TİROİD ve PARATİROİD BEZİ HASTALIKLARI

1. TİROİD ve PARATİROİD BEZİHASTALIKLARI

2. ANATOMİ • Tiroid bezi sternohyoid kas altında,C5 ve T1 vertebra seviyeleri arasında veya 2. ve 3. trakeal halkalar arasında yerleşimli yaklaşık herbiri 25 gr ağırlığında olan endokrin bir organdır

3. Tiroid bezi içinde 2 endokrin organ vardır: • Tiroid hormonları ve kalsitonin salgılayan kısım (tiroid organı) • Paratiroid hormon salgılayan kısım (paratiroid organı)

5. Tiroidin Neoplastik Hastalıkları • Benigntiroid lezyonları • Tiroid adenomu (Folliküler adenom) • Teratom • Tiroid kistleri • Maligntiroid lezyonları • Diferansiyetiroid kanserleri • Papillerkarsinom • Follikülerkarsinom • Hürthle hücreli karsinom • İndiferansiyetiroid kanserleri • Anaplastikkarsinom • Medüllerkarsinom • Tiroidlenfoması • Skuamöz hücreli karsinom • Sarkomlar • Metastatik tümörler

6. BENİGN TİROİD NEOPLAZMLARI

7. TİROİD ADENOMU • En sık görülen tiroid neoplazmı • 30 yaş üstü kadınlar • Folliküler dokudan gelişir • Kapsüllü soliter lezyon • Tümör içine kanama, nekroz, kalsifikasyon ve kistik dejenerasyon • Çoğunlukla hipofonksiyonal olup, bazı vakalar hiperfonksiyone olabilir. • İİAB ve frozen incelemenin ayırıcı teşhise yeterli katkısı yoktur. • Lobektomi uygulanır.

8. TERATOM • Hayatın erken dönemlerinde kistik ve benign teratomlar görülür (Total tiroidektomi+Hormon replasmanı). • Erişkinlerde malign teratomlar (Total tiroidektomi+Boyun diseksiyonu+RT+KT).

9. TİROİD KİSTLERİ • Doğumsal-gelişimsel anomalilerden, malign neoplastik lezyonlara kadar değişen geniş bir spektrumdaki patolojilerle ilişkili olabilir. • Tedavi; benign lezyonlar için mikroinvaziv tedavi (Kistin aspirasyonu ve kist içine etanol yahut tetrasiklin enjeksiyonu) veya cerrahi ektirpasyon uygulanır. • Dört cm.den büyük kistlerde tedavi, malignansi ihtimalinden dolayı cerrahi ekstirpasyon uygulanır.

10. MALİGN TİROİD NEOPLAZMLARI • İyi differansiye karsinomlar (% 90), medüller karsinom (%5-7), Anaplastik karsinom (%2-3) ve diğerleri olarak ayrılabilir. Papiller (%80), foliküler (%10), papiller mikrokarsinom ve Hurthle hücreli karsinom ise iyi differansiye karsinom tipleridir. Tüm iyi differansiye tiroid karsinomları tiroid hormonu ve tiroglobulin salgılarlar.

11. Risk Faktörleri • İyonize Radyasyon -Maruziyetten 6-55 (ort 25.4) yıl sonrakanser gelisebilir -RT sonrası %90 papiller ca gelismekte, genelliklemultisentrik ve lenfatik metastaz riski yüksek • Cinsiyet -Kadınlarda daha fazla -Dogum sayısının artması riski arttırmakta

12. Risk Faktörleri • Çevresel Faktörler -Endemik guatr bölgeleri, iyot eksikligi (Foliküler ve anaplastik) İyot destegi saglanınca sıklıkları azalır • Benign nodüller, otoimmün tiroiditler, GravesHastalıgı • Genetik -Medüller Ca -Papiller Ca (Gardner Sendromu) -Foliküler Ca (Cowden Sendromu)

13. Semptomlar - Bulgular • Yavas büyüyen tiroid nodülü • Basınç-gerginlik hissi • Ses kısıklıgı, boyun agrısı, dispne, disfaji • Boyunda LAP • Uzak Met (kemik - akc)

15. Fizik muayene bulgusu olarak nodülün 4 cm’den büyük, sert, fikse, tek olması, kord vokal paralizisinin olması malignite için önemli değişikliklerdir. Tiroid kanserlerinde pozitif LAP daha çok boyunda III, IV ve VI. bölgelerde olur. Üst juguler ve posterior üçgende bulunması çok nadirdir.

16. TİROİD NODÜLÜNE YAKLAŞIM

17. Tiroid Nodülleri • Populasyonun % 3-7’sinde • % 4’ü malign • Tek nodülde multiple nodüllere göre daha fazla kanser potansiyeli • Çocuk yas grubu ve ileri yasta artmıs kanserriski

19. TİROİDEKTOMİ TİPLERİ Nodulektomi: Sadece tiroid nodülünün çıkarılmasıdır. Tercih edilmeyen cerrahidir. Tiroid Lobektomi (Hemitiroidektomi): Tiroidin bir lobunun ve istmusunun çıkarılmasıdır.Tiroid nodülü olan bir hastaya minimum yapılacak cerrahidir. Subtotal tiroidektomi: Tiroid bezinin bir lobunun posterior kısmında bırakılan tiroid dokusu dışında tümünün çıkarılmasıdır. Bırakılan tarafta rekurren ve paratiroid bezleri güvendedir.

20. Totale yakın tiroidektomi: Rekürren larengeal sinirin larenkse girdiği yerin komşuluğundaki küçük tiroid dkusu dışında tüm tiroid glandın rezeksiyonudur. Total Tiroidektomi: Tüm tiroid glandın çıkarılmasıdır ? Cerrahinin kapsamı artıkça komplikasyonlarda artar. Karşı lobda mikroskobik hastalık, prognozda önemli değildir.

21. İnsidentaloma: Klinik olarak palpe edilmeyen ve radyolojik görüntülemeler sırasında tesadüfen tesbit edilen tiroid nodülü için kullanılmaktadır. %30-50 oranında tespit edilir. Tiroid nodullerinin en önemli klinik sorunu, %5-10’unda tiroid karsinomu saptanmasıdır. Palpe edilemeyen nodüller, aynı boyuttaki palpe edilebilen nodüller ile eşit oranda malignite riskine sahiptir.

22. İİAB (ince iğne aspirasyon biopsisi) Tiroid bezindeki kitlelerin değerlendirilmesinde en değerli metoddur. Sonuçları şöyle yorumlanır: Nondiagnostik Biyopsi: Kistik noduller, takip veya cerrahi olarak çıkarılabilir ancak solid nodullerde cerrahi ön planda düşünülmelidir. Malign Biyopsi: Total tiroidektomi yapılmalıdır. Benign Biyopsi: Ek girişime gerek yoktur ancak az da olsa yanlış negatif sonuç açısından takibi gereklidir. Şüpheli Biyopsi: Şüpheli olarak değerlendirilen nodüllerin yaklaşık % 20’si maligndir..

23. İİAB nin şüpheli geldiği şu durumlarda total tiroidektomi tercih edilmelidir: Büyük tümörlerde (4 cm ve yukarısı), Biyopside atipi görülmüşse, Papiller kanser açısından şüpheli ise, Soygeçmişde tiroid karsinomu öyküsü varsa, Radyasyona maruz kalma hikayesi varsa.

24. Tiroid bezine yönelik minimal cerrahi girişim hemitiroidektomi olmalıdır. Nodulektomi veya parsiyel tiroidektomi yapilması tercih edilmez. Çünkü lokal rekurrens riski çok yüksektir ve güvenli cerrahi sınır oluşturulamaz. Hastaların % 80’inde hemitiroidektomi yeterli olmaktadır. % 5 hastada ise hangi cerrahi yapılırsa yapılsın sonuç kötüdür. Kalan %15 hastada agresif cerrahi ve RAI-RT lokal hastalık kontrolü sağlanır.

25. Tiroid nodüllü hastada malignite yönünden şüphe uyandıran belirti ve bulgular: Hızlı büyüme Disfaji Disfoni Hemoptizi Ağrı Erkek hasta 20 yaşın altı, 60 yaşın üstü Ailede tiroid kanseri hikayesi Radyoterapi hikayesi 4 cm ≥ noduller Cilde ve yumuşak dokuya fikse Sert nodül Palpabl lenfadenopati Vokal kord paralizisi

26. Tiroid nodullerinde laboratuvar tetkikleri: T3, f T3,T4,f T4,TSH TG-Anti TG antikor TPO-Anti TPO Kalsitonin Soliter tiroid nodülü ile karşılaşıldığında, öncelikle glandın fonksiyon durumunun değerlendirilmesi gereklidir. Başvuruda ilk istenen test tatal T4 düzeyi olmasına rağmen, serbest T4 miktarı serumdaki tiroid hormonu seviyesini daha doğru yansıtırken, sensivitesi en yüksek test TSH ölçümüdür. Tiroid nodülü saptanan birçok hastada TSH düzeyi normaldir.

27. TSH normal veya yüksekse tanıda bir sonraki aşama USG dir. TSH düşük bulunursa nodülün fonksiyon görüp görmediğini saptamak için öncelikle tiroid sintigrafisi tercih edilmelidir. Anti TPO, Hashimato tiroiditi tanısına yardımcı bir testtir. Hashimato tiroiditi tanısı, nodüldeki malignensi riskini azaltmadığı gibi, karsinoma ve lenfomanın bu hastalıkta daha yüksek insidansda görüldüğü de akılda tutulmalıdır. Serum tiroglobulin düzeyi; karsinom tanısında yararlı değildir, ancak tiroid karsinomu tanısıyla tiroidektomi yapılan hastalarda takipte yararlıdır. Kalsitonin düzeyi; aile hikayesinde tiroid meduller karsinomu veya multipl endokrin neoplazi sendromu olan kişilerde mutlaka ilk değerlendirmede istenmelidir.

28. Solid nodullerin %5-10 u malign karekterdedir. Solid kompenenti olmayan kistik lezyonların malignensi riski % 0.5-3 Multınoduler vakalarda ise malign oranı %1-3 seviyelerindedir. Malignensi açısından USG!de şüphe uyandıran bulgular: Halo görüntüsünün olmaması Hipoekojenik solid patern Heterojen yapı Sınır düzensizliği Mikrokalsifikasyonlar Ekstraglanduler uzanım

29. TSH ve tiroid hormon düzeyleri • Ötiroidi • Tiroid nodülü olan hastaların çoğu • Tiroid kanserleri • Hipertiroidi • Soliter toksik nodül • Toksik multinodüler guatr • Graves zemininde gelişmiş nodül • Hipotiroidi • Hashimoto tiroiditi (Kronik lenfositik tiroidit) zemininde gelişen nodül veya lenfoma

30. Tiroglobulin’in esas yararı kanser cerrahisi sonrası takiptedir. Zira iyi differansiye tiroid kanserleri tiroglobulin salgılar.Tiroglobulin İİAB’den sonra ve subakut tiroiditte artar.Kalsitonin medüller Ca’lı hastalarda en önemli tanı ve tarama incelemesidir. Rutin olarak değil de aile anamnezi olanlarda yapılır.

31. Radyolojik inceleme • BT, MRG ilk başvurulacak inceleme seçeneği değildir. Kanserde invazyonun belirlenmesi ve LAP tetkikinde yararlı olabilir. Burada kontrastsız incelemeler tercih edilmelidir. Zira kontrast maddeleri İyot 131 tutulumunu düşürerek sonraki inceleme veya müdahaleleri zorlaştırır.

33. TİROİD SİNTİGRAFİSİ • İİAB’den önce klinik değeri daha fazla idi.. • Sıcak (fonksiyonel), soğuk (non-fonksiyonel) nodül ayırımı ise ancak tiroid tarafından tutulup kullanılabilen radyoiyodinlerle olur. • İyot 131 rutinde kullanılır.

34. Cambbell ve Pillsburg’un çalışmasında tek soğuk nodüllerin %17’si, ılık nodüllerin %13’ü, sıcak nodüllerin %4’ü malign olarak saptanmıştır. Bu sonuçlar sintigrafinin malignite tetkikinde sınırlılığını göstermektedir.

35. Tiroid sintigrafisi bunlara rağmen sıcak nodüllerde, ektopik doku saptanmasında, postoperatuar rezidüel doku, okült uzak metastaz, ektopik tiroid dokusu varlığının saptanmasında yararlıdır.

36. Ablasyonda yararlanılan iyot 131‘in yaydığı ß ışınlarıdır. Soğuk nodül, nontoksik diffüz (basit) guatr, toksik diffüz guatr, küçük nontoksik multinodüler guatr’da faydalı değildir. Graves hastalığı, 45 yaş üstü toksik adenomda I131 ile ablasyon cerrahiden önce gelir.

37. İnce İğne Aspirasyon Biopsisi • Tiroid nodüllerinde en iyi tanı metodudur. Güvenli, ucuz, minimal invazif, sensitif olması avantajlarıdır. % 90 civarında doğru tanı koydurur. Değerlendirmede benign (%70), malign (%5), kuşkulu (%10), tanı için yetersiz (%15) yorumları yapılmaktadır. Tanı için yetersiz olanlarda frozen veya açık biopsi önerilmektedir. Papiller Ca, medüller Ca, anaplastik Ca’yı tanır ve bunlarda frozen’dan üstündür.

38. Folliküler Ca ve Hurthle hüc. Ca’da ise güçlük vardır. Yalancı negatifliğe sebep olan durumlar 1 cm’den küçük ve 4 cm’den büyük nodüllerin aspirasyonu, hemorajik nodüller ve multinodüler guatrdadır. Burada yetersiz hücre aspirasyonu bu sonucu doğurmaktadır. Bu nedenle USG’nin klavuzluğu yararlı olacaktır. Yalancı pozitifliğin en önemli sebebi ise Hashimato tiroiditidir.

39. Tiroid kanserleri ve görülme sıklıkları Foliküler hücre kaynaklı tiroid kanseri Papiller tiroid kanseri %60-65 Foliküler tiroid kanseri %15-20 Hurthle hücreli tiroid kanseri %2-5 Parafoliküler (medüller) tiroid kanseri %4-6 İndifferensiye tiroid kanseri %5 Stromal tiroid kanseri (lenfoma, sarkom vb) %1

40. Tiroid Kanserinde Risk Faktörleri Düşük risk Yüksek risk Yaş 45 den küçük 45 den büyük Cinsiyet bayan erkek T evresi 4 cm den küçük 4 cm den büyük Ekstraglanduler yayılım yok var Histoloji papiller foliküler

41. Papiller Karsinom • Tiroid kanserlerinin % 80’i • En sık 30-40 yas arası, K/E: 3 • Beyaz ırk • En iyi seyirli diferansiye tiroid ca • Uzun, sessiz seyir, düsük mortalite • Ailesel geçis (Gardner Send)

42. Papiller Karsinom • Kapsülsüz, tiroid dokusu içine infiltrasyon, kalsifikasyon, nekroz ve kistik degisiklikler gösterir • Stroma içi kalsifikasyonlar >Psammoma cisimcikleri • %10 oranında tiroid kapsül invazyonu, çevre dokulara yayılım

43. Papiller Karsinom • %30-82 oranında kontralateral lobda mikroskopik kanser odakları olabilir • Servikal LAP % 46-90 • Level VI, II-IV, üst mediastinal bölge (VII) • Papiller ve foliküler ca da lenfatik kapsül invazyonu çok düsük> fonksiyonel boyun disseksiyonu yeterli

44. Papiller Karsinom • Uzak metastaz baslangıçta %1, ileri dönemde %10 • En sık 20 yas altı ve 50 yas üstünde ve akc. ile kemik dokusuna • Metastazlar gençlerde stabil kalıyor ancak yaslılarda agresif seyirli • 10 yıllık survi %85-90

45. Foliküler Karsinom • %10-25,kadınlarda 2-5 kat fazla • Ortalama 40 yas • İyot eksikligi,endemik guatr bölgelerinde sık • Ailesel tipler tanımlanmıs • Cowden Sendromunda %10 görülür. • Graves Hastalıgı ile birlikte olabilir

46. Foliküler Karsinom • Genellikle soliter-kapsüllü • Multifokal hastalık nadir • Vasküler ve kapsüler invazyonla benign adenomdan ayrılır • Hematojen yayılım gözlenir • İİAB de yalancı negatiflik %62 dolayındadır

47. Hürthle Hücreli Karsinom • Olguların %3-5 i • En az %75 i hürthle (onkositik) hücreli bir yapı gösteren kapsüllü, foliküler hücre grupları • Daha az diferansiye, daha agresif • Servikal ve uzak metastaza egilimli • TSH reseptörleri içerir ve tiroglobulin üretir

48. Hürthle Hücreli Karsinom • Sıklıkla multifokal ve bilateral yerlesimli • Tüm hürthle hücreli neoplazmların %20 si malign • Foliküler karsinomlu hastalardan 2 kat daha fazla akciger metastazı

49. PROGNOZ • İyi Differansiye Ca’da • Tümörün 4 cm’den büyük olması, pozitif metastaz kötü prognoz faktörleridir. • Düşük risk grubu; papiller Ca, 50 yaş altı kadın, 40 yaş altı erkek • Foliküler Ca, 50 yaş üstü kadın, 40 yaş üstü erkek olarak belirlenmiştir.

50. İyi Diferansiye TiroidKarsinomlarında Tedavi • Total tiroidektomi ve fonksiyonel boyun diseksiyonu (II.-VI. bölge lenf nodu diseksiyonu yapılır) • Radyoaktif iyot tedavisi • RT • Hormonal replasman