USO DE MALLAS EN LA REPARACIÓN DE PROLAPSO GENITAL

1. USO DE MALLAS EN LA REPARACIÓN DE PROLAPSO GENITAL DR PABLO SOBARZO MARTÍNEZ GINECÓLOGO-OBSTETRA CIRUGÍA VAGINAL Y RECONSTRUCCIÓN DEL PISO PÉLVICO HOSPITAL LAS HIGUERAS / PROFESOR UNIVERSIDAD SAN SEBASTIÁN EQUIPO PISO PELVIANO CLINICA UNIVERSITARIA SAN PEDRO

2. Introducción • Prolapso genital estadio I-II asintomáticopresente en el 50 % de lasmujeres. • 9.3 casos de prolapso anterior al añoporcada 100 mujeres. • + de 300.000 cirugías de prolapso al año en USA • 29.2 % de Reoperación en CirugíaTradicional. Handa,AmJOG 2004 Shah, IntUrogynecol, 2008 Olsen, ObstetGynecol, 1997

3. Mallas • Desde 1950 en reparación de Hernias • Desde 1970 en reparación de prolapsoporvía abdominal • Desde 1990 en reparación de IOE y prolapsoporvíatransvaginal • 2002 FDA aprueba el primer productoespecíficoparacorrección de prolapso

4. Mallas • Sintética no absorbilble (polypropylenoor polyester) • Sintéticaabsorbible (poly(lactic-co-glycolic acid) or poly(caprolactone)) • Biológica(acellularcollagen derived from bovine or porcine sources) • Compuesta (a combination of any of the previous three categories)

5. Mallas • Macroporopermiteneovascularización, paso de glóbulosblancos y macrófagos. • DegradaciónMultifilamento a 75 % v/s Monofilamento a 33.3 % • DegradaciónBaja densidad a 21.4 % v/s Alta densidad a 47.8 % • Polyester no se degradaincluso hasta después de 3 años de suimplantación Ostergard, ObstetGynecol, 2010

6. KITS de Mallas • Prolift • Perigee/Apogee • Avaulta • Pinnacle • Ugytex • Nazca • Elevate • ETC……….

7. Notificación FDA 2011

8. Compartimiento anterior

9. Compartimiento anterior Cxtradicional v/s malla • Menorrecidiva a la evaluaciónobjetivacuando se utilizareforzamiento con malla RR 2.14 to 3.74 • Tasassimilares de IOE y Dispareunia de novo • Mayor sangradocuando se utilizarefuerzoprotésico • 10.3 % de exposición de malla Cochrane Review 2010

10. Hasta Febrero 2012 • Se excluyeron N < 20 y /o Tiempo < 6 meses • 54 RCT • Tradicional > fallaque con malla (RR 3.15) • Kits de mallaigual de efectivoqueHomeMade • Fallasubjetivaes > en tradicional28% v/s 18% • Tasa de reoperaciónporprolapsosimilares • Recidiva de prolapso apical o posterior es mayor en cx con malla (RR 1.85)

11. Exposición de malla 10.4 % (intervenciónquirúrgica en 6.3 %)

12. EstudiosRandomizados

13. EstudiosRandomizadosControlados • Carey, BJOG, 2009 Gynemesh PS • Anterior + Posterior • N malla: 69 N tradicional: 70 • CuraObjetiva: 81 % (malla) v/s 65,6 % (tradicional) NS • Malla sin pasotransobturador • Satisfacción y MejoraCalidad de vida. Sin diferencias en ambos grupos. • Exposición de malla: 5.6 %

14. EstudiosRandomizadosControlados • Altman, NEJM, 2011Prolift • Anterior • N malla: 200 N tradicional: 189 • Curaobjetiva: 60.8 % (malla) v/s 34.5 % (tradicional) p<0.001 • Sensación de masa vaginal: 75.4 % (malla) v/s 62.1 % (tradicional) p=0.008 • Cxmallapresentó mayor tiempooperatorio y mayor sangradointraoperatorio (p<0.001) • Reoperaciónporexposición de malla: 3.2 %

15. EstudiosRandomizadosControlados • Withagen, ObstetGynecol, 2011Prolift • Anterior + Posterior • Pacientes con Recidiva de Prolapso • N malla: 93 N tradicional: 97 • Fallaanatómica: 45.2 % (tradicional) v/s 9.6 % (malla) p<0.001 • Curasubjetiva: 80 % (tradicional) v/s 81 % (malla) • Exposición de malla: 16.9 % • Antec de HT: Malla 82/93 (88 %) Tradicional 85/97 (88 %)

16. EstudiosRandomizadosControlados • Vollebregt, BJOG, 2011Avaulta • Anterior • N malla: 61 N tradicional: 64 • Curaobjetiva: 91 % (malla) v/s 41 % (tradicional) p<0.001 • Exposición de malla: 4 % • Rectocele Postop Stadio > II 22 % (malla) v/s 11 % NS • ResultadosFuncionalespresentaronmejoría en ambos grupos sin diferenciassignificativas

17. EstudiosRandomizadosControlados • Nieminen, AmJOG, 2010Parietene light • Anterior • 36 meses de seguimiento • N malla: 105 N tradicional: 97 • Fallaanatómica: 13 % (malla) v/s 41 % (tradicional) p<0.001 • Exposición de malla: 19 % / 14/105 (13 %) Resecciónparcial • Antecedentes de HT: 28 % • HT concurrente: 61 %

18. EstudiosRandomizadosControlados • de Tayrac, IUJ 2013Ugytex • Anterior • 12 meses de seguimiento • N Malla: 75 N Tradicional: 72 • Curaanatómica: • 89 % Malla 64 % Tradicional (p=0.0006) • 2 (2.8 %) ReoperaciónporRecidiva • 9.5 % exposición de malla

19. Compartimiento apical

20. Compartimiento Apical • Sacrocolpopexiaes el Gold Standar • No hay estudios con mallastransvaginalesincluidos en el Cochrane Review 2010.

21. EstudiosRandomizadosControlados • Maher, AmJOG, 2011Prolift • 24 mesesseguimiento • N malla: 55 N sacrocolpopexiaLpx: 53 • Curaobjetiva: LSC 77 % v/s TVM 43 % p<0.001 • Prolapsosintomático: LSC 2 % v/s TVM 7 % NS • Reoperaciónporexposición: LSC 2 % v/s TVM 9 % NS

22. Compartimiento posterior

23. Compartimiento Posterior • Reparación vaginal es superior a reparacióntransanal en curaobjetiva y subjetiva. • 1 estudiocomparacirugíatradicional con malla de Vicryl: sin diferencias en recidiva • EstudiosquecomparanCxtradicional con mallasbiológicas, muestranmenosrecidiva en la primera Cochrane 2010 NO HAY ESTUDIOS QUE COMPAREN CX TRADICIONAL V/S MALLAS NO ABSORBIBLES EN REPARACIÓN DE PROLAPSO POSTERIOR

24. Compartimiento Posterior • Paraiso, AmJOG 2006: • 17 mesesseguimiento • Colporraphy (N:37) vs site specificrepair (N:37) vs biologicalmesh (N: 32) Fracaso: Malla 46 % Sitioespecífica 22% Colporrafia14% • 3 Grupos con disminución de síntomas, mejoracalidad de vida y funciónsexual • Similaresresultadosfuncionales

25. Compartimiento Posterior Withagen, ObstetGynecol, 2011

26. Compartimiento Posterior Enero 2005 a Diciembre 2010 870 cirugías de corrección de Prolapso con Prolift 163 (18,7 %) Prolift Posterior aislado 149 pacientesfueroncontactadas

27. Compartimiento Posterior

28. Reoperación en RCT

29. Reoperación en EstudiosProspectivos

31. 600 pacientesconsecutivas, 524 incluidas • Seguimiento 37 meses • 71 % prolift total, • 19 % antecedentes de Cxprolapso, • 21 % antecedentes de HT • 8 % de Histerectomíasasociadas de LandsheereAmJOG 2011 (L de Landsheere, S Ismail, JP Lucot, V Deken, JM Foidart, M Cosson, Am J ObstetGynecol, Januray 2012)

33. ¿MallaTransvaginal? RECIDIVA DEFECTO PARAVAGINAL DAÑO SEVERO PISO PELVIANO

34. En primeracirugía o en recidiva? • N malla: 45 N tradicional: 45 • 12 meses de seguimiento • Se excluyeronpacientes con Recidiva • Curaobjetiva: Malla 91 % v/s Tradicional 72 % p<0.05

35. En primeracirugía o en recidiva? Withagen, ObstetGynecol, 2011 Sólopacientes con Recurrencia

36. En defecto paravaginal ?

37. En pisopelvianodañado? • Evaluarfactores de riesgo de recidiva • Edad • Grado de prolapso • Histerectomíaprevia • Cxprolapsoprevia • Avulsión del elevador • Gran hiato genital • Vakili B. Levator contraction strength and genital hiatus as risk factors for recurrent pelvic organ prolapse. Am J ObstetGynecol2005. • Dietz HP. Minimal criteria for the diagnosis of avulsion of the puborectalis muscle by tomographic ultrasound. IntUrogynecol J 2011.

38. En pisopelvianodañado?

39. En pisopelvianodañado? - Diagnóstico de AvulsiónElevadores del AnoporUltrasonografía 4D - 70 pacientes: 36 Prolift 34 SSF - Fracasocualquierpunto POPQ > -1 - Fracaso (POPQ) Prolift 2.8 % versus SSF 64.7 %

40. IUGA GRAFTS ROUNDTABLE

41. Factoresindividuales • Edad • Recidiva de prolapso • Sitio y estadío del prolapso • Deficiencia del colágeno u otro factor tisular • Condicionescrónicas de aumento de presiónintrabdominal • Presencia de dolor pélvico o dispareunia • Embarazo

42. Otrosfactoresasociados • Atrofia genital • Diabetes Mellitus • Usocorticoides • Tabaquismo • IMC • Histerectomíaconcurrente

43. FactoresTécnicos • Prolapsouterino / apical • Tensión de la malla • Profundidad de implantación • Colpotomía • Experienciacirujano • Material