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Corticothérapie et choc septique

Corticothérapie et choc septique. DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009. F. XERIDAT. Introduction. Utilisation historique des corticoïdes dans les pathologies inflammatoires (années 1930) Corticothérapie et infections : années 1950

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Corticothérapie et choc septique

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Presentation Transcript

  1. Corticothérapie et choc septique • DESC Réanimation médicale • Saint Etienne • Juin 2009 F. XERIDAT

  2. Introduction • Utilisation historique des corticoïdes dans les pathologies inflammatoires (années 1930) • Corticothérapie et infections : années 1950 - Hahn et al: Effect of cortisone on acute streptococcal infections and post-streptococcal complications. J Clin Invest 1951 - Bennett et al: The effectiveness of hydrocortisone in the management of severe infections. JAMA 1963 • Utilisation rationnelle dans certains états infectieux :méningites bactériennes, tuberculose systémique, fièvre typhoïde sévère, pneumocystose grave, tétanos,... Usage très controversé dans les états septiques graves

  3. Physiopathologie

  4. Mobilisation des réserves Homéostasie cardio vasculaire Compartimentation de l’inflammation Axe corticotrope Synthèse pulsatile 2 formes : Active libre 10% Fixation protéique Turk Rhen et al NEJM 2005

  5. Mécanisme d’action moléculaire Turk Rhen et al NEJM 2005

  6. Notion d’insuffisance surrénalienne relative

  7. Insuffisance surrénalienne relative Toute situation de stress • Augmentation de la cortisolémie basale • Modulation périphérique • Perte de la pulsatilité

  8. Cortisolémie et situations de stress Vermes et al. J Clin Endocrinol Metab 1995

  9. Insuffisance surrénale : diminution de la synthèse du cortisol Résistance périphérique au cortisol Insuffisance corticostéroïde relative du sepsisd’après Annane Réanimation 2009  nombre/affinité Récepteurs au GC Secondaire Cellule CRH mécanisme d’efflux Hypophyse cortisol ➟ cortisone ACTH Vaisseau  CBG  Albumine Clivage CBG-cortisol Primaire Cortisol Lésions vasculaires, iatrogènes, tumorales, infectieuses, congénitales Altération du transport

  10. Fonction cortico stéroïde • Dysfonction dans les états septiques graves • Prévalence difficile à estimer : jusqu’à 75% • Pronostic péjoratif

  11. Méta analyses • Cronin CCM 1995 • Annane BMJ 2004

  12. CRONIN et al CCM 1995 • Pas de bénéfice démontré • Complications • infectieuses • hémorragiques • Mais : • fortes posologies • courte durée

  13. CRONIN et al CCM 1995 • «Current evidence provides no support for the use of corticosteroids in patients with sepsis or septic shock, and suggests that their use may be harmful. • These trials underscore the need for future methodologically rigorous trials evaluating new immune-modulating therapies in well-defined critically ill patients with overwhelming infection.»

  14. ANNANE et alJAMA 2002 • Etude multicentrique randomisée en double aveugle contre placebo • Etats septiques graves < 8h • Groupe corticoïde : HSHC 50 mg/6h et Fludrocortisone pendant 7j • Test au synACTHène

  15. ANNANE et al JAMA 2002 299 patients Placebo n=149 Corticoïdes n=150 Non Répondeurs n=115 Non Répondeurs n=114

  16. ANNANE et al JAMA 2002 Objectif principal Mortalité

  17. ANNANE et al JAMA 2002 Mortalité J28 63% Vs 53%

  18. ANNANE et al JAMA 2002 Mortalité J28 Pas de différence de mortalité

  19. ANNANE et al JAMA 2002 Réversibilité du choc J7 J9

  20. ANNANE et alJAMA 2002 • Résultat majeur chez les non répondeurs • Amélioration de la survie J28 et hospitalière • Sevrage plus rapide des catécholamines • Pas d’effets indésirables graves • Modification des pratiques

  21. Méta analyse 2004 • 16 études «randomisées» • Publiée dans le but de réhabiliter définitivement les corticoïdes

  22. ANNANE et al BMJ 2004

  23. ANNANE et al BMJ 2004 Amélioration survie J28

  24. ANNANE et al BMJ 2004

  25. ANNANE et al BMJ 2004

  26. ANNANE et al BMJ 2004 Djillali adds

  27. Méta analyse 2004

  28. Méta analyse 2004

  29. CORTICUS • Multicentrique • Motivée par les résultats de 2002 et 2004 • Etats septiques graves < 72 h

  30. 500 patients CORTICUS Placebo n=248 HSHC n=251 Non répondeurs n=108 Non répondeurs n=125

  31. Etude CORTICUSSprung et al NEJM 2008 • HSHC 50 mg/6h puis décroissance sur 6j pendant 5 jours • Sous groupes : Répondeurs/Non répondeurs (test synACTHène) • Objectif principal : mortalité à J 28

  32. Etude CORTICUS Sprung et al NEJM 2008 • Des résultats inattendus... • PAS de différence de mortalité J 28 : • entre les groupes placebo/HSHC • statut répondeurs/non répondeurs

  33. Mortalité J28 Etude CORTICUSSprung et al NEJM 2008

  34. Etude CORTICUS Sprung et al NEJM 2008 Réversibilité du choc p=0,06 3,9j Vs 6j p<0,001 2,8j Vs 5,8j

  35. Etude CORTICUS Sprung et al NEJM 2008 Effets adverses

  36. Etude CORTICUS Sprung et al NEJM 2008

  37. Risque de myopathie • Peu connue • De Jonghe et al. JAMA 2002

  38. Lien de causalité remis en cause

  39. La réponse hémodynamique ne semble pas être liée la dysfonction surrénalienne définit par le Test au synACTHène • Rétrospectif multicentrique 52 patients • 2 groupes selon la réponse hémodynamique • Test au synACTHtène • HSHC 300 mg/j pendant 7j

  40. Réponse hémodynamique indépendante du statut surrénalien

  41. Etomidate, azolés L’étomidate : un cas particulier • Inhibition de la synthèse de stéroïdes • Cible enzymatique mitochondriale (11βHydroxylase) Déoxycorticostérone Corticostérone

  42. Etomidate • Dépression surrénalienne • Une seule injection suffit • Durée • 24h enfants septiques • 48h adulte non septiques • CORTICUS • «Non répondeurs» 47% Vs 60% (étomidate) Den Brinker et al. One single dose of etomidate negatively influences adrenocortical performance for at least 24 h in children with meningococcal sepsis. Intensive Care Med 2008 Vinclair et al. Duration of adrenal inhibition following a single dose of etomidate in critically ill patients. Intensive Care Med 2008

  43. Attitude actuelle et recommandations • Surviving sepsis campaign 2008

  44. En conclusion • Insuffisance corticostéroïde sous estimée • Bénéfices réels chez les patients septiques à risques • Difficulté diagnostique • Ouvertures futures

  45. Combination of Corticotherapy and Intensive Insulin Therapy for Septic Shock : COIITSS (Annane) fin des inclusions • Corticotherapy (Hydrocortisone Alone Versus Hydrocortisone Plus Fludrocortisone) VersusCorticotherapy Plus Intensive Insulin Therapy for Septic Shock • Primary outcome : in hospital mortality • Secondary outcome : ...hypoglycaemic events, muscle weakness... • Activated Protein C and Corticosteroids for Human Septic Shock APROCCHS (Annane) fin inclusion2012

  46. «En conclusion, la corticothérapie par de faibles doses de corticoïdes administrées par voie intraveineuse pour une durée d’au moins cinq jours (et au mieux 7 jours) à pleines doses améliore la mortalité à j28 et à l’hôpital, réduit la durée du choc et la durée de séjour en réanimation. Ce traitement n’augmente pas le risque de saignement digestif ou de surinfection, à condition que des mesures préventives appropriées soient entreprises. Ce traitement induit des complications métaboliques devant être systématiquement contrôlées. Enfin, le risque réel d’acquisition de séquelles neurologiques restent à évaluer de façon prospective.» What else ?... Réanimation 2009 in press

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