Funkční zkoušky ledvin

1. Funkční zkoušky ledvin

2. Funkce ledvin • Vylučování odpadních, nepotřebných event. toxických látek (urea, kreatinin, kys. močová, metabolity hormonů a léků) • udržování stability vnitřního prostředí (osmotického tlaku, koncentrace zákl. minerálů a vodíkových iontů pH) • tvorba biologicky aktivních látek (renin, erytropoetin, kalcitriol) • metabolická funkce - glukoneogenese

3. Funkce ledvin- tvorba moči • Nízkomolekulární látky - glomerulární filtrace • Glomerulární filtrát = primární moč = jako plasma bez přítomnosti bílkovin • Proximální a distální tubulus a Henleho klička - koncentrace primární moči- rozdíl mezi osmotickým gradientem mezi obsahem tubulů a intersticiální tekutinou • Proximální tubulus- vstřebávána glukosa a aminokyseliny • Tubulární systém- resorpce a sekrece minerálů, acidifikace moči- vlivem působení hormonů- aldosteron, adiuretin, parathormon

4. Nefron • Glomerulární a tubulární část • Onemocnění glomerulů- porucha glom. filtrace (glomerulonefritida, diabetická glomeruloskleróza) • Onemocnění tubulů- porucha tubul. vstřebávání a sekrece (intersticiální nefritida, intoxikace těž. kovy) • Nefrony residuální - zbylé nefrony kompenzující nefrony zaniklé • Postupná progrese onemocnění- postupné zhoršování funkce ledvin- kompenzační mechanismy, až při selhání kompenzačních mechanismů

5. Onemocnění ledvin • Nedostatečnost ledvin (renální insuficience) = ledviny udrží vnitřní stabilní vnitřní prostředí za určitých omezení- nízkobílkovinná dieta, omezení tekutin a solí, fyzické šetření) • Selhání ledvin- poškození funkce ledvin nelze kompenzovat režimovými opatřeními • Akutní- rozvíji se během hodin až dnů- akutní glomerulonefritida, nefrotoxické jedy, šok- často reversibilní • Chronické- chronické onem. ledvin, které přechází v ledvinné selhání • Terapie: hemodialýza, perit. dialýza, exktrakorp. očisťovací metody, transplantace ledvin

6. Urémie • Vysoká hladina toxických látek, které jsou za normálních okolností vylučovány ledvinami, jako toxické látky nejsou brány kreatinin nebo močovina, ale ne přesně známé látky- často vzniklé glykooxidací bílkovin tvz. AGE látky • Kumulace toxických látek vede k typickém klinickým projevům- zvracení na lačno, uremická kolitida, perikarditida, hemorhagická dietéza, polyneuropatie, anémie

7. Glomerulární filtrace • Filtrační tlak- rozdíl tlaku mezi vas afferens a vas efferens • výpočet glomerulární filtrace látky x GFxPT = UxV GF- množství glom. flitrátu v ml/s P- koncentrace látky v plasmě T- množství látky vyluč. v tubulech nebo vstřebávané v tubulech U- koncentrace látky v moči V- diuréza množství definitivní moči v ml/s Nejideálnější látka, která má T=O (inulin) GF= (UxV)/ P

8. Kreatinová clearance • Kreatin mozku a svalů je přeměněn na kreatinin • Mírná sekrece kreatininu tubuly- zvyšuje se s narůstající sérovou hladinou • Roli hraje i stanovení analytů Jaffého reakcí- stanovení metabolitů- chromogenní reakce vliv glykemie Clkr = (UkrxV)/ Pkr = GF • Vliv hmotnosti- standart 1,73 m2 GF cor = GF/S x 1,73 S= 0,0167x odmocnicna(mxh)

9. Kreatinová clearance • Jednorázová clearance kreatininu - 24 hodinová • Dělená frakcionovaná clearance kreatininu ve více intervalech každé 3-4 hodiny - kolísá diurnálně GF= GF1xt1 +GFnxtn/ t1+tn • Hodnocení norma 1,15-2,35 ml/s/1,73m2 změna s věkem, klesá GFid GFid=-0,00946x věk + 2,118 norma GFid 30% pokles pod 25% velmi snížená GF

10. Kreatinová clearance • Chyby: • ranní moč místo sbírané • špatný výpočet povrchu těla obézních s retencí • kratší sběr přes noc ovlivněn malou diurézou v noci • Počítaná kreatinová clearance dle sérové hladiny- pomocí nepřímé úměry počítané dle Cockrofta Clkr = (140-věkxhmotnost)/44,5xSkr • Intersexuální variabilita ženy korekční faktor 0,85

11. Clearance kreatininu

12. Clearance kreatininu S-kreatinin 700 umol/l

13. Clearance látek- význam pro klinika • Převrácená hodnota sér. Koncentrace kreatininu v čase- význam pro predikci progrese do selhání s nutností hemodialýzy (jiné faktory mohou uspíšit progresi onemocnění) • Jiné způsoby odhadu glomerulární filtrace: • nízkomolek. proteiny- beta-2-mikroglobulin, C peptid,, cystatin C - zvyšování koncentrace v plasmě

14. Tubulární resorpce • Resorpce a sekrece tubulárně GF= FE+TR FE- frakční exkrece (glomerulární + tubulární) TR- tubulární resorpce FE+TR = 100% • FE nad 100% látka se více secernuje v tubulech • FE = 0 látka se resorbuje • FE= 100% látka se neresorbuje ani nesercunuje (inulin)

15. Frakční exkrece • Frakční exkrece vody FEvoda= V/GF = VxPkr/ UkrxV = Pkr/Ukr převrácená hodnota konc. Indexu pro kreatinin 1-2% (0,01-0,02) • Vyšší hodnota • nadměrné množství vody • nedostatečná sekrece adiuretinu- koncentrace vody • neciltivost buněk tubulů k adiuretinu • poškození tubulárních buněk • chronická glomerulopatie při poklesu koncentračních mechanismů

16. Frakční exkrece • Frakční exkrece nízkomolekulární látky (ionty) FEx= UxxV/PxxGFGF= UkrxV/Pkr FEx=UxxVxPkr/PxxUkrxV = UxxPkr/PxxUkr Změny FEx nutno korelovat ke glomerulární filtrací • adaptační děje pro FEvody při poklesu GF je kompenzován zvýšeným FEvody - zajistit dostatečnou diurézu • pokles tubulární resorpce látek - např. močoviny- zvyšuje se jejich FE, ale zvyšuje se i jejich koncentrace • Zvýšená FE minerálů- brání proti jejich retenci • Léky ovlivňující FE - diuretika • Změny příjmu minerálů a vody v potravě

17. Frakční exkrece

18. Adekvátní exkreční frakce

19. Adekvátní exkreční frakce FENadekv= 0,0115x (INa-EENa)/GFxSNa FEKadekv= 0,0115x (IK-EEK)/GFxSK I Na,K = příjem Na EE Na,K = extrarenální ztráty S Na,K = sérová koncentrace minerálů FE adekv zvýšeno proti aktuálnímu FE - snížení přívodu FE adekv sníženo proti aktuálnímu FE - zvýšení přívodu

20. Koncentrační test Osmolalita moči 40-1250 mmol/kg mění se s věkem porucha konc.schopnosti první známka nemocnění ledvin význam u polyurie Diferenciální Dg: • osmotická diuréza u dekomp.diabetu náhodný odběr nad 800 mmol/kg - dobrá konc. Funkce je-li nižší, pak nutný koncentrační pokus: • test s adiuretinem • test žízněním

21. Koncentrační testy • Test s adiuretinem (DDAVP)- syntetický analog antidiuretického hormonu, sběr moči každé 4 hodiny- opakovaně změření osmolality moči schopnost distálního tubulu a sběrného kanálku reagovat na ADH • Test žízněním měření během žíznění maximálně 36 hodin, spontánní aktivace ADH- reakce hypofýzy na změnu osmolality plasmy- schopnost vyplavit hormon (dif. dg. mezi centrálním a nefrogenním diabetem insipidem)

22. Acidifikační a alkalizační testy Změna pH moči až v tubulech- proximální - resorpce HCO3-, distální sekrece H+ • Acidifikační test- chlorid amonný v dávce 2 mmol/kg, sběr moči každou hodinu, měří se pH moči, dobrá acidifikační schopnost pokles pH pod 5,5 snížená konc.schopnost u tubulární acidóze I. typu • Alkalizační test- hydrogenuhličitan sodný v dávce 2 mmol/kg, sledování pH moči, při nárustu nad 7,8, přesné stanovení pH moči a pCO2 , výpočet HCO3- změny u renální tubulární acidózy II. typu index aktivní sekrece H+ podle rozdílu pCO2 krvi a moči (norma pCO2 nad 3,3 kPa, FEHCO3- nad 0,15)

23. Speciální funkce ledvin • Osmolární clearance (Closm)- osmolalita séra, moči a diurézy- hodnoty 0,033-0,05 ml/s hyperkatabolismus- produkce osmoticky akt.látek - urea, glukosa) se zvýšenou filtrací do moči • Clearance bezsolutové vody Cl vody =V- Closm - resorpce osmoticky aktivních látek v dist.tubulu = množství vody, které musíme odstranit z hypotonické tekutiny, abychom osmolalitu moči upravili na osmolalitu plasmy, nebo u hypertonické moči, kolik vody musíme přidat (norma -0,027 - 0,007 ml/s) snížena na počátku ledvinného selhání zvýšena při převodnění, dle reakce na diuretikum- stav ledvin

24. Clearance bezelektrolytové vody • Elektrotytová clearance (Clel)- clearance osmolů, Clel = (UNa + UK) x V / SNa + SK • Clearance bezelektrolytové vody EWC =V- Clel - jiné osmoticky aktivní látky v moči nutnost připočítat ke koncentraci norma Cl el 0,007 - 0,034 ml/s EWC -0,013 - + 0,011 ml/s poruchy osy ADH - ledviny hypernatremie: EWC pod 0,005 ml/s porucha adiurézy zvýšení EWC hypoosmolalrní stav: EWC nad 0,006 ml/s snížena u změn adiurézy

25. Odlišení příčin oligoanurie • Prerenální - funkční- reversibilní - tubulární funkce jsou zachovány - dobře vylučují dusíkaté látky • Renální - tubulární funkce postiženy - špatná koncentrační funkce ledvin • Anuriediuréza nižší než 100ml/d • Oligourie diuréza nižší než 500 ml/d Nízká osmolalita moči- shodně s plasmou (300-350 mosm/kg) Osmoticky aktivní látky 600 mmol látek /den -hodně tekutiny až 10 l/ den

26. Diferenciální dg. oligoanurie

27. Akutní selhání ledvin • Šoková ledvina • Toxické poškození Oligurie - přechází do polyurie ( i když vlivem poruchy konc. schopnosti se paradoxně může jednat o oligurii) • oligurická fáze: retence minerálů - kalia • polyurická fáze: ztráta minerálů • Monitorace vodní a minerálové bilance

28. Chronické selhání ledvin • Postupně přechodem z renální insuficience- rozvoj kompenzačních tubulárních mechanismů - dobře stabilizujívodní a minerálovou homeostázu • omezení schopnosti hydroxylace vit. D- nedostatek aktivního vit. D- kalcitriolu • snížená resorpce vápníku- sekundární hyperaldosteronismus • anemie- porucha erytropoetinu • malnutrice + karence vitamínů a stop.prvků • změny metabolismu hliníku u dialyzováných, zvýšení metabolitů oxidačního stresu

29. Selhání ledvin

30. Indikace k hemodialýze • S-kalium nad 6,5 mmol/l • S-urea nad 30 mmol/l • S-kreatinin nad 700 umol/l • Anurie delší než 3-5 • pH nižší než 7,1- těžká metabolická acidóza • hyperhydratace se známkami srdečního selhání • uremické příznaky Včasné zahájení prevence komplikací