Evénements Indésirables Graves associés aux soins (EIG) Expérimentation d’un dispositif de déclaration à l’InVS Point d’

1. Evénements Indésirables Gravesassociés aux soins (EIG)Expérimentation d’un dispositif de déclaration à l’InVSPoint d’avancement Dr Isabelle ROGER Cellule Régionale d’Appui à la gestion des risques cliniques Comité de Coordination de l’Evaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine • Table Ronde 4 • Nouveaux leviers pour agir • sur la sécurité

2. Contexte réglementaire Objectifs nationaux • Définir un dispositif de déclaration (alerte et réduction des risques) • Tester la faisabilité, la pertinence et l’efficacité • Identifier les conditions et les modalités de sa généralisation Améliorer la qualité et la sécurité des soins • Loi du 4 mars 2002 : principe de la déclaration des EI • Art 117 loi du 9 août 2004 relative à la politique de santé publique : déclaration des EIG soumise à une expérimentation préalable coordonnée par l’InVS • Arrêté du 25 avril 2006 : modalités de l’expérimentation Colloque Dhos, 18 septembre 2009 1

3. Ile de France Franche-Conté Aquitaine Rhône-Alpes Champ de l’expérimentation Evènements Indésirables Graves associés aux soins Copil (DGS, DHOS), Comité Technique (InVS) Drass / ARH Structures supports et Cellule Régionale d’Appui (CRA) 82 établissements de santé et médico-sociaux volontaires Professionnels de santé, gestionnaires de risques, directions Démarche pédagogique pour les établissements Colloque Dhos, 18 septembre 2009 2

4. En pratique : dans l’établissement Structure de Gestion Des Risques Plan d’action Aide méthodologique • Formation à la conduite d’analyse • Aide à l’analyse • Retour d’Expérience (service, établissement) • Réunions de partage d’expérience inter-établissements Aide à l’inclusion • Communication • Accompagnement personnalisé • Sensibilisation à la détection des EIG CRA : un appui méthodologique à chaque étape du projet ! Colloque Dhos, 18 septembre 2009 3

5. 39 EIG déclarés (fiches complètes) au7 septembre2009 • Déclarations émanant de CH dans plus de 50 % des cas • Patients • femmes : 60 % , hommes : 40 % • âge : 14 à 89 ans • 75% d’EIG survenus dans le cadre d’une hospitalisation/hébergement Spécialités concernées • 25 % en gynécologie-obstétrique • 18 % enchirurgie orthopédique/orthopédie • 55 % sont des EIG de type général (50% de réintervention non programmée ou d’hospitalisation en réanimation) • Tous ont donné lieu à une démarche d’analyse • Défaillances immédiates et/ou profondes identifiées dans près de 70 % des cas • 75 % ont donné lieu à des mesures d’amélioration en termes d’organisation et de communication • 70 % considérés comme évitables ou probablement évitables

6. Peu d’EIG enregistrés (39) sur la plateforme informatique de l’InVS MAIS 31 autres EIG sont en cours d’analyse Suivi des EIG : mise en place d’actions correctives et/ou préventives (modifications de procédures, changement des organisations…) Constat : 2 à 8 mois après la mise en œuvre du dispositif Quels sont les freins à la déclaration ? Colloque Dhos, 18 septembre 2009 4

7. Les freins à la déclaration Des manques … Professionnels de santé Des difficultés et des craintes … Structure GDR établissements Colloque Dhos, 18 septembre 2009 5

8. Les leviers • Charte d’encouragement • Création de compétences • professionnelles soignantes • (référents/pôle, cellule d’analyse • au sein de la CME….) • Détection active des EIG • Sensibilisation • et formation in situ • Diffusion d’outils et • de recommandations Colloque Dhos, 18 septembre 2009 6

9. Opportunité pour les établissements …. De renforcer l’organisation de la GDR liés aux soins, De développer une analyse collective des causes racines des EIG, De mettre en place des actions correctives significatives, De partager avec les autres ES de la région sur la prévention des risques liés aux soins (réseau) La dynamique positive de l’expérimentation Tirer des enseignements de l’analyse des EIG dans le but d’améliorer la sécurité des soins ! Colloque Dhos, 18 septembre 2009 7

10. Véritable changement culturel ….qui nécessite du temps Durée de l’expérimentation : 18 mois (démarrage de décembre 2008 à juin 2009) Valeur ajoutée des Cellules Régionales d’Appui en gestion des risques cliniques : proximité, disponibilité, neutralité et confiance Retombées positives : actuelle montée en puissance du dispositif mais après …. Conclusions Promouvoir une gestion des risques intégrée au processus de soins ! Colloque Dhos, 18 septembre 2009 8

11. DGS, Sophie Fegueux, Chantal Dumont DHOS, Valérie Salomon, Michèle Perrin, InVS, Françoise Weber, Corinne Le Goaster Aquitaine Drass : Suzanne Manetti, CCECQA : Philippe Michel, Jean-Luc Quenon CRA : Marie-Pierre Herrera, Isabelle Roger Ile de France ARH : Marie-Françoise Dumay DRASS : Anne Desouches CH de Gonesse : Jean-Pierre Burnier CRA : Samia Levy, Laurent Kossorotoff Rhône-Alpes Drass : Marie-Christine Annino , Clinique du Parc/CRA : Jean-Jacques Lalain, Philippe Kirstetter, André Van Cuyck, Marie-Pierre Dupont, Audrey Baumann, Nathalie Silvent, Bérangère Olivier CEPPRAL / CRA : Cyrille Colin, Claire Chabloz Bénédicte Toulouze Franche-Conté ARH : Claire Genety DRASS : Anouk Haeringer-Cholet RéQua : Patrick Nachin, CRA : Anne-Monique Cuny, Valentin Daucourt, Juliette Duchene, Murielle Mathez, Hélène Thomet Merci à tous les établissements expérimentateurs ! Colloque Dhos, 18 septembre 2009 9