Effetti collaterali delle vaccinazioni

1. Corso di Formazione “Le Vaccinazioni nella prevenzione delle malattie infettive ” Novara - 17-18 dicembre 2004 Effetti collaterali delle vaccinazioni Libero Zannino SOC Pediatria ASL 19 - ASTI

2. Effetti collaterali delle vaccinazioniModalità di intervento Intervento in caso di anafilassi • Introduzione • Controindicazioni vere e false • Reazioni avverse • Sicurezza dei vaccini • Prevenzione e terapia dell’anafilassi

3. Deaths1 from Potentially Vaccine Preventable Diseases “EPI plus” Target Diseases 100 Acute Respiratory Infections Diarrhoeas and Enteric Fevers Smallpox Other Parasites Polio1 Malaria HIV/STD Prevented % Yellow Fever Pertussis Dengue NT Measles Diphtheria S. pneumoniae (1.2) Tuberculosis Rotavirus (0.9) Hepatitis B Hib (0.38) RSV (0.5) 0 5.0 0.6 0.3 1.0 1.2 3.2 3.0 3.7 2.1 1.0 1.2 0.03 2.7 1.2 1 And lifetime disability Deaths in the absence of immunization (millions) Global Programme for Vaccines & Immunization, WHO, Geneva

4. Preconcetti sulle controindicazioni ai vaccini - 1 Da: Red Book 2003 Parte del personale sanitario ed i genitori reputano a torto che alcune condizioni o circostanze controindichino la vaccinazione. Le seguenti sono condizioni che non controindicano la vaccinazione: • Malattia acuta lieve con leggero rialzo termico o diarrea lieve in soggetto in buone condizioni • Periodo di convalescenza da malattia • Terapia antimicrobica in corso • Recente esposizione ad una malattia infettiva • Malnutrizione

5. Preconcetti sulle controindicazioni ai vaccini - 2 • Prematurità. L’età migliore per iniziare l’immunizzazione in un lattante nato prematuro è quella generalmente consigliata per il nato a termine. Non si deve ridurre la dose di vaccino nei bambini pretermine. • Gravidanza della madre o di altri contatti. I virus contenuti nel vaccino MMR non vengono trasmessi da parte del vaccinato ai contatti. Sebbene il virus contenuto nel vaccino per la varicella sia stato trasmesso da un vaccinato sano ai contatti, la frequenza di questa trasmissione è rara e l’infezione lieve o asintomatica; quindi il vaccino non è controindicato in figli o contatti di una donna gravida. • Allattamento al seno. Il solo virus vaccinico isolato dal latte materno è quello della rosolia. Non vi sono evidenza che indichino che il latte di una donna immunizzata contro la rosolia sia dannoso per il lattante. • Storia familiare di convulsioni in soggetti da vaccinare per la pertosse o il morbillo. • Soria familiare di sindrome della morte improvvisa del lattante in bambini da sottoporre a DTPa

6. Controindicazioni relative e/o inesistenti • Eczemi o altre dermatiti localizzate, dermografismo • Trattamento con GCs topici, o sistemici a basse dosi • Sospetta incubazione di malattie infettive • Malattie neurologiche non evolutive • S. Down • Ittero neonatale pregresso • Atopia

7. Controindicazioni vere Dipendono dal tipo di vaccino che deve essere somministrato e dalla patologia di base del soggetto • Turbe neurologiche evolutive (epilessia, encefalopatia) • Disordini immunologici (AIDS, Deficienze immunitarie congenite ed acquisite) • Reazioni avverse gravi dopo la prima somministrazione (encefalite, paralisi flaccida, convulsioni non febbrili) • Malattie acute febbrili, trattamenti con GCS sistemici

9. Le reazioni avverse da vaccini Reazioni generalizzate Lievi: febbre, esantemi, cefalea, vomito diarrea, irritabilità, linfoadenopatia Gravi: Febbre >39°, pianto protratto, convulsioni, paralisi flaccida, collasso, shock anafilattico Reazioni Locali Lievi: dolore, eritema, edema, impotenza funzionale Gravi: contratture, ascessi, ulcerazioni, eritemi ed edemi estesi, lesioni del tronco nervoso, etc.

10. Le reazioni avverse da vaccini • Gli eventi avversi importanti inducono il Medico a chiedersi se è opportuno proseguire con il calendario vaccinale o se la somministrazione di ulteriori dosi possa rappresentare per il paziente un pericolo per la salute. Possono essere rivaccinati? Come condurre la vaccinazione? E’ necessario ricorrere ad un ambiente protetto? Come comportarsi nei casi di grave patologia allergica ?

11. Reazioni avverse gravi da vaccini • E’sempre necessario valutare se esiste realmente un nesso di casualità (non sempre facile da stabilire) o se è presente solo una associazione temporale tra vaccino e patologia insorta. • Il rapporto di causalità è abbastanza chiaro quando si tratta di reazioni immediate (es. shock anafilattico) che si verificano entro pochi minuti dall’iniezione del vaccino. E’ molto meno chiaro in tutti i casi in cui altri eventi (febbre elevata, ipotonia, piastrinopenia) si sono verificati dopo un intervallo di ore o giorni dopo la vaccinazione. In questi casi ci dobbiamo limitare ad accettare un rapporto di probabilità o possibilità

12. Reazioni avverse gravi da vaccini • Nei casi in cui si sia accettato un rapporto di probabile o possibile casualità tra vaccino ed evento avverso la prima decisione da prendere è se il paziente possa essere rivaccinato in una struttura periferica (ambulatorio pediatrico, servizio vaccinale, ecc) o se debba essere inviato ad un Centro dove esista la possibilità di trattare eventualmente con rianimazione eventuali reazioni avverse. • I casi da inviare all’ambiente protetto pertanto non sono moltissimi e si limitano a coloro che hanno avuto gravi reazioni allergiche ad una precedente vaccinazione o che abbiano avuto una precedente anafilassi, indipendentemente dall’allergene che ne era stato la causa. • E’ assolutamente inutile inviare ai Centri specialistici quei soggetti che hanno avuto altri tipi di eventi avversi, manifestatisi a distanza di ore o giorni, quali una crisi di potonia-iporesponsività (HHE), una piastrinopenia post-vaccinica o una sindrome di Guillan Barrè. Tali bambini richiedono una osservazione che può durare settimane e che non può essere fatta presso un Presidio ospedaliero.

13. Possibili approcci nella rivaccinazione di soggetti che hanno avuto reazioni avverse Azzari e coll. – RIAIP 5,18,2004

14. Possibili approcci nella rivaccinazione di soggetti che hanno avuto reazioni avverse • Se la piastrinopenia è avvenuta in seguito a vaccinazione (entro 6 settimane dal vaccino, di solito il vaccino MMR) bisognerà soppesare i rischi ed i benefici del richiamo, tenendo anche conto del fatto che la piastrinopenia da vaccino è usualmente un evento benigno e privo di sequele. Esiste anche la possibilità di effettuare un dosaggio degli Ab specifici prima di eseguire la seconda vaccinazione: se sono presenti è inutile effettuare la seconda dose di vaccino • Per le piastrinopenie non correlate a vaccinazione non esiste aumento del rischio di ricorrenza di piastrinopenia dopo vaccinazione.

15. GU n.36 del 13.02.2004 DM – Ministero Salute 12 dic.2003 Nuovo modello di segnalazione di reazione avversa a farmaci o vaccini

16. Vaccinazioni e allergia

17. Quesiti • I vaccini interferiscono con i meccanismi che sottendono allo sviluppo dello stato atopico? • Possono indurre sensibilizzazioni allergiche o evocare reazioni allergiche? • I soggetti allergici, con o senza sintomatologia in atto, richiedono particolari cautele?

18. Vaccinazioni ed allergia: quale interferenza? • Le vaccinazioni facilitano le allergie? • I vaccini curano le allergie o possono diventare “veicoli” di farmaci anti allergici?

19. L’ipotesi igienica: meno infezioni e più vaccini = più allergie? • Rischio  nei primogeniti  negli altri figli • Rischio  con titolo Ab anti HAV  e Mantoux pos. • Rischio  in malattie con assetto Th 1 like (Sclerosi multipla) • Rischio  in famiglie con life style antroposofico • Rischio  in bambini in contatto continuo con bestiame vs bambini dello stesso paese ma non in contatto

20. Vaccinazioni = aumento delle allergie? • La tossina pertossica è un adiuvante per la produzione di IgE in modelli animali • La pertosse prolunga lo wheezing per varie settimane (blocco ß) • La vaccinazione anti pertosse e anti morbillo aumentano le IgE totali in modo maggiore negli atopici • L’aumento di IgE spec. vs tossine, o altre parti attive, è stato correlato ad  reazioni locali da vari vaccini

21. Vaccinazioni = “anti allergia”? • La risposta Th2 è parte della normale risposta protettiva da vaccinazione o da infezione da morbillo, pertosse, tetano, difterite etc. • Il BCG (potente stimolante Th1) ha un debole effetto protettivo verso la sensibilizzazione ad inalanti • L’ anti influenzale protegge dall’asma per lungo tempo dopo l’inoculo • L’anti morbillo sembra prevenire/ridurre l’asma se somministrato prima dei 3 anni

22. I vaccini come agenti sensibilizzanti

23. Apteni (basso peso) farmaci e/o metaboliti (basso peso molecolare: 200-500 d) additivi, conservanti coloranti, residui della lavorazione Antigeni (alto peso) proteine ad alto peso molecolare: derivati del sangue (Ig, plasma) ormoni, enzimi, albumina e gelatine animali, anatossine, frazioni virali o batteriche I farmaci possono comportarsi come:

24. Componenti degli estratti a basso ed alto peso molecolare possono dare sensibilizzazione allergica • Principi attivi (virus, batteri, tossine) • Conservanti, stabilizzanti, adiuvanti • Residui della lavorazione • Antibiotici

25. Aptenizzazione Farmaco Prodotto di degradazione Impurità Metabolita Proteina carrier Ig M, G, E B resp Antigene APC T resp T h

26. Apteni/antigeni dei vaccini • Proteine: uovo (pollo/oca) e gelatine • Thiomersale (mercurio tiosalicilato) • Aminoglicosidici (neomicina, kanamicina) • Formaldeide, dibutilftalato • Caseina • Ruolo dubbio/da precisare: mais (amido), lattosio, alluminio idrossido

27. Antigeni/apteni rilevabili nelle preparazioni: • Proteine dell’uovo e neomicina: anti morbillo, febbre gialla, (MPR, non in Morupar), antiinfluenzale, anti varicella • Thiomersale: antiepatite B, antitetanica, antitifica • Formaldeide: Hevac-B, Recombivax • Caseina: Vivotif, Enterovaccino • Altri additivi: Enterovaccino, Neotif, Polioral • Penicillina: Antitetanica • Gelatine: tutti come residuo della lavorazione

28. Reazioni Avverse (sospette allergiche) Allergico … o ... non allergico, Questo è il problema!

29. Valutazione delle reazioni sospette allergiche: • Tipicità per reazione immunologica (Gell e Coombs), tipicità per reazione della “linea allergica” • Rapporto cronologico e comparsa della reazione (prima o successiva somministrazione) • Presenza di atopia o di sensibilizzazione vs. apteni/antigeni di altra natura (occult exposure) e/o contenuti nel vaccino

30. Ricordare che: • Reazioni avverse allergiche al primo inoculo sono rare, avvengono solo in soggetti già sensibilizzati • La sensibilizzazione potrebbe essere inapparente (occult exposure) • La sensibilizzazione ad un antigene richiede più contatti con l’agente sensibilizzante • Un soggetto sensibilizzato ad un aptene/antigene non è per forza allergico a tutto!! (l’allergico ad acari non è per definizione allergico all’uovo o alla neomicina) • Le sensibilizzazioni di tipo IV° (Thiomersale) danno solitamente reazioni locali anche se estese

31. Vaccinare gli atopici ed allergici Soggetti …. pericolosissimi

32. La popolazione degli allergici • ATOPICI Soggetti geneticamente predisposti ad elaborare una risposta IgE mediate verso antigeni ambientali detti allergeni (Pollini, Acari, etc.) • NON ATOPICI Soggetti con sensibilizzazione acquisita, indipendentemente dal meccanismo immunologico, verso vari antigeni (farmaci, veleno d’insetti pungitori, etc)

33. Soggetti atopici e vaccinazioni • La sensibilizzazione acquisita ad apteni, farmaci, additivi etc. è riferita solo a quella/e sostanza/e • Pregresse reazioni a farmaci nei parenti sono insignificanti • Alcune infezioni spontanee aumentano l’espressione di malattie allergiche per la depressione immunitaria correlata (morbillo  DA) • Lo stato di “atopico” non controindica alcuna vaccinazione

34. Si posticipa la vaccinazione di un allergico quando: • E’ in crisi asmatica o con D.A. diffusa in atto • E’ in trattamento con glucocorticoidi sistemici • Riferisce un episodio infettivo, o reazione anafilattica*, recente (pochi giorni) * In caso di riferita anafilassi richiedere valutazione specialistica

35. Dati anamnestici da rilevare dalla madre …. o dall’interessato • Il vaccinando è stato sempre bene? • Ha mai lamentato malattie della cute o del respiro? • Qualcuno dei parenti ha sofferto di febbre da fieno o di allergia agli acari? Ed il piccolo? • Tollera bene l’alimentazione? • Ha già avuto bisogno di farmaci? Quali? • Ha avuto disturbi dopo l’ultima vaccinazione? Quali?

36. In caso di dubbio • Evitare ansie o informazioni sbagliate agli utenti • Posporre l’inoculo programmandolo in data successiva • Richiedere eventuale documentazione clinica precedente • Contattare lo specialista allergologo

37. Confermare il sospetto di reazione allergica utilizzando test diagnostici(prick test, CAP-RAST) per i singoli componenti del vaccino (Ag vaccinali, antibiotici, contaminanti) La positività del prick test per il vaccino puro sospettato della reazione avversa conferma la presenza di reazione IgE- mediata ma non indica quale componente del vaccino possa essere responsabile della reazione. Qualora sia stato possibile individuare l’Ag che ha causato la reazione avversa si cercherà un vaccino che non contenga tale Ag. (Si ricorda che esiste interscambiabilità tra le preparazioni dei vaccini inseriti nel protocollo dell’infanzia). Se non è possibile trovare un vaccino che non contenga l’Ag incriminato si potrà somministrare il vaccino mediante schemi di vaccinazione - desensibilizzazione Vaccinazione in ambiente protetto

38. Schema di desensibilizzazione (JACI 1998) In caso di positività al test cutaneo con l’estratto vaccinale si procede come segue: • 0.05 ml di una sol. 1/10 seguito dopo 15-20 minuti da • 0.05 ml d’estratto seguito dopo 15-20 minuti da • 0.10 ml d’estratto seguito dopo 15-20 minuti da • 0.15 ml d’estratto seguito dopo 15-20 minuti da • 0.20 ml d’estratto seguito dopo 15-20 minuti da • (Dose restante)

41. Casi Particolari: Allergia all’UOVO • Il contenuto di proteine dell’uovo negli estratti vaccinici è minimo • I soggetti allergici alle proteine dell’uovo, senza precedenti di anafilassi, possono essere vaccinati senza particolari precauzioni o test : si tengono in osservazione per 90 minuti • In caso di pregresso shock anafilattico vaccinare in ambiente ospedaliero protetto (secondo lo schema di desensibilizzazione)

42. NO SI STORIA DI ALLERGIA ALL’UOVO Reazione lieve: orticaria, angio –edema, diarrea Reazione grave: sintomi cardio respiratori, shock Presenza di asma o wheezing cronico in GCs inal. Escluso post virale NO SI Vaccinare in ambiente protetto ospedaliero (desensibilizzazione) Vaccinare senza alcuna precauzione

43. Messaggio • Le vaccinazioni NON facilitano le allergie • Gli atopici/allergici NON sono a maggior rischio di anafilassi da vaccinazione rispetto ai non allergici • Non vi è alcun motivo per privare gli allergici della protezione da vaccino terapia anti infettiva • Comunque non avrei dubbi nella scelta tra allergie ……. croniche ….. ma curabili .. ed infezioni ….. acute …. gravi … invalidanti e …. anche mortali!