Alimentação Enteral do Recém - nascido prematuro Dra. Marta D. Rocha de Moura Out/2013

1. Alimentação Enteral do Recém - nascido prematuro Dra. Marta D. Rocha de Moura Out/2013 Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília/SES/DF Brasília, 3 de outubro de 2013 www.paulomargotto.com.br

2. Alimentação Enteral do RN prematuro Promover um crescimento semelhante ao intraútero, visando um crescimento e neurodesenvolvimento normais.

3. Alimentação Enteral do RN prematuro Alcon – seio materno + complemento + glicemia capilar Alcon – seio materno + glicemia capilar Dieta por SOG , UCIN + HV 1. Caso Clínico RN masculino, parto normal , mãe 4 consultas de pré-natal, 23 anos G2P1A0, entrou em trabalho de parto, admitida no PS, com 3 h de bolsa rota IG : 35 sem, Apgar 8 e 9, Peso Nasc: 2250g , PC 31 cm. Evoluiu bem com 2 h de vida eupnéico

4. Alimentação Enteral do RN prematuro A alimentação do RN pré-termo deve ser adequada à sua situação clínica e limitações relacionadas ao desenvolvimento em cada idade gestacional.

5. Alimentação Enteral do RN prematuro • Objetivos: • Diminuir a perda de proteína endógena nos primeiros dias de vida. • Proporcionar perda de peso mínima nos primeiros dias de vida. • Proporcionar ganho de peso de 14 a 16g/kg/dia após a recuperação do peso de nascimento. • Evitar que o RN atinja o termo com peso abaixo de dois desvios - padrão.

6. Alimentação Enteral do RN prematuro Devemos sempre considerar que: Coordenação sucção/deglutição (com 34 sem); Esvaziamento gástrico retardado; Menor tônus do esfíncter esofágico inferior; Atividade motora imatura do intestino; Capacidade gástrica reduzida; Secreção ácida gástrica deficiente nas primeiras semanas;

7. Alimentação Enteral do RN prematuro Devemos sempre considerar que: Limitada capacidade de digestão e absorção de gorduras; Deficiência de lipase pancreática e lingual; Síntese de sais biliares relativamente baixa; Boa atividade das enzimas proteolíticas; Lactose é bem digerida e absorvida; Limitada função renal, não permitindo sobrecargas hídricas, eletrolíticas e de proteínas.

10. Alimentação Enteral do RN prematuro Dieta por SOG , UCIN + HV com AA Dieta por SOG , UCIN + HV Dieta no copinho e glicemia capilar UCIN – Ala roxa 2. Caso Clínico RN masculino, parto normal , mãe 4 consultas de pré-natal, 23 anos G2P1A0, entrou em trabalho de parto, admitida no PS, com 3 h de bolsa rota IG : 33 sem, Apgar 8 e 9, Peso Nasc: 1550g , PC 30 cm. Evoluiu bem com 4 h de vida eupnéico

11. Alimentação Enteral do RN prematuro “ O pobre desenvolvimento relacionado com a nutrição é que simplesmente nós não alimentamos suficientemente os nossos bebês “ W. Ray – 2012

12. Alimentação Enteral do RN prematuro • Digestão dos nutrientes: • proteólise gástrica ser muito limitada no RN, a digestão da proteína intestinal é adequada; • os eletrólitos, a glicose e a água são absorvidos no RN prematuro a partir do intestino delgado. • Glicose e sódio são co-transportados por difusão facilitada, e a água segue gradiente osmótico.

13. Alimentação Enteral do RN prematuro • Digestão dos nutrientes: • A digestão dos carboidratos é limitada nos RN pré-termo. - Entre 26 e 34 sem. de IG, a atividade da lactase é de aproximadamente 30% menor quando comparada com a do RNT. - Após 35 sem, ocorre aumento rápido na atividade da lactase. • A digestão de gordura, inicia-se no estômago pela ação da lipase lingual ou da lipase gástrica. As duas lipases são idênticas, funcionam melhor em pH baixo e com triglicerídeos de cadeia média (TCM) e não necessitam de sais biliares.

14. Alimentação Enteral do RN prematuro Dieta Zero + SOG aberta HV com AA NPT quando possível Dieta zero por 3 dias Dieta Zero + SOG aberta HV + NPT quando possível Dieta zero por 24 h Dieta Zero + SOG aberta HV c/ AA + NPT quando possível Dieta zero por 24 h 3. Caso Clínico RN masculino, parto normal , mãe 4 consultas de pré-natal, 23 anos G2P1A0, entrou em trabalho de parto, admitida no PS, com bolsa rota no ato IG : 29 sem, Apgar 7 e 8 , Peso Nasc: 1000g , PC 27 cm. Evoluiu bem colocado em CPAP Nasal a 35%

15. AlimentaçãoEnteral do RN prematuro Critérios básico para introdução da dieta Estabilidade hemodinâmica; Ausência de disfunção respiratória grave; Ausência de distensão abdominal; Presença de ruídos hidroaéreos; Eliminação de mecônio.

16. Alimentação Enteral do RN prematuro Variam com a IG, idade pós natal, PN, condições ambientais, método de alimentação, doenças concomitantes. RNPT extremos a preocupação é com uma boa hidratação e homeostase da glicose, eletrólitos e minerais. O crescimento se inicia após a 2ª semana de vida (resolvidos os problemas médicos agudos).

17. AlimentaçãoEnteral do RN prematuro Calorias: 110 – 150 kcal/kg/dia (média 120) podem aumentar na vigência de infecções, estresse cirúrgico ou esfriamento. Proteínas: RNT 2 - 2,5 // RNPT 3 – 4,0 g/kg/dia o excesso (>4,0) pode levar a alterações metabólicas, estrabismo, retardo mental, letargia, hipertermia e aumento da mortalidade. baixas taxas (<2,0) causa déficit ponderal, hipoalbuminemia com edema, comprometimento do crescimento das células neuronais e da mielinização com dano cerebral irreversível. Lipídeos: 40 – 50% do aporte calórico (ácidos graxos essenciais – linoleico e alfa linoleico).

18. AlimentaçãoEnteral do RN prematuro Vitaminas: iniciada a partir do 7⁰ dia de vida. Vitamina K dose única ao nascimento. Se jejum prolongado, repetir vit. K 2x/semana (quando NPT exclusiva). Ferro:suplementaçãoindicadaparatodo RNPT, iniciada com 4 semanas e mantidaaté 12 – 15 meses.

19. AlimentaçãoEnteral do RN prematuro Cálcio, fósforo e magnésio: quantidade insuficiente no LH para suprir as necessidades do RNPT. Ca: 200 – 250 mg/kg/dia P: 110 – 125 mg/kg/dia Mg: 5 – 10 mg/kg/dia (quantidadesuficiente no LH). Oligoelementos:quantidadesuficiente no leitehumano.

21. Alimentação Enteral do RN prematuro Dieta Zero + SOG aberta HV com AA NPT quando possível Dieta zero por 3 dias Dieta Zero + SOG aberta HV + NPT quando possível Dieta zero por 24 h Dieta Zero + SOG aberta HV c/ AA + NPT quando possível Dieta zero por 24 h 4. Caso Clínico RN masculino, parto cesario por DHEG , feto centralizado com Diastole Zero, mãe 4 consultas de pré-natal, 23 anos G2P1A0, Bolsa rota no ato, fez 2 doses de corticóide, IG : 27 sem, Apgar 7 e 8 , Peso Nasc: 750g , PC 26 cm. Evoluiu grave colocado em VM

22. AlimentaçãoEnteral do RN prematuro Início: enteral mínima (até 25ml/kg). Observar tolerância (2 ou 3 dias sem aumento). Progressão: 20ml/kg/dia (se maior, pode aumentar o risco de enterocolite necrosante) até chegar a 150ml/kg/dia.

23. AlimentaçãoEnteral do RN prematuro Dietaenteralmínima Indicação: RNs impossibilitados de receber alimentação por via enteral  estimular e preparar o TGI para a alimentação posterior (evitando a atrofia e achatamento da mucosa intestinal). Preferir o leite materno cru. Benefícios: aumento dos hormônios intestinais, melhor tolerância alimentar, rápido ganho de peso, menor tempo de hospitalização, diminuição dos níveis de bilirrubinas, retardar a colonização e prevenir translocação.

24. AlimentaçãoEnteral do RN prematuro Dietaenteralmínima Volume: 5 – 25 ml/kg/dia. Se possível, iniciar nas primeiras 24h de vida. RN que sofreram (centralização, baixo IR cerebral, policitemia, asfixia): iniciar nutrição enteral mínima com 48 – 72 h de vida.

25. AlimentaçãoEnteral do RN prematuro Volume: 150 ml/kg/dia; Oferta energética: 120 (110-175) kcal/kg/dia; Relação proteico/calórica: 2,5 – 3,6g/100kcal; Tempo: desejável que seja atingida em 10 a 14 dias de vida.

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27. Alimentação Enteral do RN prematuro Fortificante do LeiteHumano Objetivos: acelerar a taxa de crescimento, melhorarmineralizaçãoóssea e diminuir o tempo de hospitalização. Início: RNPT de MBP (< 1.500g), a partir de 15 dias de vida (ouquandoingesta oral atingir 100ml/kg/dia. Dose: 1g/20ml de leitehumano. Término: quando o RN estivermamandopredominantemente no seiomaterno (suplementarcálcio e fósforoatécompletar 40 – 45 sem de idadegestacionalpós-concepção).

28. AlimentaçãoEnteral do RN prematuro A efetividade da dieta oferecida no sentido de manter o adequado desenvolvimento do RN pode ser avaliada através da medida periódica do PERÍMETRO CEFÁLICO!

29. Alimentação Enteral do RN prematuro “Todos os neonatologistas sabem como alimentar os RN pré-termos. Resultado: 99% dos RN pré-termos de muito baixo peso estão abaixo do percentil 10 na IpC de 36 sem Tillman S, 2012

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32. Tabela 1-Composição nutricional estimada dos fortificantes usados FLHP+ LHPT/100 ml FLHL+ LHPT/100 ml Nutriente ARA: ácido aracdônico; DHA: ácido ducosahexanóico;LHPT: leite humano para o pré-termo; FLHP: fortificante do leite humano em pó;FLHL: fortificante do leite Humano líquido

33. Leaf A et al, 2012 (Reino Unido):RN com RCIU Nutrição enteral precoce (24-48 hs):201 RN X Nutrição enteral tardia (120-144 hs):201 RN RESULTADOS -Nutrição enteral plena :HRc1,45 (1,19-1,78- p<0,001) -Menos colestase (RR:0,58 (0,37-0,91) Nutrição Enteral Precoce: fato ou ficção

34. FICÇÃO! Pediatrics 2012;129:1-9 O que é conhecido a respeito do tema:  prematuros com  crescimento intrauterino restrito apresentam alto risco de enterocolite necrosante (ECN). A ECN ocorre mais freqüentemente em crianças que receberam NUTRIÇÃO ENTERAL.  É comum a prática de atrasar introdução de nutrição enteralnessas crianças. O que este estudo nos informa: A introdução precoce de nutrição enteralresulta em se alcançar mais cedo a nutrição enteral plena. A nutrição enteral precoce não se associa a um maior risco de enterocolite necrosante. O retardo do início da nutrição enteral associa-se a um maior risco de colestase. FATO!

36. Nota do Editor do site; Consultem também! Capítulo do Livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESC, Brasília, 3ª Edição, 2013