durum sağlanmalı ve stabil replasman dozuna ulaşılmalıdır • TSH ve ST4 ilk trimesterde ve bundan sonra her 4-6 haftada bir ölçülmelidir • Levotiroksin ihtiyacı gebelikte artmıştır (%30-50) (Gebe olmayan hipotiroidik kadınlarda levotiroksin gereksinimi 110-115 mcg/gün iken gebelerde gereksinim 146 mcg/gün) • TSH düzeyi tedavi ile trimestere uygun aralığa getirilmelidir. • Doğum sonrası TSH ve ST4 ölçümü ile dozun yeniden azaltılması gerekir

28. Postpartum tiroid disfonksiyonu • Postpartumtiroidit sıklığı % 1-17’dir • Tip 1 diyabeti olanlarda sıklık % 25 • Daha önce geçirilmiş postpartumtiroidit öyküsü olanlarda % 42 • Antitiroidperoksidaz antikor pozitifliği olanlarda % 40-60 • Seyir: Geçici hipertiroidi- geçici hipotiroidi- ötiroidi • Kalıcı hipotiroidi sıklığı % 20-40 • Genellikle beta blokör tedavisi yeterlidir • Palpasyonla hassasiyet yoktur, eritrosit sedimentasyon hızı normaldir, antitiroidperoksidaz antikor titreleri yüksektir

29. Sonuç olarak • İyot eksikliği olan ülkemizde tüm gebeler yeterli iyot almaları yönünde uyarılmalıdır • Tüm gebelerde birinci trimesterde TSH ölçümü önerilmeli, tiroid disfonksiyonu açısından risk altındaki gebelerin tedavi ve izlemleri planlanmalıdır • Tiroid antikor pozitifliği (TPO) olan ötiroid gebeler TSH ile gebelik boyunca takip edilmeli TSH yüksek bulunursa L tiroksin tedavisi başlanmalıdır

30. Sonuç olarak • Hipertiroidizmin tedavisinde PTU kullanılmalıdır, hCG’ye bağlı hipertiroidizmde tedavisiz izlem önerilir. • Hipotiroidizm nedeniyle replasman tedavisi almakta olan hastalar gebe kaldıklarında L tiroksin tedavisi kesilmemeli, doz gereksinime göre artırılmalıdır • Diferansiye tiroid kanseri saptanan olgularda cerrahi tedavi postpartum döneme ertelenebilir. • RAİ tedavisi gebelerde kontrendikedir

31. TEŞEKKÜR EDERİM