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Utilisation de la Vasopressine au cours du choc septique. Myriam Casez-Brasseur DESAR Grenoble 2 ème année DESC réanimation médicale. Utilisation de la Vasopressine au cours du choc septique. Introduction Physiologie Intérêt dans le choc septique En pratique.
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Utilisation de la Vasopressine au cours du choc septique Myriam Casez-Brasseur DESAR Grenoble 2 ème année DESC réanimation médicale
Utilisation de la Vasopressine au cours du choc septique • Introduction • Physiologie • Intérêt dans le choc septique • En pratique
Utilisation de la Vasopressine au cours du choc septique • Introduction • Physiologie • Intérêt dans le choc septique • En pratique
Introduction • Vasopressine ou Arginine Vasopressine (AVP) • Glypressine*=Terlipressine • ADH,Minirin*, desmopressine
Utilisations « habituelles » de la vasopressine • Diabète insipide central (insuffisance de sécrétion D’ADH) • Enurésie de l’enfant • Vasoplégie post CEC (choc distributif) Morales et al Annals of thoracic surgery 2003 • Arrêt cardiaque Wenzel V., Linder KH.,N Engl J Med 2004 ; 350 : 105-13 • Pancréatite • Mort cérébrale • Hémorragie digestive par RVO • Maladie de Willebrand, hémophilie (augmente la sécrétion de F VIII et de VW
Introduction • Le choc septique • Cause majeure de mortalité en réa; • Choc réfractaire dans 20 % des cas conduit inéluctablement au décès • AVP agent vasopresseur alternatif aux agents adrénergiques • Déficient dans le choc septique apport exogène salvateur ?
Utilisation de la Vasopressine au cours du choc septique • Introduction • Physiologie • Structure et synthèse • Régulation de la sécrétion • Récepteurs • Pharmacocinétique • Intérêt dans le choc septique • En pratique
La vasopressine • Hormone • vasoconstrictrice • Action antidiurétique • Nanopeptide • Synthèse par l’hypothalamus (neurones sensibles à l’augmentation P. osmotique) • Libérée par l’hypophyse post
Pharmacocinétique Vasopressine exogène (8 Arginine vasopressine) • Clivée par la trypsine pancréatique voie entérale inefficace • ½ T: 24 minutes • Élimination • Rein (65%) • Peptidases tissulaires(35%)
Pharmacocinétique Terlipressine (triglycyl-lysine vasopressine) • agoniste synthétique de la VAP • effet prolongé (6h)
Régulationde la sécrétion de vasopressine • 1. Osmolarité plasmatique • 2. Hémodynamique • 3. Divers
Régulationde la sécrétion 1.Hyperosmolarité • principal stimulus +++ • au delà de 280 osm/kg toute augmentation de 2% de l’osmolalité sanguine engendre une augmentation de 2 à 3 fois la normale de VAP.
Régulationde la sécrétion 2. Hypovolémie: • Une chute de 5 à 10 % de la PA n’exerce que peu d’influence sur la sécrétion. • Par contre une chute de 20-30% peut augmenter les niveaux de VAP jusqu’à 30 fois la normale
Régulationde la sécrétion 3.Divers: CRH,ACTH,Cortisol, hypoxémie, hypercapnie, histamine, acétylcholine,prosatglandines, NO, angiotensine II, dopamine, noradrénaline, phényléphrine, douleur
Récepteurs • V1a vasculaire :cellules muscle lisseVASOCONSTRICTION • V2 rénal ( CC et TCD )REABSORPTION d’EAU par l’intermédiaire des aquaporines 2 • V3 ou V1 b :présent dans l’hypophyse antérieureACTH, thermorégulation • R. à l’ocytocine , à faibles doses, vasodilatation dans le cerveau et le cœur médié par le NO
Récepteurs • V1a vasculaire :cellules muscle lisseVASOCONSTRICTION • V2 rénal ( CC et TCD )REABSORPTION d’EAU par l’intermédiaire des aquaporines 2 • V3 ou V1 b :présent dans l’hypophyse antérieureACTH, thermorégulation • R. à l’ocytocine , à faibles doses, vasodilatation dans le cerveau et le cœur médié par le NO
Récepteurs • V1a vasculaire :cellules muscle lisseVASOCONSTRICTION • V2 rénal ( CC et TCD )REABSORPTION d’EAU par l’intermédiaire des aquaporines 2 • V3 ou V1 b :présent dans l’hypophyse antérieureACTH, thermorégulation • R. à l’ocytocine , à faibles doses, vasodilatation dans le cerveau et le cœur médié par le NO
Utilisation de la Vasopressine au cours du choc septique • Introduction et historique • Physiologie • Intérêt de la vasopressine dans le choc septique • Effets vasculaires • Effets myocardiques • Effets rénaux • Effets digestifs • En pratique
Le Choc septique • Choc vasoplégique • Les 2 axes thérapeutiques pour maintenir la perfusion d’organe et l’apport en O2 • Remplissage • Vasoconstricteurs
Le Choc septique • La noradrénaline est le plus couramment utilisée mais elle a des inconvénients: • Augmentation de la demande tissulaire en O2 • Diminution du débit sanguin mésentérique • Augmentation des RVPulmonaires
Le Choc septique • De plus au fil du temps il existe une tachyphylaxie des R.adrénergiques avec une moindre réactivité vasculaire Takakura et al Crit care Med 2002 • Le choc réfractaire est associé à un mauvais pronostic
Pourquoi utiliser la vasopressine dans le choc septique? • D’où l’intérêt de trouver d’autres molécules vasopressives non adrénergiques utilisées seules ou en association • Concept d’épargne en catécholamines
Vasopressine et sepsis • Déficit relatif en vasopressine • Taux physiologiques:1-3 pg/mL • Choc: Cinétique biphasique : augmentation très rapide jusqu’à 300 pg/mLpuis épuisement avec des [C] basses à la phase tardive • Choc septique: déficit relatif par rapport au choc cardiogénique à même PAM (22.7 vs 3.1 pg/m) augmentation de 79 % des RVS en élevant la vasopressine plasmatique de 3.1 à100 pg/mLLandry et al Vasopressin deficiency contributes to the vasodilatation of septic shock, circulation 1997 • Concept d’opothérapie substitutive
Etude prospective Dunser 2003 • 48 Patients isovolémiques sepsis ou SRIS ou post CEC • PAM< 70 mm Hg malgré NA à 0.5µ/kg/min • Vasopressine 0.06 U/min/ vs. placebo • Issue primaire: hémodynamique 48h • NA titrée pour PAM >70 • Milrinone titrée pour IC > 2
Résultats • VAP diminue la FC et le VEI • VAP augmente la PAM • VAP diminue les arythmies
Effets vasculaires de la vasopressine dans le choc septique • choc septique réfractaire à la NA :Une faible dose de vasopressine restaure la sensibilité aux catécholamines Obrien et al terlipressin for norepinephrin resistant septic shock, Lancet 2002 • Étude randomisée : supériorité de la vasopressine sur la NA en terme de vasoconstriction Albanese et al Terlipressin or norepiniphrin in hyperdynamic septic shock: a prospective randomized study. Crit Care Med 2005
Effets rénaux de la vasopressine • ADH mais , contrebalancé par l’effet presseur favorisant la perfusion de l’artériole afférente • La vasopressine induit une vasoconstriction sur l’artériole efférente sans action sur l’afférente contrairement à la NA qui entraîne une VC sur les 2 artères • Mais de fortes doses (0.5 U/min) chez le rat diminue la FG Mac Vicar J Physiol 1988
Etude prospective randomisée 24 patients en choc septique NA titrée pour PAM>70 Comparaison VAP 0.08 U/min/ NA 16µg/min pendant 4 h Augmentation de la clairance créat sans modification de la PAM Patel et al Anesthesiology 2002
Effets myocardiques de la vasopressine • terlipressine dans les hémorragies digestives diminution du débit cardiaque • débit cardiaque ↓ de 11 à 14 % FC ↓ 24% • Landry 1997 Circulation, Holmes intensice care Med 2001 • mais non retrouvé dans les études controlees Patel Anesthesiology 2002 Malay 1999 J Trauma • absence d’effets inotropes positifs évaluer le débit cardiaque • association vasopressine + dobutamine
Effets pulmonaires de la vasopressine • En situation normale ou en hypoxie la VAP diminue PAP Eichinger et el Am J Physiology 1999 • A fortes doses elle aurait un effet contraire • Moins d’HTAP que les agents adrénergiques, épargne de perméabilité pulmonaire induite par le sepsis • Pas de modification de la PAPO • Etude rétrospective Hall Critical Care Med 2002 • 600 patients en choc septique • SDRA: NA 34% VAP: 18% • Pas d’explication physiologique claire
Effets de la vasopressine sur la circulation digestive • Puissant vasoconstricteur de l’artère mésentérique terlipressine à hautes doses (0.4-0.8U/min) RVO • Risque de translocation bactérienne • Gradient P(g-a)CO2 = différence entre la tension en CO2 dans la muqueuse iléale et la PaCO2. en cas d’hypoperfusion du TD
Etude prospective 13 patients en choc septique sous NA et hydrocortisone Tonométrie gastrique et GDS Avant et pdt VAP 0.04U/min La VAP a augmenté la PAM de 61 à 68 mm Hg et le gradient P(g-a)CO2 de 5 à 19 mm Hg en 4 h Effets de la vasopressine sur la circulation digestive
Effets de la vasopressine sur la circulation digestive • Résultats contradictoires • Modèles animaux: faible dose peu d’effet sur la circulation digestive ; les fortes doses responsables d’hypoperfusion splanchnique • Clinique:la survenue d’ischémie digestive reflète plus la gravité que l’utilisation d’un vasopresseur particulier • Les fortes doses de vasopressine doivent être évitées
Effets indésirables de la vasopressine • Thrombopénie, agrégation plaquettaire • Légère élévation des enzymes hépatiques • Spasme coronarien • Altération de la microcirculation
Effets indésirables de la vasopressine • Nécrose cutanée:21/63 patients en choc vasoplégique , fdr: AOMI, choc septiqueDunser et al,ischemic skin lesions as a complication of continuous vasopresssin infusionin catecholamine dependant patients in septic shock, Chest 2003 • Administration sur VVC
Effets de la vasopressine dans le sepsis 1. Hémodynamique • Vasoconstriction , augmentation de la PAM • accélèrent le sevrage catécholamine,permet l’épargne de catécholamine et SYNERGIE • efficace en acidose/hypoxie • diminue légèrement le débit cardiaque • évite la tachycardie et réduit les arythmies 2 .A PAM égale améliore la diurèse et la fonction rénale 3. Moins d’HTAP à faibles doses 4.Sécrétion cortisol • méfiance sur la perfusion hépatosplanchnique, coronarienne, plaquettes
Utilisation de la Vasopressine au cours du choc septique • Introduction • Physiologie • Intérêt dans le choc septique • En pratique
En pratique • Les données de la littérature excluent l’utilisation de la vasopressine seule ou à forte dose dans le choc septique • Faibles doses 0.01-0.04 U/min • Après dose test, monitorage du débit cardiaque, SvO2 et éventuellement de la tonométrie • CI: ischémie distale, insuffisance coronarienne • Attention perfusion mésentérique, plaquettes,fonction hépatique et débit cardiaque
En pratique • PAM > 65 mm Hg pour ne pas démasquer des effets néfastes • Chute du débit cardiaque • Hypoperfusion digestive • Surveillance du débit cardiaque • Encore des questions:Moment optimal d’introduction, vasopressine/terlipressine,bénéfice sur la survie, vasopressine et dobu? • Etude randomisée avec une puissance suffisante serait nécessaire
Références générales • Srlf • Lavigne • Dellinger, JM Carlet, H Masur et coll : Surviving Sepsis Campaign : guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Intensive Care Medicine, 2004, 30, 536-555.