Epidemiologia e Causa

1. Epidemiologia e Causa Causalidade ou Causação Heleno R Corrêa Filho_2011

2. Causa • Evento que precede um desfecho de modo freqüente, consistente em intensidade, e magnitude. • Em saúde costumam ser utilizadas correspondencias do tipo “marcador típico-diagnóstico”(patognomônico, específico); “dose-resposta”; “risco-incidência”; “exposição-dano”.

3. Nexo • Termo utilizado para descrever o reconhecimento de uma associação causal na linguagem jurídica, forense, previdenciária, e securitária. • Subentende uso de evidências acumuladas sobre a associação entre fator precedente (causa) e efeito (desfecho). • PROVA – é termo técnico que designa uma evidência isolada. Nunca tem valor absoluto embora a linguagem comum interprete como “irrefutável”. O valor da prova depende da possibilidade de ser contestada ou refutada.

4. Nexo • Causalidade em Epidemiologia é um modelo quantitativo: _ Compara quanto aumenta ou diminui o número de afetados em um grupo exposto [incidência] em relação a outro não exposto.(Efeito Relativo do aumento da Incidência entre expostos comparado a não expostos) • A expressão probabilística da causalidade epidemiológica é a categoria RISCO.

5. Causa e Nexo • Em um único indivíduo a CAUSA de uma doença ou agravo pode ser qualquer exposição que precede o diagnóstico. • Na presença de muitas exposições o NEXO é atribuído para aquela que o avaliador julga mais provável. É subjetiva e depende de quem avalia.

6. Causa e Nexo • Diante de várias exposições causais o nexo é atribuído ou não segundo a visão do avaliador (técnico) ou julgador (geralmente juiz). • Em epidemiologia não faz nenhum sentido atribuir causa ou nexo sobre uma pessoa sem relatar a probabilidade para um grupo de pessoas. O indivíduo pode ser completamente diferente de todo o grupo.

7. Causa • O RISCO calculado pela probabilidade da associação entre exposição e desfecho (doença) é considerado evidência, “prova” e pode ser forte ou fraco, na opinião de quem julga. • Síndrome de Down tem alto risco de ocorrer entre mães acima de 40 anos de idade, MAS A MAIORIA dos casos de Down é de nascituros de mães entre 20 e 40 anos. IDADE não pode ser CAUSA.

8. DETERMINAÇÃO • Características antecedentes maiores e amplas que mostram capacidade de levar a seqüências de causa e efeito. • Exploração e Pobreza – determinantes. • Acesso a alimentos e desnutrição – causa. • Habitação aglomerada e tuberculose – causa. • Determinantes englobam (subsumem) causas.

9. Agravos do Século XXI • Asma, alergias respiratórias, doenças das vias respiratórias. • Cancer • Doenças cardiovasculares e cerebrovasculares • Doenças de veiculação alimentar e nutrição. • Mortalidade e morbidade associadas com o clima e o calor. • Disturbios de desenvolvmento humano. • Saúde mental e afecções relacionadas com stress. (LER/DORT) • Doenças e afecções neurológicas. • Doenças de veiculação hídrica. • Zoonoses e doenças transmitidas por Vetores (malaria, hantavírus) [ Quem é suscetivel e vulneravel; populações deslocadas; infraestrutura publica em saúde; capacitação e habilidades necessárias; comunicação e educação] . • USA - NIEHS - National Institute of Environmental Health Sciences: A human health perspective on climate change, edited by DHHS - Department of Health and Human Services. Environmental Health Perspectives, 2010, pp. 80.

10. Confundimento • Características ou fatores que influenciam o aparecimento de doenças em pesquisas e estudos epidemiológicos mas que não são ligadas aos mecanismos de causa considerados. • O confundimento deve ser associado com a exposição e também pode desencadear o desfecho estudado na ausência da exposição estudada.

11. Baixo Peso PODE ser confundimento. • Pode haver mortalidade neonatal por mecanismos outros que o baixo peso? Fumar Baixo Peso ao Nascer Mortalidade Neonatal

12. Confundimento • Pode haver Malaria decorrente de suscetibilidade do sexo masculino (gênero?) que não depende de trabalhar fora do domicílio? Sexo Masculino Trabalho fora do domicílio Malária

13. Confundimento • Pode haver cancer de colon por fatores ligados à dieta e não dependentes de renda e educação? Dieta Carente Em vitaminas Renda e Educação Câncer de Colon

14. Interação • Fator ou característica que modifica o efeito de uma exposição de forma aditiva ou multiplicativa. Pode ou não causar o efeito isoladamente em menor escala. • O quanto adiciona ao risco? _ Risco Atribuível. • O quanto multiplica o risco? _ Risco Relativo.

15. Interação • Exemplo típico – Isoladamente, fumar ou trabalhar com amianto causam câncer de pulmão. • Trabalhar com amiando fumando multiplica a ocorrência por dez.

16. Interação ou Modificação do Efeito Fumo CaPlm CA de Pulmão Fumo CaPlm Amianto Amianto

17. Interação • A busca da interação ou do fator que é Modificador do Efeito isolado é feita comparando subgrupos com exposição diferente. Buscam-se gradientes de efeito conforme varia a exposição ao fator de Interação.

18. Clínica e Epidemiologia • Cânones de John Stuart Mill (1806 - 1873) - descobrir, provar ou demonstrar relações causais. [antes:Francis Bacon] 1 • Método da Concordância • Método da diferença • Método da concordância e diferença • Método dos resíduos • Método da variação concomitante

19. Princípios Modernos de Causalidade • Proceedings of the Royal Society of Medicine [Proc. R. Soc. Med.] 58:295-300,1965, BRADFORD-HILL, AUSTIN.2, 3 Força da Associação Consistência Especificidade Temporalidade Gradiente Biológico Plausibilidade Evidência Experimental Coerência Analogia

20. Causalidade múltipla • Necessária e suficiente (alguns carcinogênicos e vírus, poucas bactérias) • Necessária mas não suficiente (a maioria das bactérias e vírus incluindo a “pobre bactéria” Helicobacter Pylori) • Suficiente mas não necessária (doenças nutricionais carenciais de causa múltipla4) • Nem suficiente nem necessária (acidentes e lesões, episódios agudos em doenças crônicas)3

21. Conflito de interesse e pesquisa epidemiológica • Riscos são “aceitos” por técnicos.5 Decisões são determinadas por fatores “extra-técnicos”. [Carlos Gentile de Mello (1974)] • Contestação começa com a “Primavera silenciosa” - Rachel Carson, 1962.6,7 • Trabalhadores e epidemiólogos organizam coortes e analisam exposição.8,9 • Academia e organismos multilaterais organizam métodos.10,11,13,14

22. A produção e o consumo: o ponto de vista coletivo • As epidemias de doenças crônicas e não-transmissíveis são decorrentes dos processos de produção e consumo típicos da nova sociedade urbana e internacionalizada 17,18 • As abordagens individuais se mostram insuficientes face aos recursos coletivos para mudar padrões de produção, consumo e destino de dejetos e rejeitos.

23. Doenças ambientais e sociais • causadas por exposição única ou múltipla: • agente único; • agente infeccioso (epstein-bar e linfoma); • agentes químicos e físicos (freqüentemente impossíveis de demonstrar causalidade no indivíduo - somente possíveis de avaliar em população); • agentes sociais e ergonômicos. • agentes múltiplos - doses superpostas e intermitentes; • poluição urbana, agrícola, de mineração e indústrias. • rotinas de trabalho precário e assédio moral.

24. Doenças Crônicase não transmissíveis • História natural prolongada15,16 • Multiplicidade de fatores de risco complexos no trabalho e no ambiente Interação de fatores etiológicos conhecidos e desconhecidos • Causa necessária desconhecida • Especificidade de causa desconhecida

25. Doenças Crônicase não transmissíveis • Ausência de participação ou participação duvidosa de microorganismos entre os determinantes • Longo período de latência • Longo curso assintomático • Curso clínico em geral lento, prolongado e permanente

26. Doenças Crônicase não transmissíveis • Manifestações clínicas com períodos de remissão e exacerbação • Lesões celulares irreversíveis • Evolução para graus variados de incapacidade ou morte • (“DANT” segundo Inês Lessa, 1998 – apud Silva Jr, Gomes, Cezário & Moura, cap 10 [in 23] Rouquayrol & Almeida Fo. 2003, p.289-312)

27. Doenças Crônicase não transmissíveis • Modelo agente-hospedeiro-meio ambiente não permite ação e intervenção • Suscetibilidade é socialmente determinada. • Fatores de risco são constitucionais, comportamentais, sociais e culturais.