CBT ATPL-A FCL 040

1. CBT ATPL-A FCL 040 PERFORMANCE HUMAINE ET LIMITATIONS

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3. Plan du CBT • Introduction aux facteurs humains • Physiologie • Psychologie • CRM • Questionnaires

4. ATPL FCL040Performance humaine et limitations Partie 1 INTRODUCTION AUX FACTEURS HUMAINS

5. La sécurité : objectif central du cours 1 accident par million d’heures de vol en stagnation depuis longtemps

6. Le taux mondial de sécurité ne progresse plus depuis 20 ans Avec une augmentation du trafic de 5% par an, le nombre d’accidents risque d’atteindre un niveau socialement inacceptable 1 accident par semaine en 2010 Fréquence des accidents et risques futurs

7. DEFENSES PRODUCTION RESSOURCES ENCADREMENT DIRECTION Modèle de Reason • Les actes « non sûrs » sont situés au niveau de la production • Ils peuvent avoir des précurseurs aux échelons supérieurs • Si les défenses sont inadaptées, c’est l’accident ACCIDENT Défenses inadaptées Actes non sûrs Précurseurs psychologiques Décisions non sûres Stratégies non sûres

8. Accidents et causes humaines • Le pourcentage respectif des différentes causes est remarquablement stable sur les 30 dernières années • La part des causes « équipage » reste largement majoritaire. • Mais elle reflète plus encore notre mode d’analyse des accidents qu’une véritable compréhension de leurs mécanismes profonds

9. Le système du transport aérien • caractéristiques communes à diverses échelles • fonctionnement basé sur la coopération et la distribution des rôles • besoin d’une standardisation

10. Actes « non sûrs » • La complexité du système et les intervenants multiples qui le composent expose ce système à des « actes non sûrs »

11. Les moustiques et les marécages Entraînement inadéquat • Les actes non sûrs sont comme les moustiques • La meilleure chose à faire pour essayer de s’en débarrasser est d’assécher les marécages dans lesquels ils se nourrissent Défenses inadaptées Mauvaise conception Motivations contradictoires

12. Fiabilité des opérateurs • Plus la position d’une personne est élevée dans la hiérarchie des décisions, plus son potentiel de diffusion d’agents pathogènes est grand

13. Pour en savoir plus : voir Accident de Dryden Fiabilité du système • la probabilité d’accident augmente avec le nombre d’agents pathogènes présents dans le système • plus un système est complexe et opaque, plus il contient d’agents pathogènes • le nombre d’agents pathogènes nécessaires pour provoquer un accident est plus faible pour les systèmes simples et peu défendus.

14. Une prise de conscience à tous les niveaux Vers une culture de sécurité…

15. Culture de sécurité un compromis… GESTION OPERATIONNELLE DU RISQUE MANAGEMENT EFFICACITE ECONOMIQUE PRODUIT CLIENT

16. L’influence de la culture nationale • 4 traits culturels présentant un rapport avec la sécurité • la distance CDB/OPL • l’individualisme • la procédurisation • le machisme • Peu d’influence des 2 derniers • Influence de la culture américaine

17. Réaction des organisations humaines face au danger • 3 modes de fonctionnement des organisations en matière de sécurité • mode pathologique • Actions de déni • Les acteurs sont punis, la vérité est enrobée • mode préventif • Actions de réparation • Relations publiques et relations locales, les implications plus larges du problème sont éludées • mode inventif • Actions de réforme • Le problème est admis comme global, une actions globale est entreprise, but du fonctionnement de la division sécurité des vols

18. Objectifs de la division sécurité des vols • Maintenir une bonne compréhension et une bonne conscience du risque d’accident auquel les personnels et les clients de la compagnie peuvent être exposés • « La sécurité c’est l’affaire de tous » • Mais ce postulat ne suffit pas

19. Organiser… • Les facteurs organisationnels qui créent les accidents sont les mêmes que ceux qui: • Créent des pertes de production • Créent des problèmes de « non qualité » • Sont en rapport avec l’augmentation des coûts

20. En clair… • On ne peut pas réguler la conscience du risque extérieurement • On ne peut réguler le bon jugement dans l’action • En conséquence: LA CONSCIENCE DU RISQUE DOIT FAIRE PARTIE DE LA CULTURE DE CHAQUE ACTEUR DU SYSTEME

21. La chaîne de défaillances • Nous avons tendance à comprendre un accident comme un enchaînement de défaillances • Chaque maillon se décompose indéfiniment en d’autres chaînes de défaillances

22. Enquête accident • On recherche les causes

23. Les niveaux d’analyse des causes d’accident • Niveau descriptif • le scénario • Niveau normatif • les écarts par rapport aux règles aux procédures, etc.… • Niveau système • Interprétation, gestion du risque pour améliorer la sécurité

24. Gestion du risque • On recherche les précurseurs

25. CFIT • Collision • Perte de contrôle ACCIDENT • Incursion sur piste • Approches non stabilisées • Passage sous la MSA • Mauvaise navigation PRECURSEURS Événement routiniers Vers l’accident…

26. Un programme de prévention et de gestion du risque • Rendre les événements visibles • Identifier les précurseurs, affecter des priorités • Mettre en place des stratégies de prévention • Obtenir l’adhésion de tous

27. Rendre les évènements visibles • Les paroles « s’envolent », les écrits « restent »

28. Retour d’expérience Anticiper… • Adaptation réactive : • corrige les erreurs après que leurs conséquences néfastes se soient produites • Adaptation proactive : • corrige les erreurs avant que leurs conséquences néfastes se soient produites

29. Retenir… • « Pas d’événement signifie seulement « pas d’événement reportés ». • Seules les choses visibles sont gérables • Une compagnie « sûre » ne signifie pas une compagnie sans événement relaté

30. L’évolution de la prise en compte des facteurs humains • L’époque de la médecine aéronautique et de la physiologie aérospatiale (années 60-70) • Les limites de l’homme dans l’environnement aérien • L’époque de la psychologie des comportements (années 70-80) • Le groupe, les attitudes, le leadership, les communications • L’époque de la psychologie cognitive (depuis la fin des années 80) • Les compétences, les représentations, les raisonnements, la décision

31. Les niveaux d’étude des facteurs humains

32. L’homme et l’environnement

33. Contribution du CRM et des FH à ce modèle • Donner un modèle et un langage commun à propos de l’erreur humaine aux équipages • Encourager les équipages à reporter les informations FH et sécurité ensembles • Encourager l’encadrement à aller au delà de la répression en s’axant plutôt sur la prévention

34. Conclusion • La visibilité des précurseurs est la clé de la sécurité • La connaissance des facteurs humains améliore l’efficacité du retour d’expérience • Les compagnies doivent s’adapter à un environnement qui change continuellement sans accident • Ce qui est vrai du point de vue commercial ou économique est aussi vrai pour la sécurité • Sans visibilité, on ne peut s’adapter • Sans adaptation, on ne peut gérer le risque

35. Cliquez sur le point d’interrogation pour lancer le questionnaire • Questionnaire • Introduction aux facteurs humains ?

36. ATPL FCL040Performance humaine et limitations Partie 2 LES CAPACITÉS PHYSIOLOGIQUES DE L’HOMME ET LEURS LIMITATIONS

37. Les bases physiologiques et médicales • Le système respiratoire • Les effets de l’altitude • Physiologie des organes sensoriels • Accélérations et illusions • Hygiène de vie • Sommeil, fatigue, vigilance • Stress • Questionnaire

38. Le système respiratoire • Besoins en oxygène • Physiologie • Circulation

39. La respiration • La respiration permet de fournir de l’énergie en brûlant le glucose avec de l’oxygène • L’hémoglobine, présente dans le sang, transporte l’O2 vers les cellules • Elle évacue le résidu qu’est le CO2

40. Le système respiratoire humain • Les poumons servent d’échangeur respiratoire • Le processus d’échange O2/CO2 est appelé ventilation • Le taux respiratoire s’adapte pour satisfaire les changements des besoins métaboliques

41. Les besoins en oxygène • La fréquence respiratoire moyenne chez l’adulte est de 10 à 15 inspirations par minute • A chaque inspiration, un volume de 0,5l est inhalé mais peut aller jusqu’à 5,5l • Au repos le corps humain consomme 5 à 7l/min soit environ 250ml d’oxygène • En cas de charge de travail maximale l’organisme peut avoir besoin de 120l/min

42. Le poumon • Lieu de la respiration externe • Composants: • Trachée • Bronche droite • Bronche gauche • Veine pulmonaire • Sang riche en O2 • Sang pauvre en O2 • Artère pulmonaire

43. Les alvéoles • L’échange de gaz a lieu dans les sacs d’air terminaux situés dans les poumons • Les alvéoles sont reliées aux tubes bronchiques qui sont à leur tour reliés à la trachée

44. Les capillaires • Réseau de petits vaisseaux sanguins dont les parois ont une seule couche de cellules • Ils interagissent avec les tissus dans tout le corps pour livrer l’oxygène et les aliments • Ils évacuent le CO2 et d’autres déchets.

45. Circulation sanguine • Distribution de l’O2 • La quantité d’O2 transportable dépend de la pression que l’O2 de l’air exerce sur le sang pendant qu’il traverse les poumons

46. Système circulatoire • Le sang riche en O2 est appelé artériel • Le sang pauvre en O2 est appelé veineux • Aux niveau des tissus le CO2 est dissous dans le plasma sanguin (dans l’hémoglobine sous forme H2CO3) et est emmené vers les poumons

47. Cœur • Les vaisseaux qui vont vers le cœur s’appellent des veines • Les vaisseaux qui quittent le cœur s’appellent des artères • La partie gauche du cœur pompe le sang artériel vers le corps • Le sang veineux retourne vers la partie droite du cœur qui le pompe vers les poumons

48. Petite et grande circulation • Petite: du cœur depuis et vers les poumons • Grande: du cœur depuis et vers le reste du corps • Dans la petite circulation, l’artère pulmonaire transporte du sang pauvre en 02

49. Effets de l’altitude • Hypoxie • Hyper ventilation • Barotraumatismes • Dysbarisme • Hypothermie, hyperthermie • Déshydratation • Rayonnements

50. L’atmosphère • Baisse de pression atmosphérique de 1hPa par 28ft • Baisse de la température de 2°C par 1000ft