Mesure de la prévalence du VIH dans les pays en développement - principaux résultats -

1. Mesure de la prévalence du VIH dans les pays en développement- principaux résultats - Joseph LARMARANGE Mail : joseph.larmarange@paris5.sorbone.fr Web : http://joseph.larmarange.free.fr

2. Données les plus fréquentes • Prévalence des femmes qui consultent en clinique prénatale (ANC). • 39 pays d’Afrique sub-sahariennes sur 43 disposent d’un système sentinelle de suivi prénatal.

3. I. Comparaison ANC / population générale

4. Un profil différent Glynn 2001, dans une étude sur le Cameroun, le Kenya et la Zambie a montré que les femmes qui consultaient étaient : • plus jeunes, • plus éduquées, • plus souvent mariées. Dans la même étude, les niveaux de prévalence varient selon : • l’âge, • le statut matrimonial, • l’occupation de la femme, • le fait d’avoir déjà eu un enfant. Glynn JR, Carael M, Auvert B, et al.Why do young women have a much higher prevalence of HIV than young men? A study in Kisumu, Kenya and Ndola, Zambia. AIDS 2001,15 Suppl 4:S51-60.

5. D’autres effets possibles D’autres études ont mis en évidence des effets possibles de : • L’âge • Niveau d’éducation • Statut matrimonial • Migrations • Religion • Milieu de résidence è Nécessité d’ajuster les données au minimum selon l’âge etle milieu de résidence.

6. Prévalence selon l’âge Sous-estimation Source : UNAIDS/WHO 2003

7. Un différentiel de fécondité Les femmes séropositives : • sont moins fertiles • plus de fausses couches et avortements spontanés • ont une stérilité préexistantes (autres IST) • ont moins de rapports sexuels • utiliseraient plus souvent un moyen de contraception Elles ont plus souvent un partenaire séropositif : • risque de veuvage plus élevé • baisse de la production de spermatozoïdes • moins de rapports sexuels en raison de l’état de santé du conjoint Une suspicion de séropositivité pourrait entraîner : • une rupture du couple • un remariage plus difficile

8. Prévalence selon l’âge Sous-estimation Surestimation aux jeunes âges Source : UNAIDS/WHO 2003

9. Aux jeunes âges • Une sur fécondité des plus jeunes • due à un effet de sélection : Les moins de 20 ans enceintes ont commencé leur vie sexuelle plus tôt et ont donc été plus soumises au risque d’infection par le VIH.

10. II. Méthodes d’ajustement possibles

11. 1ère méthode d’ajustement

12. 1ère méthode d’ajustement a Estimation à partir d’une étude à Masaka, Uganda (1990-1996) (Carpenter 1997).b Calculé en faisant le ratio FR*HIV+ sur FR*HIV-.

13. 2nde méthode d’ajustement Source : Zaba BW, Carpenter LM, Boerma JT, Gregson S, Nakiyingi J, Urassa M. Adjusting ante-natal clinic data for improved estimates of HIV prevalence among women in sub-Saharan Africa. AIDS 2000,14:2741-2750.

14. 2nde méthode d’ajustement Source : Zaba BW, Carpenter LM, Boerma JT, Gregson S, Nakiyingi J, Urassa M. Adjusting ante-natal clinic data for improved estimates of HIV prevalence among women in sub-Saharan Africa. AIDS 2000,14:2741-2750.

15. Efficacité de ces méthodes Erreur relative (en %) des données ANC ajustées par âge Erreur relative (en %) des deux autres méthodes -31,2 - 0,4 -23,8 + 10,6 -31,9 +12,8 - 2,1 -28,7 - 0,6 -20,7 + 3,3 + 7,0 -21,4 + 3,7 - 8,0 +22,9 +25,1 -23,7 + 6,5 - 3,8 , à une exception. Ces méthodes sont plus efficaces Source : Fabiani M, Fylkesnes K, Nattabi B, Ayella EO, Declich S. Evaluating two adjustment methods to extrapolate HIV prevalence from pregnant women to the general female population in sub-Saharan Africa. AIDS 2003,17:399-405.

16. Efficacité de ces méthodes La plus grande efficacité de l’une sur l’autre dépend du site. -31,2 - 0,4 -23,8 + 10,6 -31,9 +12,8 - 2,1 -28,7 - 0,6 -20,7 + 3,3 + 7,0 -21,4 + 3,7 - 8,0 +22,9 +25,1 -23,7 + 6,5 - 3,8 Source : Fabiani M, Fylkesnes K, Nattabi B, Ayella EO, Declich S. Evaluating two adjustment methods to extrapolate HIV prevalence from pregnant women to the general female population in sub-Saharan Africa. AIDS 2003,17:399-405.

17. Conditions de validité Ces méthodes sont efficaces sous certaines conditions : • Pays à épidémie généralisée • Faible usage de la contraception • Suivi prénatal élevé. En cas d’utilisation importante de la contraception, ces ajustements ne sont plus aussi efficaces.

18. Une certaine représentativité • À un niveau général, les données ANC sont assez représentatives de la prévalence des adultes (hommes & femmes). • La sous-estimation due à la sous fécondité des femmes HIV+ est compensée par la prévalence plus faible des hommes.

19. Une certaine représentativité Surestimation Sous-estimation Source : UNAIDS/WHO 2003

20. Une certaine représentativité • Ne le sont plus à un niveau plus fin. • Exemple :ANC montre une plus forte prévalence chez femmes instruites.Résultat inverse dans enquêtes en population générale. • Néanmoins, donnent une bonne idée des tendances.

21. III. Au niveau national

22. Apparition d’autres biais • Choix des sites sentinelles et leur représentativité. • Variation de la population captée par un site sentinelle.Exemple : La construction de routes peut permettre aux femmes rurales de consulter(è baisse de la prévalence observée). • Variation du nombre de sites sentinelles

23. Variation du nombre de sites Nombre de sites sentinelles ANC par année, selon le milieu de résidence, pour deux pays. Source : UNAIDS/WHO 2003

24. Une sensibilité du système sentinelle ? Sources :Epidemiological Fact Sheets

25. Une sensibilité du système sentinelle ? Sources :Epidemiological Fact Sheets

26. Une sensibilité du système sentinelle ? Sources :Epidemiological Fact Sheets

27. Une sensibilité du système sentinelle ? 41,6% 33,2% 28,6% 22,3% 18,5% 0,0% Sources :Epidemiological Fact Sheets

28. IV. Autres points peu documentés

29. Prévalence des hommes • En général, prévalence des hommes plus faibles. • Les ratios par âges varient d’un pays à l’autre. • Estimation à partir de l’âge du partenaire des femmes en ANC : résultats peu concluants. • Sous représentations des jeunes hommes alors que leur poids dans la pyramide des âges est important.

30. Liens incidence / prévalence • Estimations à partir de modèles mathématiques. • Utilisation de la prévalence des 15-24 ans comme indicateurs de l’incidence (préconisé par l’UNAIDS).

31. Une mesure imprécise de la prévalence à 15-24 ans. Source : UNAIDS/WHO 2003

32. Représentativité des enquêtes en population générale • Des taux de non-réponse élevés. • Les personnes refusant le test pourraient être plus souvent séropositives que les autres. • Mise en place d’enquêtes nationales avec test HIV : la qualité des données doit encore être analysée.

33. En conclusion

34. Une assez bonne estimation générale • Sous certaines conditions, les ANC fournissent une bonne idée du niveau de prévalence et des tendances sur le moyen terme. • Ne permettent pas des analyses fines des déterminants.