Konference se zaměřením na náhradu funkce ledvin a péči o dialyzovaného pacienta

1. Konference se zaměřením na náhradu funkce ledvin a péči o dialyzovaného pacienta www.dialyza.info Jihlava 22.10.2008

2. TRANSPLANTACE LEDVIN Miroslava Havelková Libuše Svobodová

3. Transplantace ledvin • Nejvýhodnější a v současné době již rutinní terapie chronického selhání ledvin • Prováděná z živého nebo zemřelého dárce • Nepřímo navazuje na nefrologickou péči o nemocného v CHRI • Přímo navazuje na léčbu hemodialyzační či peritoneálně dialyzační

4. První klinicky úspěšná transplantace ledviny na světě byla provedena v roce 1954 v Bostonu • V Československu v roce 1966 v Institutu klinické a experimentální medicíny v Praze • V ČR je celkem 7 transplantačních center (IKEM Praha – koordinační centrum ČR, Motol Praha, Plzeň, Hradec Králové, Brno, Olomouc, Ostrava)

5. Transplantace ledviny • 1 ze 3 možných léčebných postupů • Zlepšuje kvalitu života • Není dosažitelná okamžitě

6. Základní podmínky pro TL • Nepřítomnost kontraindikací • Vhodná dvojice příjemce – dárce • Informovaný souhlas • Předpokládaná spolupráce • Nezvratné selhání ledvin

7. Základní předpoklady vstupu do registru čekatelů • Vyloučení malignity • Vyloučení infekčního ložiska existujícího a potencionálního • Schopnost dolních močových cest skladovat a vyprazdňovat moč transplantované ledviny.

8. Kontraidikace k TL • ABSOLUTNÍ (trvalé)- I. • Nevyřešená malignita • Aktivní infekce • Terminální jaterní onemocnění • Refrakterní srdeční selhání a ICHS bez možnosti revaskularizace

9. Chronické respirační selhání • Těžké neřešitelné aterosklerotické postižení periferních tepen • Polymorbidita s odhadem životní prognosy menší než 3 roky • Psychosociální problémy – neschopnost spolupráce

10. RELATIVNÍ (individuální) • Malignita v anamnéze • Obezita • Vysoké riziko návratu základní choroby

11. DOČASNÉ • Akutní onemocnění kteréhokoli systému • Infekt jakéhokoli původu, trvání, lokalizace • Malnutrice • Nekontrolovaná hypertenze • Porucha koagulace • Závažná anemie

12. Vyšetření před TL • Souhlas pacienta • Krevní skupina • HLA typizace • Vyšetření protilátek proti antigenům HLA systému = cytotoxické protilátky • Cross-match • Hematologické vyšetření • Biochemické

13. Virologické vyšetření • RTG vyšetření • Vyšetření GIT • ORL vyšetření • Stomatologické vyšetření • EKG

14. INDIKOVANÁ vyšetření - individuální • zátěžová ergometrie • koronarografie • funkční vyšetření plic • cévní vyšetření • neurologické vyšetření • psychologické, psychiatrické vyšetření

15. Každý nemocný odeslaný k TL má s sebou podrobnou lékařskou zprávu z mateřského střediska, jeho další příprava probíhá v transplantačním centru / založení dokumentace, odběry, EKG, HD, zajištění CŽP, měření CVP, příprava operačního pole, objednání krevních derivátů, měření FF, aplikace premedikace, převoz na operační sál/.

16. Metody transplantace • TL OD ŽIJÍCÍHO DÁRCE • geneticky příbuzný • geneticky nepříbuzný • zkřížená TL • preemptivní TL

17. TL OD MRTVÉHO DÁRCE • Waiting list • tiskne se 1 x za měsíc • aktualizace je průběžná • dočasné vyřazení • urgentní pořadí • normální pořadí

18. Výběr vhodného dárce - příjemce • Potencionální dárce – smrt mozku včetně mozkového kmene • Diagnostické testy • neurologické vyšetření reflexů mozkového kmene • mozková pangiografie • mozková perfusní scintigrafie • vyš. sluchových kmenový evokovaných potenciálů • transkraniální dopplerovská monografie

19. Legislativa odběru orgánů • Věstník MZ 1984 • 1.9.2002 – Zákon o darování, odběrech a transplantací tkání a orgánů a o změně některých zákonů, č. 285/200 • předpokládaný souhlas • národní registr osob nesouhlasících s posmrtným odběrem tkání a orgánů • povinnost informovat o možných dárcích • odběr až po výše uvedených vyšetřeních • protokol o zjištění smrti

20. Výběr vhodné dvojice • kompatibilita v krevní skupině / O = univerzální dárce, AB univerzální příjemce / • shoda v HLA typizaci • vyšetření protilátek proti antigenům HLA systému • Cross-match musí být negativní

21. Transplantace ledviny – chirurgický výkon • A.: ULOŽENÍ ŠTĚPU – extraperitoneálně do levé či pravé jámy kyčelní. Doba studené ischemie max.24 hod. / = doba od přerušení oběhu krve orgánem v těle dárce do obnovení oběhu krve orgánem v těle příjemce, kdy je ledvina bez přísunu kyslíku a živin a je naložena ve studených konzervačních roztocích a ledu/ Vyšetření vhodnosti ledviny k TL – laboratorní.

22. Heterotropní TL – vlastní ledviny se neodnímají, pokud v nich neprobíhá zánětlivý proces nebo krvácení. • B: CÉVNÍ SPOJENÍ = anastomóza renálních cév / renální cévy se napojují na ilické – pánevní cévy příjemce/. • C: IMPLANTACE URETERU štěpu do močového měchýře příjemce.

23. Časný operační průběh • Okamžitá funkce štěpu= koncentrace N látekspontánně klesá – není třeba HD, dostatečná diuréza – 50 – 60% • Opožděná funkce = koncentrace N látek narůstají, je třeba HD, objem moči nerozhoduje, během dní se funkce rozvine • Trvalá afunkce = neobnoví se, těžké poškozeníledviny – ischemické, prudké odhojení = akutní rejekce.

24. Péče o pacienta po TL Pacient je po výkonu sledován na JIPu, dle stavu poté na standardním oddělení, po propuštění je sledován v nefrologické poradně. Neodmyslitelnou součástí TL je imunosupresívní léčba, jejímž cílem je zabránit transplantační reakci a odhojení štěpu.

25. Imunosupresivní léčba • Před TL : se podávají antilymfocytární protilátky • Po TL : se podávají látky chemické povahy , které se kombinují / kortikoidy, antimetabolity, kalcineurin –inhibitory, Tor – inhibitory / Jejich nežádoucí účinky : - zvýšená náchylnost k infekcím - zvýšené riziko nádorového onemocnění

26. Potransplantační komplikace • Infekce • Malignity • Hypertenze • Hyperlipidémie /důsledek léčby IS / • Hyperurikémie • Diabetes mellitus

27. Děkuji za pozornost Přeji krásnýden

28. Konference se zaměřením na náhradu funkce ledvin a péči o dialyzovaného pacienta www.dialyza.info Jihlava 22.10.2008