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VNI au cours du sevrage de la ventilation mécanique

VNI au cours du sevrage de la ventilation mécanique. DESC de Réanimation Médicale Asrar Moattar 27/01/2010. sevrage de la ventilation mécanique. 1/3 du temps de ventilation = sevrage Sevrage difficile 5%-30% PAVM = complication la plus importante

gregory
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VNI au cours du sevrage de la ventilation mécanique

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Presentation Transcript

  1. VNI au cours du sevrage de la ventilation mécanique DESC de Réanimation Médicale Asrar Moattar 27/01/2010

  2. sevrage de la ventilation mécanique • 1/3 du temps de ventilation = sevrage • Sevrage difficile 5%-30% • PAVM = complication la plus importante • L’augmentation de la durée de VM; source de surmobidité surmortalité non négligable

  3. VNI Vitacca AJRCCM 2001 • Réduction du travail respiratoire : VNI en AI est mieux toléré et aussi efficace que l’AI invasive

  4. VNI • Efficace dans la PEC de d’IRA • Peut eviter l’IOT • Surtout chez les BPCO

  5. Réintubation • 13-19% IRA post extubation • Croit le taux des copmlications en Réanimation • Facteur de risque indépendant de mortalité

  6. STRATEGIES • Raccourcir la durée du sevrage de la VM • Prévenir l’IRA post-extubation • Traiter l’IRA post-extubation

  7. Raccourcir la durée du sevrage de la VM 4 études ;prospective, randomisée, contrôlée : Nava 1998 Girault 1999 Ferrer 2003 Trevisan 2008

  8. Nava Ann Intern Med 1998 • 3 centres • n=50, (BPCO=100%) • 48h de VEDT puis inclusion après échec d’épreuve de tube en T • Extubation +VNI (continue 48h en ) vs Sevrage conventionnel

  9. Groupe VNI : Nava Ann Intern Med 1998 ↓de la durée de VM (16.6 vs 10.2 jours p=0.021) ↓ durée de séjour en réa (24 vs 15.1 jours p=0.005) ↑ survie à 60 jours (mortalité 28 % vs 8 % p=0.009) ↓ PNP nosocomiales (28 % vs 0) J21 : seuil définissant patients sevrables et non sevrables IOT VNI P <0.01

  10. Girault Am J Respir Crit Care Med 1999 • un centre • n= 33, (IRC = 100% ; BPCO = 51%) • Critères de sevrabilité, échec de pièce en T après 48 h d’IOT • Extubation +VNI séquentielle (discontinue séances de 2 à 4h) vs Sevrage conventionnel

  11. Girault Am J Respir Crit Care Med 1999

  12. Réduction de la durée du support ventilatoire quotidien pendant les 5 premiers jours Girault Am J Respir Crit Care Med 1999

  13. Augmentation de la durée totale de ventilation jusqu’au sevrage Girault Am J Respir Crit Care Med 1999

  14. FerrerAm J RespirCrit Care Med. 2003 • 3 centres • n=43, (IRC =77%, BPCO 44%) • Echec d’épreuve de sevrage sur pièce en T , trois jours consécutifs • Extubation +VNI (continue 24h ) vs sevrage conventionnel

  15. Ferrer Am J Respir Crit Care Med. 2003

  16. VNI VNI Ferrer Am J Respir Crit Care Med. 2003

  17. TrevisanCritical Care 2008 • un centre • n=65, (BPCO =35%) • >48h de VEDT puis inclusion après échec d’épreuve de tube en T • Extubation +VNI VS Sevrage conventionnel

  18. Trevisan Critical Care 2008

  19. Burns BMJ 2009

  20. Burns BMJ 2009

  21. Prévenir l’IRA post-extubation 3 études ;prospective, randomisée, contrôlée Nava 2005 Frerrer 2006 Frerrer 2009

  22. Pour quels patients ?Agrawal Respir Care 2007

  23. Nava Crit Care Med 2005 • 3 centres, n=97; 32 BPCO • Au moins un des FDR d’échec d’extubation, IOT >48h • VNI (discontinue 48h) vs Traitement standard • Critère principal: taux de réintubation • Critères secondaires : durée de séjour, taux de mortalité (hôpital+ réa)

  24. Nava Crit Care Med 2005

  25. Ferrer J RespirCrit Care Med 2006 • 2 centres, n=162 , 82 BPCO • Au moins un des FDR d’échec d’extubation, IOT>48 h • VNI (continue 24h) vs traitement standard • Critère principal : diminution du taux d’IRA survenant dans les 72H post-extubation • Critères secondaires : réintubation, durée d’hospitalisation, taux de complications, taux de mortalité

  26. FerrerAm J RespirCrit Care Med 2006

  27. Mortalité à J90 FerrerAm J RespirCrit Care Med 2006

  28. Agrawal Respir Care 2007

  29. Frerrer Lancet 2009 • 3 centres, n=106 100% BPCO • IOT>48h • VNI (continue 24h) vs traitement standard • Critère principal : diminution du taux d’IRA survenant dans les 72H post-extubation

  30. Frerrer Lancet 2009

  31. Frerrer Lancet 2009

  32. Traiter l’IRA post-extubation 2 études ;prospective, randomisée, contrôlée Keenan 2002, JAMA Esteban 2004, NEJM

  33. Keenan JAMA 2002 • Monocentrique,n=81,BPCO 10% • IRA dans les 48h post extubation • VNI vs traitement standard • Critère principal :Taux de réintubation • Critères secondaires : durée de VM, durée de séjour en réanimation + hopital, taux de mortalité

  34. Keenan JAMA 2002 • Pas de bénéfice de la VNI sur taux de réintubation et sur les critères secondaires • Pas d’effetdélétère

  35. Esteban NEJM 2004 • 37 centres, 8 pays, 221 patients,27 BPCO • IRA dans les 48h post extubation • VNI vs traitement standard • Critère principal : diminution taux mortalité • Critères secondaires : taux de réintubation,causes de réintubation, délai DRA-réintubation, • Analyse en sous-groupe chez BPCO.

  36. Noninvasive Positive-Pressure Ventilationfor Respiratory Failure after ExtubationEsteban NEJM 2004 Analyse intermédiaire : • Mortalité plus importante dans le groupe VNI (28 vs14%, p=0,048) • Intervalle avant réintubation plus long dans groupe VNI (médiane : 12h vs 2h30, p = 0,02) • Pas de différence sur taux de réintubations, indications réintubations • Surmortalité dans le groupe VNI si réintubation (38% vs 22%, p = 0,06) • Taux de réintubation moins important chez BPCO + VNI vs BPCO + traitement standard

  37. Agrawal Respir Care 2007

  38. Conclusion • VNI; une technique de sevrage fiable, sécuritaire et bénéfique chez les IRC difficile à sevrer • Améliorer la morbi-mortalité • Une population sélectionnée : BPCO+++ • VNI+ IRA postextubation délétère chez les patients non sélectionnés ,car susceptible de retarder l’IOT • VNI préventive ,appliquée précocement au décours de l’extubation , chez les patients à risque, permet de prévenir l’IRA post extubation, ↓ la réintubation et améliorer le pronostic des patients • Une équipe bien formée à la VNI+++

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