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Derrame Pleural Maligno: Aspectos Diagnósticos

SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA CNAPT 15/04/2011. Derrame Pleural Maligno: Aspectos Diagnósticos. EVALDO MARCHI. DP maligno pode ocorrer como: primeiro sinal de neoplasia complicação das neoplasias primeira manisfestação de recidiva. Definição.

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Derrame Pleural Maligno: Aspectos Diagnósticos

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  1. SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA CNAPT 15/04/2011 Derrame Pleural Maligno: Aspectos Diagnósticos EVALDO MARCHI

  2. DP maligno pode ocorrer como: • primeiro sinal de neoplasia • complicação das neoplasias • primeira manisfestação de recidiva Definição Até 50% dos derrames pleurais diagnosticados em pacientes com neoplasias podem não ser malignos

  3. DP maligno: presença de células neoplásicas no DP • Derrame paramaligno: sem células tumorais • por obstrução linfática do mediastino (linfoma) • obstrução brônquica (atelectasia) • radioterapia (pneumonite actínica) • embolia pulmonar • síndrome da cava superior Definição Mayo Clin Proc. 2008;83(2):235

  4. Confirmar a etiologia maligna é fundamental, pois determina a conduta na abordagem do DP Maligno Questionário a Médicos que tratam DPM: A indicação de Pleurodese é baseada na confirmação do DPM ? Definição J Bras Pneumol. 2010;36(6):759

  5. Sobrevida no DP maligno: de 3 a 12 meses • Depende: • do estadio • do tipo histológico • Prognóstico de Sobrevida: • Neop. Pulmão: mais curta • Neop. Ováro: mais longa Sobrevida Chest. 2000;117(1):79

  6. Causas mais frequentes de metátase pleural • Homem: tumor de pulmão (adenocarcinoma) • Mulher: tumor de mama • Até 65% dos DP malignos: Pulmão e Mama • Outros 25%: linfomas trato genito-urinário trato gastro-intestinal • 10% = outras causas mais raras Sobrevida Diagnóstico precoce:  tempo e qualidade de sobrevida Chest. 2000;117(1):79

  7. História Clínica: • Atual: Neoplasia primária • Antecedentes de neoplasia: Metástase • QC: dispnéia, tosse e  tolerância ao exercício • Eventual achado de exame em pacientes assintomáticos • Dor torácica: incomum no adenocarcinoma frequente no mesotelioma (> 60%) Quadro Clínico

  8. Características que fazem suspeitar de DP maligno: • sintomas clínicos persistentes por > 1 mês • ausência de febre • DP hemorrágico • achados suspeitos na tomografia de tórax Quadro Clínico Clin Chest Med. 2006;27(2):193 Derrames pleurais malignos são, mais comumente, volumosos e sintomáticos (C)

  9. Radiografia de tórax: suficiente para suspeitar de DP ? • PA • Perfil • Decúbito lateral 5 cm Imagem Decúbito Lateral > 10 mm Punção Perfil > 5 cm 10 mm Clin Chest Med. 2006;27(2):193

  10. Ultrassom de tórax: cada vez mais usado • pequenas densidades pleurais • espessamento pleural irregular • massas com invasão de parede • USG na radiologia intervencionista: • Para guiar biópias dirigidas: • nódulos pleurais suspeitos • espessamento pleural irregular Imagem Mayo Clin Proc. 2008;83(2):235; Monaldi Arch Chest Dis. 2005;63(1):17

  11. Tomografia de tórax: é o exame mais acurado para diagnóstico de etiologia maligna • permite avaliar todas as estruturas do tórax • inclusive fígado e suprarrenal • Espessamento pleural: • Benigno = regular • Maligno = irregular Imagem Mayo Clin Proc. 2008;83(2):235;Monaldi Arch Chest Dis. 2005;63(1):17

  12. Achados mais comuns DP maligno(sensibilidade 80-100%) • espessamento pleural irregular > 1cm • nódulos pleurais • envolvimento da pleura mediastinal Imagem Biópsia pleural guiada por TC nas áreas de nódulos pleurais aumenta a chance de positividade diagnóstica (C) Mayo Clin Proc. 2008;83(2):235;Monaldi Arch Chest Dis. 2005;63(1):17

  13. Achados de Mesotelioma na CT: • espessamento pleural > 1cm • invasão de fissuras interlobares • invasão de diafragma e mediastino • presença de placas de calcificação pleurais Monaldi Arch Chest Dis. 2005;63(1):17 • Ressonância (RNM) raramente necessária • RNM: reservada para casos mais complexos com suspeita de invasão de diafragma e parede torácica Chest. 2000;118(3):604 Imagem

  14. PET-CT • Sensibilidade: 93 – 100% • Valor preditivo negativo: 94 – 100% • Falso-positivos ( inflamação): • derrames parapneumônicos • pós-pleurodese Imagem Radiology. 2004;231(3):858; Chest. 2004;125(6):2356

  15. Na suspeita de derrame maligno, a citologia oncótica deve ser sempre solicitada, e pode alcançar índices de positividade de até 60% • Se a primeira citologia for negativa, uma segunda amostra deve ser solicitada (B) • Na coleta da citologia, tanto o “cell block” quanto o esfregaço celular devem ser analisados. Se o material estiver coagulado, pode ser fixado em formol e emblocado para análise histológica (B) Laboratório Thorax. 2010; 65:ii32; Mayo Clin Proc. 2008;83(2):235

  16. Aspecto do LP no DP Maligno: • Sero-hemorrágico • Hemorrágico • Seroso •  Eritrócitos: DP hemorrágico • DP asbestos • Póscirurgiacardíaca • Trauma • Emboliaouinfartopulmonar Laboratório

  17. Celularidade no DP Maligno • Linfócitos predominam (50 a 70%) • Linfócitos >85%  TBC, Linfoma, ArtriteReumatóide,Sarcoidose, Sd. UnhaAmarela, Quilotórax • Eosinófilos > 10% no LP: • 12 - 24% DP Malignostêmeosinófiloselevados Laboratório Mayo Clin Proc. 2008;83(2):235

  18. Exsudato:  Proteínas e DHL • Até 3 – 10%  Transudatos ! • DHL > 1.000 UI/L • Empiema e Parapneumônico Complicado • Pleurite da artrite reumatóide • Glicose <60 mg/dL • Pleurite da artrite reumatóide • DP Parapneumônico Complicado • TBC • Pleurite lúpica Laboratório Mayo Clin Proc. 2008;83(2):235

  19. Valores de pH < 7,3 no LP são preditivos: •  infiltração tumoral da pleura •  chance de falha na pleurodese •  prognóstico de sobrevida • Amilase>100 IU/L: 1 - 8% DP Malignos • nãodeveserdosadanarotina • nasuspeita de pancreatiteouruptura do esôfago Laboratório Mayo Clin Proc. 2008;83(2):235

  20. Marcadores tumorais no DP Maligno: • Meta análise: 29 estudosincluídos • Sensibilidade / Especificidade • CA 125: 0.48 / 0.85 • CA 15-3: 0.51 / 0.96 • CA 19-9: 0.25 / 0.96 • CYFRA 21-1: 0.55 / 0.91 • Quandocombinados entre siouao CEA =  eficácia Laboratório Marcadores tumorais no DP Maligno têm  sensibilidade e não devem ser usados de rotina(C) Thorax. 2008 Jan;63(1):35; Thorax. 2010; 65:ii32

  21. Biópsia Pleural no DP Maligno • Neoplasias:  7 a 30% chance diagnóstica no DP maligno • Mínimo de 3 fragmentos • Na suspeita de neoplasia sem diagnóstico • Quantas vezes repetir a biópsia? • Biópsia dirigida por USG / Tomografia? Biópsia de Pleura 2 ou 3 x Derrame Pleural 2004

  22. Standard pleural biopsy versus CT-guided cutting needle biopsy for diagnosis of malignant disease in pleural effusions: A randomised controlled trial. • Bx guiada por CT é mais eficaz que biópsia cega • Cavidade pode ser esvaziada parcialmente para facilitar • > 80% sensibilidade e 100% especificidade no mesotelioma Biópsia de Pleura Lancet 2003; 361:1326

  23. Toracoscopia • Médica: sedação EV • Cirúrgica: anestesia geral • Controvérsia: primeira abordagem diagnóstica e terapêutica (pleurodese) ? Toracoscopia Thorax. 2010; 65:ii32

  24. Toracoscopia deve ser considerada quando métodos menos invasivos não forem conclusivos para diagnóstico de derrame maligno (B) Toracoscopia Derrame Pleural 2004

  25. Propedêutica diagnóstica variada e rica • Procedimentos menos invasivos têm prioridade • Apesar dos métodos diagnósticos avançados, cerca de 7 a 15% dos derrames pleurais podem ter etiologia indeterminada • A maioria dos derrames pleurais de etiologia indeterminada são confirmados como malignos com a evolução - insistir na investigação Conclusões

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