1 / 56

A veseelégtelenség és az össszmortalitás-, a CV események- és a hospitalizáció rizikója

A veseelégtelenség és az össszmortalitás-, a CV események- és a hospitalizáció rizikója N = 1 120 295, követési idő: 2,8 év, kor: 52 év. ≤60 59- 44- 29- <15 45 30 15. ≤60 59- 44- 29- <15 45 30 15.

iria
Download Presentation

A veseelégtelenség és az össszmortalitás-, a CV események- és a hospitalizáció rizikója

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. A veseelégtelenség és az össszmortalitás-, a CV események- és a hospitalizáció rizikója N = 1 120 295, követési idő: 2,8 év, kor: 52 év ≤60 59- 44- 29- <15 45 30 15 ≤60 59- 44- 29- <15 45 30 15 ≤60 59- 44- 29- <15 45 30 15 GRF ml/min

  2. Az idült veseelégtelenség etiológiája • Diabeteses nephropathia - 25%! • Hypertonia • Glomerulonephritis • Idült interstitialis nephritis • Analgetikum nephropathia • Polycystás vesebetegség • Ischemiás nephropathia (ko-i a. renalis stenosis) • Herediter vesebetegségek (pl. Alport syndroma)

  3. A vesebetegségek progressziója: Brenner hypothesis nephropathia nephron vesztés maradék nephron adaptáció Ang II hatás, növekedési faktorok Intra-glomeruláris hypertonia epithel proteinuria mesangium matrix  endothel oxidatív stress glomeruláris sclerosis

  4. Nephron adaptáció unilaterális nephrectomia után patkányban Kontroll Unilaterális nephrectomia EGF expressio Miller S et al. Am J Physiol 1992,262:F1032

  5. A progresszió rizikófaktorai Befolyásolható • Magasvérnyomás • Glomeruláris hypertonia • RAAS aktivitása • Dyslipidaemia • Proteinuria • Protein diéta • Vércukor kontroll • Anaemia • Ca-PO4 háztartás zavara • Nephrotoxikus gyógyszerek • Dohányzás • Obesitas • Acidosis Nem befolyásolható • Diagnózis • Idős kor • Férfi nem • Genetika • Rassz

  6. Farsang Cs, Alföldi S, Barna I, Finta PE, Kapocsi J, Kishegyi J et al. Effective control of hypertension: a project of the Hungarian Society of Hypertension, baseline data. J Hum Hypertens. 2004;18:591. Felmérés 50 budapesti háziorvosi körzetben A fel nem ismert hypertonia prevalenciája: 34,6% A hypertoniások közül gyógyszeresen kezelt: 85,3% A kezeltek közül jól beállított vérnyomás: 27,8%

  7. Hypertoniás nephrosclerosis - klinikum • Hypertonia • Lassan progrediáló veseelégtelenség • MAU, mérsékelt proteinuria ( < 1 g/nap) • Vizeletüledék “inaktív” • Csökkenő veseméret • Hypertoniás retinopathia • Balkamra hypertrophia • Hyperuricemia

  8. Arteriola lumen változás hypertoniában Hypertonia Normál Érátmérő Lumen átmérő Fal/lumen

  9. Glomerulus típusok hypertoniás vesében és normotoniás idősek veséjében Normál Hypertrophiás Szegmentális sclerosis (FSGS) Globális sclerosis Hill G et al. KI, 2006;69:823.

  10. Normál glomerulusok 65% 12% Arteriola lumen átmérő Hypertonia Idős kor Glomerulus kapilláris terület Hill G et al. KI, 2006;69:823.

  11. Hypertrophiás, sclerotikus (fokális, globális) glomerulusok 88% 35% Arteriola lumen átmérő Hypertonia Idős kor Glomerulus kapilláris terület Hill G et al. KI, 2006;69:823.

  12. Hypertoniás nephrosclerosis - pathologia Vascularis elváltozások A) Intima megvastagodás - Media hypertrophia - Hyalin-szerű anyag depozició - Arteriola dilatáció, lumen tágulat Glomeruláris elváltozások - Hypertrohia, hyperfiltráció - Fokális-szegmentális sclerosis - részleges hypertrophia - Fokális globális sclerosis - Glomerulusok felszívódása Interstitialis elváltozások - Tubuláris atrophia és - tágulat - Interstitialis nephritis -kereksejtes beszűrődés Autoreguláció elvesztése

  13. Hypertoniás nephrosclerosis - pathologia • Glomeruláris elváltozások • - Hypertrohia, hyperfiltráció • - Fokális-szegmentális sclerosis - részleges hypertrophia • Fokális globális sclerosis • Ischemiás laesio, firbosis • - Glomerulusok felszívódása • Interstitialis elváltozások • - Tubuláris atrophia és - tágulat • - Interstitialis nephritis -kereksejtes beszűrődés

  14. Hypertoniás nephrosclerosis

  15. A hypertonia a végállapotú veseelégtelenség jelentős, független prediktora Multiple Risk Factor Intervention Trial: 332.544 ffi, követési idő: 16 év

  16. A nephropathia progressziója és a vérnyomás Systolés vérnyomás (Hgmm) 130 134 138 142 146 150 154 170 180 0 -2 -4 -6 -8 -10 -12 -14 AASK r =0,69; p<0,05 GFR csökkenés (ml/min/év) Δ12 Hgmm kezeletlen HT 50é ffi, 70 kg, cr=180, GFR=43ml/min Dialysis kezdés (GFR<10ml/min) 13 év 5,5 év múlva

  17. ACE gátló kezelés hatása a veseelégtelenség progressziójára: AIPRI Study • 583 veseelégtelen hypertoniás beteg (creat: 133-354 mmol/l) • Benazepril vs placebo • Követési idő: 3 év • Végpont: se creat megduplázódása, dialysis Rizikó csökkenés az ACE gátló csoportban C-creat > 45 ml/min 71 % ≤ 45 ml/min 46 % Férfiak 56 % Nők 40 % 24 h vizelet fehérje < 1g 31 % 1-3 g 53 % > 3g 66 % Placebo Se creat (mmol/l) ACE-i Hónapok

  18. Intraglomeruláris hypertonia és progresszió

  19. A RAS blokád renoprotektív szerepe 2001;135:73

  20. Az antihypertensiv kezelés elvei veseelégtelenségben • Célvérnyomás: < 130/80 Hgmm • > 1g/d proteinuria: < 125/75 Hgmm • ACE gátló / ARB kezelés • ACE gátló 20 ml/min creatinin clearance felett biztonságos • A kezelés elkezdése után egy héttel a se creat és K ellenőrzendő • A célvérnyomás a betegek 75%-ában kombinációval érhető el: • Thiazid - 180 µmol/l creat szintig • 180 µmol/l creat szint felett furosemid +/- thiazid • 180 µmol/l creat szint felettNE : verospiron, amilorid • Ca antagonista - hosszú hatású készítmények • b-blokkoló, a/b-blokkoló - ISZB, szívelégtelenség • Centrálisan ható szerek

  21. A probléma: konvencionális adagban adott ACE gátló és megfelelő vérnyomáskontroll esetén is progrediál a veseelégtelenség. Annál gyorsabb a progresszió, minél nagyobb mértékű a proteinuria

  22. A veseelégtelenség progressziója a proteinuria és a vérnyomás függvényében GFR csökkenés (ml/min/év) ³ 3,0 1,0-3,0 Proteinuria (g/d) 0,25-1,0 86 92 98 107 MAP (Hgmm) Peterson JC et al. Ann Intern Med, 1995; 123:754

  23. Az albuminuria csökkenése és a CV-események rizikója a RENAAL-vizsgálatban remisszió progresszió n=1513, Circulation 2004;110:921

  24. A veseelégtelenség progressziójának további csökkentése • Konvencionális adagban adott ACE gátló és megfelelő vérnyomáskontroll mellett fennálló proteinuria esetén : • Konvencionálisnál nagyobb adagú ACE gátló/ARB • ACE-gátló + ARB kombináció • Aldosteron antagonista kezelés • Hypecholesterolemia esetén: • HMG-Co reduktáz inhibitor (statin) kezelés • lipidszint csökkentés • endothel funkció javítása • proteinuria csökkentés • veseelégtelenség progressziójának lassítása

  25. Cooperate: kombinált ACEi+ARB kezelés • Prospektív, kettős vak, randomizált vizsgálat • 263, nem diabeteses vesebeteg (GN, HTN), kor 45 év • GFR: 20-70 ml/min (creat: 130-400 µmol/l, x : 265 µmol/l) • U-prot > 0,3 g/nap, x : 2,5 g/nap • Kezelés: A: 100 mg losartan • B: 3 mg trandolapril • C: 100 mg losartan + 3 mg trandolapril • Kezelési idő: 3 év • Végpont: creatinin szint megduplázódása, ESRD Presne C et al Lancet, 2003;361:1054

  26. Cooperate: vérnyomásértékek

  27. Cooperate: proteinuria P=0,01 Presne C et al Lancet, 2003;361:1054

  28. Cooperate: vesefunkció

  29. A protein-diéta hatása a progresszióra az MDRD-vizsgálatban n=585 0,58 g/kg vs. 1,3 g/kg NEJM 1994;330:877

  30. A protein-diéta hatása a progresszióra: meta-analízis  GFR 0,53 ml/min/év AJKD 1998;31:954

  31. A diabeteses nephropathia regressziója pancreas transplantáció után 1-típusú diabetesben 5 év 11 év Fioretto et al. NEJM 1998;339:69

  32. Cardio-renalis-anemia szindróma ANEMIA SZÍV- ELÉGTELENSÉG VESE- ELÉGTELENSÉG

  33. Az anaemia összefüggése a végstádumú veseelégtelenség előfordulásával a RENAAL vizsgálatban n=1513 2DN, KI 2004;66:1131

  34. Az anaemia korai kezelésének hatása a veseelégtelenség progressziójára Elért Hb= 103 g/l n=88, cél Hb130 g/l, Késői kezelés, Hb<90 g/l Elért Hb=129 g/l Korai kezelés, Hb=101 g/l Gouva et al. KI 2004;66:753

  35. HGB szintek a GFR függvényében % 3028 nem dializált beteg HGB g/l GFR ml/min Levin A et al. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 370–377

  36. Haemoglobin at time of referral prior to dialysis predicts survival Levin A et al. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 370–377

  37. Incidens és prevalens hemodializált betegek hemoglobin szintje (DOPPS II): elégtelen kezelés a predialysis stádiumban

  38. Erythropoietin kezelés Indikáció: Renalis anemia GFR < 60 ml/min Anemia egyéb etiologiája kizárható HB < 110 g/l Cél HB: 110-120 g/l Szükség esetén a vashiány, B12-, folsav hiány kezelendő EPO rezisztencia: gyulladás, tumor, csontvelő fibrosis súlyos uremia, aluminum toxicitás

  39. Renalis osteodystrophia (ROD)  iPTH  iPTH  Ca2+ • Renalis osteodystrophia • Osteitis fibrosa • Törések • Csont fájdalom • Demineralizáció • Systemás Toxicitás • Cardiovascularis • -  morbidity/mortality • Bőr  Vit D  PO4 Idült veseelégtelenség GFR < 80 ml/min

  40. Martinez I et al. Am J Kidney Dis 1997;29:496–502 A SHPT a CVE korai szakaszában kezdődik Serum iPTH Serum ionizált Ca and P 200 6 175 150 5 125 iPTH (pg/mL) Ca Ca and P (mg/dL) 100 4 P 75 50 3 25 0 2 100+ 90–99 80–89 70–79 60–69 50–59 40–49 30–39 20–29 10–19 90–99 80–89 70–79 60–69 50–59 40–49 30–39 20–29 10–19 100+ CrCl (mL/min) CrCl (mL/min) Patients not receiving phosphate binders, calcium, vitamin D or its analogues.

  41. RENALIS OSTEODYSTROPHIA • A csont remodelling zavara • - Kóros szerkezet • - Csökkent ásványianyag tartalom • - Fokozott törési kockázat • - Csontfájdalom • A calcium / foszfor homeostasis zavara • - Accelerált atherosclerosis • - Calciphylaxis

  42. Ca - depozició calcium Ca tartalom Plasma: 0,025% Interstitialis: 0,075% Intracellularis: 0,9 % Csont: 99% . Vese-elégtelenség R O D VESE

  43. Media kalcifikáció:Mönckeberg sclerosis

  44. Calciphylaxis H.E. alizarin red

  45. ROD – kezelés I A hyperfoszfatemia, D-hypovitaminosis és secunder hyperparathyreosis kezelése során minden erőfeszítést meg kell tenni az atherosclerosis progressziójának késleltetésére. • Célértékek: • Calcium: 2,1-2,39 mmol/l • Foszfor: 1,13-1,8 mmol/l • Ca x P: < 4,4 mmol2/l2 • PTH: Dialysis: 150-300 pg/ml • 25(OH) D3: 30-50 ng/ml (75-125 nmol/l)

  46. ROD: kezelés II Foszfát és - Foszfát megszorítás: 800-1000 mg/nap Calcium kontroll - Foszfátkötők adása: Ca CO3: 700-4200 mg/d (1-6 t) Aluminum P kötők: pl. sucralfate Non-Ca, non-Al P kötő: sevelamer Aktív D vitamin - Calcitriol 0,25 µg másnaponta - 0,5 µg / d (calcitriol) - Alpha calcidol kezelés és - Paracalcitol: alacsonyabb CaxP PTH szuppresszió - Native vitamin D 400-800 IU/d PTH szuppresszió - Calcimimetikumok (sensipar) és a CaxP alacsony szinten tartása

  47. Invazív beavatkozások Indikációk - Tünetek: súlyos hyperkalcemia súlyos csontbetegség calciphylaxis pruritus myopathia - PTH > 1000 pg/ml 30-40 mg > 500 mg Műtét: total parathyreoidectomia + autotransplantatio Ethanol / calcijex infiltráció

  48. Analgetikum nephropathia

More Related