Nutrición enteral

1. Nutrición enteral L.N Angela Dahiana Vargas Valadez

3. Nutrición Enteral • Definición • Indicaciones • Contraindicaciones • Vías • Complicaciones

4. Historia de la Nutrición Enteral Nutrición mediante enemas Acceso nasointestinal Dietas para pacientes pediátricos con malabsorción. Estudios de formulas de nutrición enteral (Programa espacial NASA) Investigación y desarrollo de nutrición parenteral Realización de estudios comparativos entre soportes enteral y parenteral Procedimientos especializados de soporte enteral: inmunonutrición, evaluaciones coste-efectividad de la nutrición enteral. Antiguo Egipto 1900 1940 1960 1970 1980 1990

5. Definición

6. Técnica de soporte nutricional por la cual se aportan sustancias nutritivas directamente al aparato digestivo, generalmente mediante una sonda específica implantada por vía nasal o percutánea. También se puede considerar como nutrición enteral la administración vía oral de fórmulas líquidas de composición químicamente definida

7. Beneficios • Disminuye la respuesta hipermetabólica al estrés. • Ayuda a prevenir las úlceras por estrés. • Reduce la pérdida de nitrógeno y de proteinas asociada con atrofia por desuso. • Estimula la síntesis de las enzimas digestivas. • Mantiene las funciones de absorción, de barrera, inmune y endocrina del tracto gastrointestinal.

8. Beneficio • Una ventaja mas de la NET es que los nutrimentos absorbidos en el TGI pasan primero por la circulación portal donde el hígado capta el 75% de ellos, y a su vez se encarga de la detoxificación hepática, modificación química y/o almacenamiento antes de ser liberados en la circulación general. Por ejemplo, la alimentación parenteral anula los beneficios de la regulación hepática de los nutrimentos.

9. Indicaciones

10. Necesidad de soporte nutricional artificial Posibilidad de vía de acceso al tracto digestivo Ausencia de contraindicaciones para establecer una NE

11. Situaciones clínicas de utilización rutinaria • Pacientes quirúrgicos:neoplasias (orofaríngea, pulmonar, esofágica o gastrointestinal), cirugía de cadera … • Pacientes no quirúrgicoscon anorexia grave: Faringitis, esofagitis, caquexia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y anorexia nerviosa Malnutrición calórico-protéica, con ingesta oral de nutrientes inadecuada durante tres a cinco días previos a la indicación

12. Situaciones clínicas de utilización rutinaria Estado nutricional normal, con ingesta inferior al 50% de los requerimientos durante los 7-10 días previos a la indicación • Disfagia grave consecutiva a procesos neurológicos o cirugía maxilofacial • Quemaduras de tercer grado • Resección de intestino delgado (<70%) • Fístulas enterocutáneas de bajo débito

13. Situaciones clínicas de utilización limitada • Quimioterapia intensiva • Postoperatorio inmediato o periodo post-estrés • Enteritis aguda • Intestino corto (resección superior al 90%)

14. Eficacia de la NET • Sin tener en cuenta la vía de acceso y la técnica de colocación de la sonda para alimentación enteral, ésta se debe iniciar tan pronto el paciente se encuentre hemodinámicamente estable, con el fin de obtener un resultado positivo en caso de enfermedad crítica. La utilización de nutrición enteral en las primeras 24-36 horas posteriores al trauma es ventajosa porque suministra nutrientes esenciales, apoya las funciones metabólicas del tracto gastrointestinal y disminuye la elevación de los niveles hormonales por estrés catabólico.

15. Contraindicaciones

16. Obstrucción intestinal distal • Sangrado gastrointestinal agudo • Dolor y distensión abdominal • Fístula intestinal de alto débito (> 500 ml/d) • Diarrea intratable grave (> 1500 ml/d) • Pancreatitis aguda grave (?) • Fase inicial del Síndrome de Intestino Corto • Inestabilidad hemodinámica grave • TCE - Fase precoz

17. Vías de acceso

19. No invasivas: • Oral • SNG • SNY • SND Invasivas: • Faringostomía • Esofagostomía • Gastrostomía • Yeyunostomía

22. Naso -Yeyunal

23. Ventajas del aporte por vía endogástrica vs. yeyunal • Posibilidad de la administración en bolos (incluso dietas hipertónicas) • Acción más fisiológica de las enzimas digestivas sobre los nutrientes administrados • Administración más segura de fármacos

24. Pacientes candidatos a recibir alimentación por vía yeyunal • Riesgo de broncoaspiración • Íleo gástrico • Fístulas broncoesofágicas • Pancreatitis agudas • Náuseas y vómitos repetidos, secundarios a fármacos (citostáticos)

25. Indicaciones de la Gastrostomía • Estómago no afectado por la patología primaria • Vaciamiento gastroduodenal normal • Reflujo gastroesofágico inexistente o mínimo • Reflejo nauseoso intacto

30. Botón de gastrostomía

31. Yeyunostomía quirúrgica

32. Material • Botella o bolsa • Sistema • Sonda • Bomba

34. Tubos nasoentericos

35. Material rígido de goma de polietileno o cloruro de polivinilo (PVC). Desventaja: estos materiales al contacto con los jugos digestivos alteran sus propiedades físicas (endurecimiento) provocando erosiones Diámetro Aprox. 6 mm mismo que se usaban para drenaje de estómago o intestino. Desventaja: produce alteraciones de los esfínteres esofágicos, favoreciendo la broncoaspiración. Tubos nasoentericos Tubos anteriores: características

36. Material blando Baja reacción tisular. De poliuretano o silicón. Este material evita escoriaciones y ulceraciones. Buena tolerancia. Desventaja: la colocación de estos tubos necesita de mandriles o estiletes que dan rigidez y guía que requiere lubricación. Con el tiempo se endurecen y la silicona se degrada por colonización de hongos o bacterias. Diámetros delgados Van desde 8 a 12 French*. Desventaja: Estos diámetros requieren que las fórmulas no sean viscosas ni con grandes partículas. Puede tener oclusiones. Peso en el extremo De tungsteno o mercurio para facilitar su posicionamiento Marcas radiopacas Para control radiológico Conectores Para irrigar y empatar las líneas de infusión de características diferentes de los conectores venosos. Tubos actuales: características *diámetro externo equivalente 1F=0,33 mm (Mora, 2002. Celaya, 1998)

37. Cloruro de polivinil Silicona Uretano Facilidad de inserción Demasiado rígido para ser cómodo Demasiado suave Adecuado Capacidad para aspirar contenido gástrico Excelente Malo o regular Bueno Comodidad del enfermo Muy mala Excelente Bueno Duración/resistencia Fuerte pero quebradizo Se rompe fácilmente Excelente/fuerte Comparacion de algunos tipos de sondas (Rombeau, 1998)

38. Comparación de los tubos nasoenterales

39. La mayoría de los adultos tolera los tubos nasoentéricos de 8 a 12 Fr • Casi siempre los tubos nasogastricos tienen una longitud de 75-90 cm, y los transpilòricos de 107.5 a 150 cm. • Se ha considerado que las intubaciones trasnpiloricas se facilitan mediante tubos con peso (puntas con tungsteno). • Los problemas de obstrucción se resolvieron con tubos con perforaciones pequeñas. Muchos tubos ahora tienen portillos u ojivas para maximizar la salida del flujo en la porción distal de tubo. • Una posición escalonada de las ojivas a los lados del tubo a unos cuantos cm de la porción distal ,así como un portillo de alimentación en el extremo terminal minimizan el problema de flujo invertido y obstrucción.(Rombeau, 1998)

40. La selección de la vía de acceso dependerá de: • Duración estimada del soporte nutricional. • Enfermedad de base del paciente. • Funcionamiento del aparato digestivo. • Estado general del paciente - Riesgo de aspiración. 

41. Las vías de acceso para alimentación enteral incluyen sonda nasogástrica o yeyunal a corto plazo • Sonda de gastrostomía o yeyunostomía para alimentación a largo plazo

42. Sonda Nasogástrica: • Indicación: a corto plazo,pacientes conscientes con estómago funcional. • Ventajas: El ácido clorhídrico del estómago tiene un poder destructor de los microorganismos, por lo que se reduce el riesgo de infección. • Limitaciones: No es muy apropiada para NE a largo plazo (más de 6 – 8 semanas). Incómoda y antiestética para el paciente. • Contraindicada: en enfermos con alto riesgo de broncoaspiracion

43. Sonda Nasoduodenal– Nasoyeyunal: • Llevan el alimento directamente al intestino delgado proximal y permiten una nutrición completa y segura. • Indicaciones: Alimentaciónenteral a cortoplazo, en la que se requierepasar el píloro. Pacientessedados, comatosos o con riesgo de broncoaspiración. En pacientes con vaciamientogástricoretardado, postoperatorioinmediato o anorexia nerviosa.

44. Ventajas: Se evitanreflujos y se minimiza el riesgo de aspiraciónasícomo la incidencia de desintubacionesinvoluntarias o voluntarias. Permite la alimentación en el post y preoperatorio de cirugíagástrica. • Limitaciones: No esmuyapropiadapara NE a largo plazo. Incómoda y antiestéticapara el paciente. Másdifícil de colocar y mantener en el intestino . • Sondas:Suelen ser de calibre 8 – 14 FR. • Material:Silicona o poliuretano. Lastre y fiadorparaasegurarunacorrectacolocación. • Longitud: Mínima 100 cm.

45. Gastrostomía:. • Indicaciones:en cuadros de atresia y estenosisesofágicas, enfermedadneurológicatraumática o degenerativa, descompresiónpostoperatoria en pacientes con elevadoriesgo de complicacionespulmonares. • Ventajas: Capacidad de reservorio, regulación osmótica y prolongación del tránsito intestinal; gran flexibilidad en el aporte de nutrientes

48. Yeyunostomía: • Indicaciones:Pacientesquenecesitancirugíapancreática o esofágica y quepresentandesnutrición, indicada en resecciónhepáticaportraumatismos o tumores. • Contraindicaciones:Enfermedad de Crohn, adherenciasextensas y enteritis porradiación. Ascitis, inmunosupresiónprofunda y coagulopatía. • Ventajas: Permite iniciar la alimentación del paciente a las pocas horas de la intervención. Mejor cicatrización .

50. Técnicas de instalación de las sondas Peristáltica Endoscópica Quirúrgica