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Derrame pleural

Derrame pleural. Dr. Leandro Fritscher. Objetivos. Entender a fisiopatologia do derrame pleural Diferenciar transudato de exsudato Identificar as principais causas de transudatos e exsudatos e suas características. Derrame pleural.

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Presentation Transcript

  1. Derrame pleural Dr. Leandro Fritscher

  2. Objetivos • Entender a fisiopatologia do derrame pleural • Diferenciar transudato de exsudato • Identificar as principais causas de transudatos e exsudatos e suas características

  3. Derrame pleural É o acúmulo anormal de líquido na cavidade pleural, que é o espaço virtual entre as pleuras visceral e parietal, as quais deslizam uma sobre a outra, separadas por uma fina película de líquido.

  4. Pleura Normal • Duas Camadas • Visceral • Parietal – gera a maior parte da secreção e absorção do líquido pleural • Valores normais: • Volume: 7-10ml • proteína: 15g/L • células: 1500/uL

  5. Dinâmica do líquido pleural Espaço Pleural Pleura Parietal Pleura Visceral PHpl = -3 Ponc = 5 PH = 25 Ponc = 28 PH = 10 Ponc = 28 Formação Reabsorção Capilar sistêmico Capilar pulmonar Vasos linfáticos Diafragma

  6. Derrame pleural - Fisiopatologia Espaço Pleural Pleura Parietal Pleura Visceral PHpl = -3 Ponc = 5 PH = 25 Ponc = 28 PH = 10 Ponc = 28 Formação Reabsorção Capilar sistêmico Capilar pulmonar Vasos linfáticos Diafragma

  7. 1. Aumento da Pressão Hidrostática Insuficiência Cardíaca Congestiva Pleura Parietal Pleura Visceral PH PH Formação Reabsorção

  8. 2. Diminuição da Pressão Oncótica Hipoalbuminemia Pleura Parietal Pleura Visceral Ponc Ponc Formação Reabsorção

  9. 3. Aumento da permeabilidade capilar Pneumonia Pleura Parietal Pleura Visceral Formação Formação Capilar pulmonar

  10. 4. Obstrução linfática Pleura Parietal Pleura Visceral Formação Reabsorção Neoplasias linfáticas

  11. 5. Passagem transdiafragmática Pleura Parietal Pleura Visceral Formação Reabsorção Diafragma Ascite

  12. Clínica • Sintomas: • Assintomático • Dor – Geralmente Pleurítica • Tosse • Dispnéia • Exame Físico: • Hemitórax aumentado • Redução do frêmito tóraco vocal • Macicez à percussão • Diminuição do murmúrio • Atrito pleural

  13. RX • Distribuição determinada pela gravidade • Obliteração do ângulo costo-frênico • Líquido mais alto no perfil, e com sinal do “menisco” • Detecta > 175ml de líquido • Pode ser subpulmonar, loculado, ou “pseudotumoral”

  14. Caracterização • Transudato • Desbalanço entre forças hidrostáticas e oncóticas • Exudato • Fatores locais influenciando no acúmulo de líquido

  15. Caracterização Sera exsudato se tiver qualquer um dos critérios abaixo • Relação proteína líquido/proteína sérica > 0,5 • Relação LDH líquido/LDH sérica > 0,6 • LDH líquido > 2/3 limite da normalidade LDH sérica

  16. Derrame pleural - Causas: TRANSUDATOS • Insuficiência Cardíaca Congestiva (90%) • Síndrome Nefrótica (Hipoalbuminemia) • Cirrose Hepática (Hipoalbuminemia + ascite) • Síndrome de Meigs (Tumor de ovário + ascite + derrame pleural à direita) • Hidronefrose (Urinotórax) • Diálise peritoneal

  17. Derrame pleural - Causas: EXSUDATOS • Pneumonia • Tuberculose pleural • Neoplasia metastática (Pulmão, mama) • Embolia Pulmonar • Trauma (Hemotórax) • Colagenoses (LES, AR) • Abscesso subfrênico • Quilotórax (Linfomas) • Mesotelioma

  18. Citológico diferencial Predomínio de Neutrófilos (>50%) Indica processo agudo • 21 de 26 derrames parapneumônicos (81%) • 4 de 5 relacionado a embolia pulmonar (80%) • 4 of 5 relacionado a pancreatite (80%) • Apenas 7 de 43 derrames malignos (16%) e nenhum dos derrames tuberculosos tinham mais do que 50% de neutrófilos

  19. Citológico diferencial • Predominio de linfócitos (>50%) • Indica processo cronico • Câncer, TB, ou pos Cx revascularização miocárdica • 90 de 96 (94%) derrames pleurais exsudativos com > 50% de linfócitos são devidos a câncer ou tuberculose. • 90 de 116 derrames por tuberculose (78%) contém 50% ou mais de linfócitos

  20. Citológico diferencial • Predomínio de Eosinófilos • 2/3 são devidos a sangue ou ar na cavidade pleural (punção repetida sendo o mais comum) • Reação a drogas • Dantrolene • Bromocriptina • Nitrofurantoína • –Exposição a asbesto, paragonimiasis, Siíndrome de Churg–Strauss, Pneumonia Eosinofílica Aguda

  21. Bioquímica do liquido • Glicose < 60 mg/dl • Derrames pleurais por artrite reumatóide –pode ser até mais baixa do que 10 mg/dl. • Empiema/ Derrame Parapneumônico complicado • Ruptura esofágica; terá também alto nível de amilase e pH bem baixo • Câncer

  22. Bioquímica do liquido • pH • Normal: 7.5 –7.6 • Valores baixos usualmente nos mesmos quadros de glicose baixa • Usualmente indica empiema (esp. se pH < 7.0) • Niveis mais baixos vistos em ruptura de esôfago: pH – 6.0 • O mais baixo o pH, pior o prognóstico nos derrames pleurais malignos

  23. Algoritmo de avaliação dos derrames pleurais

  24. Caso clínico Paciente masculino, 70 anos, tabagista (80 anos/maço), com história de ICC, apresentando piora da dispnéia. Refere dor torácica VD à E. Afebril. RX de tórax com derrame pleural de moderado volume à esquerda Qual a conduta a seguir ?

  25. O derrame é maior que 1 cm no RX em decúbito lateral ou na Ecografia ? Sim Não

  26. > 1 cm

  27. O derrame é maior que 1 cm no RX em decúbito lateral ou na Ecografia ? Sim Não

  28. Tratar condição associada • Continuar observação

  29. O derrame é maior que 1 cm no RX em decúbito lateral ou na Ecografia ? Sim Não

  30. O paciente tem Insuficiência Cardíaca ? Sim Não

  31. Quadro clínico • Dispnéia aos esforços • Ortopnéia • DPN • Edema MsIs • Turgência jugular • etc... Raio-X de tórax • Cardiomegalia • Derrame bilateral • Congestão pulmonar • etc...

  32. O paciente tem Insuficiência Cardíaca ? Sim Não

  33. Realizar toracocentese

  34. O paciente tem Insuficiência Cardíaca ? Sim Não

  35. O paciente tem algum dos seguintes achados ? • Está febril ? • Tem dor pleurítica ? • O derrame é unilateral ou há grande disparidade entre o lado D e E ? • O derrame não está associado a cardiomegalia ? Sim Não

  36. O paciente tem algum dos seguintes achados ? • Está febril ? • Tem dor pleurítica ? • O derrame é unilateral ou há grande disparidade entre o lado D e E ? • O derrame não está associado a cardiomegalia ? Sim Não

  37. Realizar toracocentese

  38. O paciente tem algum dos seguintes achados ? • Está febril ? • Tem dor pleurítica ? • O derrame é unilateral ou há grande disparidade entre o lado D e E ? • O derrame não está associado a cardiomegalia ? Sim Não

  39. Diurético • Observação O derrame persistiu após 72 horas ? Sim Não

  40. Diurético • Observação O derrame persistiu após 72 horas ? Sim Não

  41. Tratar a Insuficiência Cardíaca

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