Albumine dans le choc septique…

1. Albumine dans le choc septique… F. XERIDAT DES Réanimation Médicale Clermont Ferrand Juin 2008 CONTRE

2. Albumine • Colloïde naturel • PM 69 kD • Synthèse hépatique exclusive • Demi vies : - plasmatique (6-12 heures) - élimination (18 jours) 80% Pression Oncotique Plasmatique

3. États septiques graves et albumine • Hypovolémie - absolue : hyperperméabilité vasculaire - relative : vasoplégie • « Orage inflammatoire »  En 1° ligne : Remplissage Vasculaire

4. États septiques graves et albumine Remplissage vasculaire • Bénéfices attendus • Risques et coût

5. Physiologie VINCENT Réanimation 2007

6. Physiopathologie • Flux liquidiens et intégrité membrane capillaire - intacte : P° oncotique +++ - altérée : P° hydrostatique +++  Place de l’albumine ? GUYTON 1959 PREWITT J Clin Invest 1981

7. Physiopathologie • Qf = Kf [Pmv – Ppmv) – σ (πmv–πpmv)] • État septique : syndrome de fuite capillaire VINCENT Réanimation 2007

8. Utilisation des solutions d'albumine humaine en anesthésie-réanimation chirurgicale de l'adulte « Dans le cadre du remplissage vasculaire, il n'y a pas d'arguments privilégiant l'albumine par rapport aux autres solutés, …, sauf lorsqu’il y a une contre indication aux autres solutés » « Les seules indications de l'albumine sont les pertes protidiques massives et prolongées associées à un défaut de synthèse » Consensus SFAR 1995

9. Utilisation des solutions d'albumine humaine en anesthésie-réanimation chirurgicale de l'adulte « En cas de sepsis grave, …, il n'y a pas d'indication à l'utilisation d'albumine, sauf en situation de déséquilibre persistant entre les pertes et la synthèse d'albumine » Consensus SFAR 1995

10. Coup de tonnerre • BMJ 1998 Cochrane Injuries Group albumin reviewers 30 études – 1419 patients Surmortalité de 6 %

11. Méta analyses… • WILKES Ann Int Med 2001 55 études, 3504 patients Pas de différence de mortalité RR 1,11 (IC 95%, 0,95-1,28) • VINCENT CCM 2004 71 études, 3782 patients

12. VINCENT Crit Care Med 2004

13. VINCENT CCM 2004 • Intéressant mais… • Hétérogénéité des études - 3 protocoles différents - déséquilibre évident . 40 « chirurgicaux » . 1 choc septique

14. VINCENT Crit Care Med 2004

15. « SAFE » the albumine • Ou comment faire renaître l’espoir… 16 centres, Australie/NZ 6997 patients Non inclus si brûlés, transplanté hépatique Randomisation : Albumine 4% Vs SSalé  J28 • Impact sur la mortalité à J28 FINFER et al NEJM 2004

16. « SAFE » the albumine • Pas de différence significative de mortalité J28 • Pas de différence pour : • - SOFA • - durée de séjour ICU/hôp • - durée de ventilation • - recours EER • Amélioration de la survie dans le choc septique ? FINFER et al NEJM 2004

18. « SAFE » the albumine • Équivalence albumine / cristalloïde • Ce n’est qu’une « tendance statistique » dans un sous groupe Pourquoi faire simple quand on peut faire compliqué ? FINFER et al NEJM 2004

19. YES VINCENT SOAP Study, Crit Care 2005 • Observationnelle, multi centrique • 3147 patients « Is albumin administration in the acutely ill associated with increased mortality? »

20. VINCENT SOAP Study, Crit Care 2005 « Is albumin administration in the acutely ill associated withincreased mortality? » • Conclusion : « Albumin administration was associated with decreased survival in this population of acutely ill patients »

21. DUBOIS et al CCM 2006 « Albumin administration improves organ function in critically ill hypoalbuminemic patients » • Prospective, monocentrique 100 patients randomisé : Albumine Vs Ringer Lactate • Albuminémie > 31 g/L • Objectif : amélioration du SOFA à J7 (delta J1-J7)

22. DUBOIS et al CCM 2006

23. DUBOIS et al CCM 2006 • Résultat intéressant mais… • Amélioration du SOFA discutable Oxygénation Hémodynamique • Et la survie ?

24. Les effets indésirables • Non spécifiques : tolérance du RV • Plus spécifiques

25. Tolérance du remplissage vasculaire • Risque d’œdème pulmonaire . FeVG initiale altérée : Dysfonction cardiaque du choc septique . Altération de la barrière alvéolo-capillaire importante Dépression myocardique expérimentale (myocyte de lapin, LEE Anesthesiology 1994) • Risque de syndrome oedémateux interstitiel diffus . altération de l’ oxygénation cellulaire (diffusion) • Risque d’ oedème cérébral • Risque hémorragique

26. Risques plus spécifiques de l’albumine • Troubles hydro-électrolytiques (Na+) • Risques allergiques • Risques infectieux (ATNC) • Surcharge en métaux (Aluminium) • Coût

27. 80 L Quel coût ? Albumine 4% 3,5 €/g 5 L 0,5 L HEA Sérum salé

28. Le coût de l’albumine • Principal facteur limitant • COASST study; GUIDET Journal of Crit Care 2007 35 ICU, 11137 patients en sepsis sévère/choc « L’albumine est rentable » (cost effective) MAIS : basée sur l’étude SAFE

29. Recommandations actuelles • Consensus sur le sepsis sévère 2005 • Sepsis surviving campaign 2008

30. Consensus commun 2005 « Les cristalloïdes et les autres colloïdes quand ils sont titrés pour un même objectif hémodynamique ont une efficacité équivalente (Grade C)  » • Pas de différence en termes de - durée de ventilation - durée de séjour - mortalité « Compte tenu du coût bien moindre et de l’innocuité on peut recommander l’utilisation de cristalloïdes isotoniques surtout à la phase initiale du choc et en particulier s’il existe une déshydratation. » (Grade B)

31. Surviving Sepsis Campaign 2008 “With venodilatation and ongoing capillary leak, most patients require continuing aggressive fluid resuscitation during the first 24 hrs of management » “There is no evidence based support for one type of fluid over another (grade 1B)”

32. Conclusions sur albumine et sepsis (1) • Pas de supériorité démontrée clairement • Faut-il un remplissage mixte ? • Albumine en tant que véritable médicament • Étude EARDSS

33. Prochainement sur vos écrans • Early Albumin Resuscitation During Septic Shock Pr JP MIRA, COCHIN Prospective, multicentrique, 800 patients Randomisation : Albumine Vs SSalé 100 ml / 8h pendant 72 H • Mortalité J28 Inclusions en cours… Clinical Trials

34. Conclusions sur albumine et sepsis (2) • Réactions anaphylactoïdes • Risque infectieux théorique (ATNC) • Budget hospitalier et pouvoir d’achat du réanimateur