东风汽车公司医保优化项目工作组 2012 年 8 月

1. 东风汽车公司医疗保障制度政策 东风汽车公司医保优化项目工作组 2012年8月

2. 目 录 一、医疗保险制度优化简介 二、公司医疗保险制度 三、员工医疗费用结算 四、商业保险项目 五、总结与答疑 2

3. 一、项目开展情况 公司人事工作专题会议决定（东风司纪[2011]14号），开展“东风汽车公司医疗保险制度优化”项目。 构建符合国家政策要求，适应公司战略需要，保障适宜、防治并重、健康可持续发展的员工健康保障体系，促进员工身心健康。

4. 目 录 一、医疗保险制度优化简介 二、公司医疗保险制度 三、员工医疗费用结算 四、商业保险项目 五、总结与答疑 4

5. 二、医疗保险体系----制度构架 制度构架 优化要点 • 降低起付线、提高封顶线 • 统一报销比例、简化结算流程 • 强化参保管理、预决算管理 基本医疗保险 • 提高赔付比例、保险金额 • 增加附加保障 大病医疗保险 • 降低补偿门槛、扩大受益群体 • 扩大补偿范围、减轻员工负担 • 开辟“健康促进”推进、激励政策通道 补充医疗保险 基于国家政策架构要求,和对现行制度效率性、公平性、风险性评估成果，优化体系结构、提高保障水平和保障范围。

6. 二、医疗保险体系—— 基金征缴 • 缴费基数： • 个人缴费基数：在职职工本人上年度月均工资缴费上限：上年度在岗职工平均工资的300% • 缴费下限：上年度在岗职工平均工资的60% • 单位缴费基数：其所属在职职工个人缴费基数之和 6

7. 二、医疗保险体系—— 个人账户配置 个人账户配置水平无变化 • 第一部分：个人缴纳部分 • 第二部分：基本医疗保险单位缴费划入部分 • 第三部分：补充医疗保险账户补贴 • 第四部分：以上三部分存储额利息 示例：某在职职工，45岁，核定个人缴费工资2000元/月 7

8. 二、医疗保险制度—— 保险待遇 新体系待遇水平一览表 8

9. 二、医疗保险制度---基本医疗保险 两升两降，一简一定，保障待遇提高 两升 两降

10. 二、医疗保险制度---基本医疗保险 对标地方，优于地方 住院 • 提高保障水平，降低起付线、提高封顶线，降低乙类费用自付 • 统一报销比例、简化结算流程

11. 二、医疗保险制度---基本医疗保险 定额结算 参照地方 符合国家 医改趋势 特殊门诊------定额管理 结算政策：1、年起付线300元，不分甲乙类费用，报销比例80% 按病种定额结算 透析、移植和肿瘤病种无定额限制，享受二次补偿 2、个人支付部分可进行补充门诊项目补偿 定额核定：两种或两种以上特门病种的，月定额以定额较高病种的月定额为基数， 每增加一个病种月定额增加100元，但月定额最高为500元。

12. 二、医疗保险制度---大病医疗 • 缴费不变 • 保额、报销比例双提升 12

13. 二、医疗保险制度---补充保险 • 普惠性、即时性 住院二次补偿 住院医疗费用按基本医疗保险和大病医疗保险政策报销后，对员工合理医疗费用中个人负担部分，由公司补充医疗保险基金给予适度补偿。包括自付补偿和自费补偿两部分。在出院结算时补偿。 自付费用：符合基本医疗保险规定，按政策由个人分担费用。 自费费用：不属于基本医疗保险规定范围的应由个人承担的费用 13

14. 二、医疗保险制度---基金预算决算管理 规范医保运行管理，防范基金风险，保证制度持续健康运行 • 年初预算：按照以收定支的原则，实行基金预算、总量控制。 • 年终调整：医疗保险基金预算在执行过程中不得随意调整；特殊情况， 按照规定的程序，经过审批后方可进行适当调整。 • 过程监督：定期或不定期对参保单位、定点医疗机构年度医疗保险基金收支预算执行情况进行检查，并将检查情况向社会公示，接受社会监督 • 风险预警：构建基金风险预警指标体系，加强对基金收支风险的管理。 14

15. 二、医疗保险制度------参保管理 • 《社会保险法》规定，参保人员在办理退休时，医疗保险缴费年限规定应达到规定，方可享受个人不缴费，享受医疗保险待遇。 缴费年限最低规定：1、男30周年（360个月）、女25周年（300个月） 2、其中实际缴费年限10年（120个月） 缴费年限组成：实际缴费年限 + 视同缴费年限 实际缴费年限：参加公司职工医疗保险并按规定足额缴纳医疗保 险费的累计年限 视同缴费年限：除实际缴费年限外的符合国家工龄认定政策的工 作年限。 不足缴费年限的补缴： 一次性补缴金额= 不足年限所对应月数×退休当年医保平均缴费基数 ×（8%+3%） 体现权利与义务对等 15

16. 目 录 一、医疗保险制度优化简介 二、公司医疗保险制度 三、员工医疗费用结算 四、商业保险项目 五、总结与答疑 16

17. 三、员工医疗费用结算 • 医疗机构 发生在定点医疗机构的医疗费用才能纳入报销范围 基本医疗/大病医疗/二次补偿：基本医疗定点医疗机构， 6家医院及卫生所门诊部 商业补充门诊与住院保险： 承保公司认可的医疗机构 名录详见员工手册附录一 • 费用范围 基本医疗/大病医疗/ 符合国家基本医疗保险规定支付范围 二次补偿 与治疗直接相关的部分自付和自费费用 商业补充门诊与住院保险 符合国家基本医疗保险规定支付范围 • 核销顺序 先基本医疗，后大病医疗，再住院二次补偿； 最后个人向承保公司申请补充商业保险赔付。 出院即时结算 个人申请

18. 三、员工医疗费用结算----住院报销流程 注：基本医疗保险个人自付部分包括：住院起付线、乙类费用自付、按比例个人自付； 大病医疗保险个人自付部分包括：按比例个人自付（10%）、超最高保额以上部分。

19. 三、员工医疗费用结算----住院案例1 某在职职工，在三级定点医院首次住院 医疗总费用9958元，其中自费部分179元，乙类诊疗项目和药品费用4896元

20. 三、员工医疗费用结算----住院案例2 某在职职工，首次住院并且是转外地三级医院治疗 医疗总费用50000元，其中自费部分5000元，乙类诊疗项目和药品费用30000元

21. 三、员工医疗费用结算----特殊门诊流程1

22. 三、员工医疗费用结算----特殊门诊1 某在职职工，肝硬化特殊门诊患者，月定额为300元； 在三级定点医院治疗，月费用1400元，其中自费400元，乙类费用900元

23. 三、员工医疗费用结算----特殊门诊1 某在职职工，肝硬化特殊门诊患者，月定额300元； 在三级定点医院治疗，在三个月内，特殊门诊结算费用合计1500元，同时发生普通门诊费用1200元，其中自费100元。 1、普通门诊： 商业补充医疗报销金额=（1200-100-1000）70%=70元。 2、特殊门诊：

24. 三、员工医疗费用结算----特殊门诊流程2 注：三类疾病：肾透析、器官移植后抗排、恶性肿瘤 24

25. 三、员工医疗费用结算----特殊门诊案例2 某退休职工，肾移植患者，在三级定点医院治疗 年医疗总费用75,306元，其中自费部分315元，乙类费用72,292元。

26. 目 录 一、医疗保险制度优化简介 二、公司医疗保险制度 三、员工医疗费用结算 四、商业保险项目 五、总结与答疑 26

27. 四、商业保险项目 从风险分担和保险管理的角度，东风公司坚引入专业商业保险公司参与到医疗保障体系管理中。 大病医疗 补充医疗 基本医疗 住院 特殊门诊 大病医疗 补充门诊及住院险 在职疾病身故险 退休职意外伤害险 个人账户补贴 住院二次补偿 参保人员健康促进 框内保障项目为 商业保险部分 27

28. 四、商业保险项目 本项目与DFL、DFM直管单位商保项目关系 相同：运作方式相同，均为商业保险公司市场运作。 不同：承保公司不同，保障内容不同，彼此形成补充。

29. 四、商业补充保险 • 理赔审核时效 • 资料不齐全：立即退回 • 一般案件：15个工作日 • 疑难案件：60个工作日 • 不属于保险范围：拒赔 • 理赔信息反馈 • 客服中心现场查询 • 网上查询 -ww.hbnci.cn • 短信反馈 • 客服中心服务电话 29

30. 报销所需资料 四、商业保险项目 30

31. 四、商业保险项目----大病保险流程 31

32. 三、商业保险项目------案例1 某退休职工，在三级定点医院首次住院 医疗总费用184976元，其中自费部分20518元，乙类诊疗项目和药品费用107502元

33. 四、商业保险项目----商业补充门诊及住院理赔流程四、商业保险项目----商业补充门诊及住院理赔流程 参保人员在定点医院机构发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用（包括普通门诊、特殊门诊医疗保险报销后个人自付费用）累计超过1000元以上部分和经过住院医疗保险报销后（基本医疗---大病保险---住院二次补偿）的个人自付费用（自费除外），新华保险赔付70%，门诊与住院累计最高赔付限额为5000元。 33

34. 三、商业保险项目----案例2 某退休人员普通门诊费用合计6,500元，其中自费500元； 同时在三级定点医院住院1次，费用36,465元,其中自费197元，乙类费用28842 元。 1、普通门诊： 商业补充医疗报销金额=（6500-500-1000）*70%=3500元。 2、住院费用：

35. 三、商业保险项目----在职职工疾病身故，退休职人员意外伤害险流程三、商业保险项目----在职职工疾病身故，退休职人员意外伤害险流程 在职职工疾病身故保险报销流程： 退休（职）人员意外伤害保险报销流程：

36. 目 录 一、医疗保险制度优化简介 二、公司医疗保险制度 三、员工医疗费用结算 四、商业保险项目 五、总结 36

37. 五、总结 社会基本保险 执行国家政策 基本医疗 • 保障程度提高 • 个人缴费比例不变 • 报销流程简化 • 服务水平提升 基本医疗延深 保障大额需求 大病医疗 • 封顶线提高 • 报销比例提高 • 增加身故保障 企业自主提供 体现员工关爱 补充医疗 • 合并原补充与救助，扩大受益面 • 普惠性的针对自付和自费的二次补偿 • 增加针对普通门诊与住院和身故的补充保障 37

38. 五、总结

39. 附录：个人账户补贴 东风公司补充医疗保险个人账户补助标准 *:《关于进一步完善东风汽车公司职工医疗保险制度、切实做好职工医疗保险工作的通知》（东风司发[2001]80号）

40. 附录：特殊门诊定额支付 • 国家推行按病种付费方式改革趋势 • 特殊门诊病情稳定，治疗方案相对固定，适宜实行按病种付费 • 周边地区已先行门诊慢性病定额支付管理 调整 按项目支付------按病种定额支付 配合 • 扩大了病种用药和诊疗项目范围。 • 实行特殊门诊定额管理后，对原特殊门诊诊疗范围进行了调整，扩大了范围，增加了患者在用药治疗上的选择度。 • 费用不分甲乙类，降低起付线。 • 特殊门诊病种治疗费用不分甲乙类，统一按照80%进行核销，一个统筹年度内起付线下调为300元 • 同步实施商业补充门诊医疗保险项目 • 特殊门诊结算后个人支付的部分（自费费用除外），可以向新华保险提出索赔申请。

41. 附录：住院二次补偿中自费补偿 自费补偿范围： • 《东风汽车公司职工医疗保险统筹实施办法》（东风司发〔2012〕97号） • 对于住院治疗必须的、基本医疗保险支付范围以外的诊疗费用，超过5000元以上的部分，给予50%的补偿。具体管理办法另行制定。 • 《东风汽车公司补充医疗保险不予支付费用的诊疗目录》（东风社管发〔2012〕9号） 医疗 正规 必须 合理 不予补偿自费费用包括八大类： 一、生活服务项目和服务设施费用 二、服务类 三、非疾病治疗类 四、诊疗设备及医用材料类 五、治疗类 六、药品类 七、其他非参保人群医疗费用，不对症的医疗费用 八、经公司职工基本医疗保险医疗技术委员会认定的其他不予补 偿的项费用。