PASIENTAUTONOMI OG HELSETJENESTENS HJELPEPLIKT

1. PASIENTAUTONOMI OG HELSETJENESTENSHJELPEPLIKT Øyeblikkelig hjelp – når er helsehjelp påtrengende nødvendig? Knut Rasmussen

2. DISPOSISJON • Øyeblikkelig hjelp – karakteristikk: • Etikk • Juss • Når er det ø.hj.? • Øyeblikkelig hjelp og pasientautonomi • Øyeblikkelig hjelp og andre pasientrettigheter

3. Ø.HJ. - HELSETJENESTENS ETISKE UR-SITUASJON • Den barmhjertige samaritan • Hent ham ut av Trollveggen – Nobile ut av isødet etc • Den umiddelbare medmenneskelighet – empati • Det ser håpløst ut, men vi må prøve • Hva i all verden skjedde i Sofienbergparken?

4. ”HALLO I UKEN” 2008 (fritt gjengitt) • Vi har gransket Sofienbergparksaken • Vi finner ingen holdepunkter for at oppførselen til ambulansepersonalet var rasistisk motivert • Snarere dreier det seg om alminnelig menneskeforakt og total mangel på empati • Det er derfor ikke grunnlag for administrative forføyninger mot ambulansepersonalet

5. Helsedirektøren 25.2.08: • Sykehusenes akuttmottak gir ikke nødvendig akutt helsehjelp • 18/27 sykehus bryter loven • De med uklare symptomer må vente lengst • Disse pasientene får de minst erfarne legene, men trenger de med best kompetanse Spørsmål: • Hvor mye faktisk feilbehandling er påvist? • Hvilke ringvirkninger vi dette få for utdanning av de uerfarne? • Hvor mange flere spesialister må vi ha?

6. Good clinical practice comes from experience • Experience comes from bad clinical practice

7. ER DET NOE STED VI IKKE TRENGER JUSS OG REGLER SÅ ER DET HER • DET HAR HELDIGVIS REGEL-MAKERNE FORSTÅTT!

8. HVA HAR VI AV REGLER? • Etiske regler for leger: Når en pasient trenger rask og nødvendig legehjelp skal denne ytes så raskt som mulig. Plikten til øyeblikkelig hjelp bortfalle dersom legen har sikret seg at annen lege yter hjelp • Helsepersonell-loven §7: Helsepersonell skal straks gi den hjelp de evner når det må antas at hjelpen er påtrengende nødvendig. Med de begrensninger som følges av pasientrettighetsloven §4-9 skal nødvendig helsehjelp gis selv om pasienten ikke er i stand til å samtykke, og selv om pasienten motsetter seg helsehjelp

9. Pasientrettighetsloven §2-1: Pasienten har rett til øyeblikkelig hjelp • Spesialisthelsetjenesteloven §3-1: Sykehus og fødestuer skal straks motta pasienter som trenger somatisk helsehjelp, når det etter de foreliggende opplysninger må antas at den hjelp institusjonen eller avdelingen kan gi er påtrengende nødvendig

10. Lærte dere noe av dette? NEI!

11. HVA SIER DA LEGEN?NÅR ER DET Ø.HJ.? • Det ser alvorlig ut • Det haster trolig • Vi kan kanskje gjøre noe med det • Det er ikke ø.hj. når det opplagt er for sent Det er ofte USIKKERT

12. Prioriteringsutvalg I (1987): Første prioritet skal etter utvalgets anbefaling være reservert for tiltak som er nødvendige i den forstand at det har umiddelbart livstruende konsekvenser for enkeltpersoner, pasientgrupper eller samfunnet som helhet, dersom de ikke iverksettes øyeblikkelig Eksempler:akutt psykiatri akutt kirurgi nyfødt medisin akutt pleie akutt indremedisin forebyggende smittsomme sykdommer katastrofeberedskap

13. Forskrift om prioritering og rett til helsehjelp kan uten videre omtolkes til ø.hj. situasjoner: Prognosetap Forventet nytte Kostnader Dokumentasjon Men forskjellen fra vanlige situasjoner er USIKKERHET på alle punkter – her gjelder skjønn

14. TERSKLER FOR Ø.HJ • Terskelen for hva som defineres som ø.hj. er blitt senket dramatisk, enda mer enn terskelen for andre helsetjenester • Hysteriske media har utløst og støttet utviklingen (barn med feber!) • Kravene til beredskap og effektivitet er stadig økende • ”Gjetergutten og ulven” – effekten stadig sterkere

15. Ø.HJ. OG HELSEØKONOMI • Elektive pasienter behandles i stadig høyere grad poliklinisk, på sykehotell eller på rene utrednings-enheter (dagpost) • I de egentlige sykehusavdelingene dominerer dermed ø.hj. pasientene helt. 95 % av alle innlagte på Hjertemed.avd. er ø.hj. Kan ikke avvises • Stadig dyrere vaktordninger – en hær i hvilende vakt, særlig på små sykehus og små enheter • Luftambulanser og bakkeambulanser har en eksponentiell utgiftsvekst (luft Helse Nord 1,5mrd)

16. PASIENTAUTONOMI OG Ø.HJ. • En rekke faktorer reduserer mulighetene og behovet for autonomi • Bevissthetsnivå • Almentilstand • Hastegrad • Ikke fritt valg av hjelper, ikke fritt valg av behandling, ikke fritt valg av sykehus • Større rett til å overtale jo alvorligere situasjonen er, men pasienten må informeres så godt som mulig! Større rolle for presumert samtykke • Den akutt syke trenger en handlekraftig paternalistisk lege - den gode far • Forsøk på å håndheve autonomi kan gi patetiske resultater (USA) • Forskning, autonomi og ø.hj. senere

17. Ø.HJ. – ANDRE PASIENTRETTIGHETER • Prioritering • Forskning • Likhet

18. PRIORITERING OG Ø.HJ. • Den voldsomme opp-prioritering av beredskap og ø.hj. tjenester kan ha gått for langt – effektene er stadig mer marginale • Hvordan balansere omsorg av kronikere mot en 1 % sjanse for å redde en med hjertestans? • Valget påvirkes av befolkningens manglende toleranse for usikkerhet (uflaks) • Men: På noen områder er ø.hj. tiltak det viktigste

20. ØNH OG FORSKNING • Fullt krav til (skriftlig) informert samtykke kan umuliggjøre forskning på ø.hj. • Finnes det kompromisser? • Muntlig info straks – skriftlig senere • Info til pårørende etterpå • Fundamentalistiske krav til informasjonfratar store grupper retten til å bli forsket på – eller retten til at din sykdom blir forsket på (jfr barn) • Ullevål-studien: Dårlig protokoll, feil å ikke informere, stivbent ledelse • Dette bør REK/NEM diskutere. Det er alt for dårlig dokumentasjon av ø.hj. tiltak under norske forhold

21. Ø.HJ. OG LIKHET Rase Geografisk • Er det samfunnets oppgave å kompensere fullt ut for at pasientene vil bo på hvert nes? • Mads Gilbert: ja • O.H. Førde: ikke mulig • Muligheten for ø.hj. helsehjelp er ekstremt skjevfordelt geografisk. Eksempel: Akutt infarkt • Den økonomiske kompensasjon for grisgrendthet har hittil vært ikke-eksisterende, men er nå foreslått i begrenset grad • Fortsatt betydelig oversykelighet og overdødelighet i Finnmark – heller ikke innkalkulert • Største gjenværende urettferdighet i Norsk Helsevesen?

22. KONKLUSJONER • Ved ø.hj. står etikken i sentrum, og jussen må vike. Retten til ø.hj. er kjernen i vår virksomhet • Autonomikravet svekkes når alvorligheten stiger • Det kan argumenteres for at tilsynelatende ø.hj. har fått for høy prioritet, men også for at de geografiske forskjeller for ø.hj. tjenester er for store. • Mer forskning på ø.hj. er en rettighet vi ikke kan lukke øynene for

23. NÅR PASIENTEN ER DÅRLIG OG DU KAN GJØRE NOE – SÅ GJØR DET

24. Skal vi ha: Lov og Regelstyring eller Kulturstyring?