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Effetti collaterali della cultura organizzativa. Uno studio sulla NASA. Secondo il Columbia Accident Investigation Board (CAIB) e molti altri studiosi
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Secondo il Columbia Accident Investigation Board (CAIB) e molti altri studiosi … A fallire era stato il sistema organizzativo della NASA. La cultura della NASA era responsabile della tragedia. Non aveva tenuto nel dovuto conto, anzi aveva ostacolato i segnali di pericolo
Pressionidell’ambienteesterno Importanti cambiamenti della cultura organizzativa e della sua struttura, del modo di operare • Culturadellaproduzione • Suberbia, arroganzaorganizzativa • Gerarchizzazione (deficit dicomunicazione) • Normalizzazionedelladevianza
Dalla cultura dell’eccellenza alla cultura della produzione Maggiore attenzione alle richieste e alle occasioni di business (Ideologia del business) A scapito delle priorità scientifiche (talvolta militari) Maggiore attenzione ai costi e al timing e all’immagine (elevata sensibilità alle pressioni)
Faster, better, cheaper Efficienza e riduzione dei costi percepiti come più importanti di sicurezza
Superbia, ecc. Superbia dell’organizzazione (a seguito anche dei buoni risultati ottenuti negli anni precedenti). Orgoglio esagerato Arroganza. Atteggiamento di onnipotenza Chiusura rispetto a critiche, revisioni, ecc.
Gerarchia, deficit di comunicazione Gerarchia e potere erano (sempre più) importanti. Retorica sulle competenze Scarsa comunicazione, comunicazione distorta
Conseguenze (1) Intensificazione dei ritmi Scadenze più rigide
Conseguenze (2) Normalizzazione della devianza Eliminazione dal quadro di riferimento dei segnali dissonanti Incapacità di apprendere dagli errori
Chiusura rispetto a critiche, revisioni, ecc. Chi evidenziava possibili pericoli veniva visto come creatore di problemi (rischiava il posto/insicurezza)
Emerge… Cultura organizzativa responsabile delle pessime performance dell’ospedale
Elementi della cultura Stigmatizzazione di chi segnalava/ammetteva errori, criticità, ecc. Scarsa comunicazione (soprattutto orale), non si traduceva in conoscenza
Chiusura e giustificazione Chiusura rispetto ad attività di revisione, rilevazione di criticità, ecc. Giustificazione, nel senso di razionalizzazione delle criticità all’interno della cultura