Vingsted 15. September 2011

1. Vingsted 15. September 2011 Børn med oral/verbal dyspraksi, udredning og undervisning talegaverne@live.dk

2. Indhold: • Karakteristika for forskellene mellem dyspraksi, dysartri og dysfonologi vil blive gennemgået. Der tages udgangspunkt bl.a. i viden erhvervet i de 2 dage i Odense med Edythe Strand (2010) og rapporten om Verbal dyspraksi – kortlægning af viden på området. • Effekten af mundmotoriske øvelser vil blive belyst gennem referat af artikler fra et særnummer af Seminars in Speech and Language (efteråret 2008) • Der vil være en kort gennemgang af relevante tests i forbindelse med identifikation af børn med oral/verbal dyspraksi. • I forbindelse med korte videoklip vil der blive givet forslag til intervention og undervisningsmaterialer. Opbygning af undervisningsforløb vil blive forelagt i relation til Lydbyggeren.

3. Afgrænsning Funktion Neural proces Mulig kommunikativ vanskelighed Efter: Edythe A. Strand okt. 2010

4. Afgrænsning Funktion Neural proces Mulig kommunikativ vanskelighed Efter: Edythe A. Strand okt. 2010

5. Definitioner Fonologiske vanskeligheder: • Bliver ofte anvendt om alle sproglige vanskeligheder, hvor lydproduktionen er berørt. • En undergruppe af lyd- produktionsvanskeligheder, i hvilke sproglige og kognitive vanskeligheder formodes at være centrale for vanskeligheden. Efter: Edythe A. Strand okt. 2010

6. Definitioner. Dysartri: • En betegnelse for en gruppe af talelydsvanskeligheder, der er resultater af forstyrret muskulær kontrol af talemekanismerne. • Kan påvirke fonation, respiration, resonans, artikulation, og prosodi. • Bevægelsestyrke, -timing, -varighed, -retning og -mulighed kan også påvirkes. Efter: Edythe A. Strand okt. 2010

7. ”Ét barn, mange navne” Forskellige termer beskriver verbal dyspraksi: Developmental Verbal Dyspraxia (DVD) Developmental Articulatory Dyspraxia (DAD) Developmental Apraxia of Speech (DAS) Childhood Apraxia of Speech (CAS) Dilapidated speech Articulation phonological disorder (APD) Developmental Coordination Disorder (DCD) M.fl.

8. Definitioner: CAS, ny definition 2007: • En neurologisk, udviklingsbestemt taleproduktions-vanskelighed. • Hvor præcisionen og konsistensen af talebevægelser er påvirkede. • Med fravær af neuromuskulære lidelser. Dvs. med normale reflekser og normal tonus. • Kernen i lidelsen er vanskeligheder i planlægning og/eller programmering af spatio-temporale parametre for bevægelsessekvenser, der resulterer i fejl i talelydsproduktion og prosodi. Efter: ASHA American Speech-Language-Hearing Association

9. Definitioner. CAS: • Vanskelig eller umulig udførelse af meningsfulde, viljebestemte talebevægelser- hvor der ikke er tale om lammelser i talemuskulaturen. Efter: Edythe A. Strand okt. 2010

10. Karakteristika, dyspraksi: • har svært ved at finde og holde en specifik artikulatorisk figur • Svært ved at skifte fra et artikulatorisk sted til et andet. • ”Famler” eller forsøg-fejl metoden • Vokalforandringer • Begrænset konsonant- og vokalrepertoire • Bruger simple stavelsesformer • Fonemer, der let blev producerede i små ord, bliver sværere i lange ord • Sammenhængende tale vanskeligere end enkeltord • Inkonsistent fejlmønster. Efter: Edythe A. Strand okt. 2010

11. Fra foredrag af John Østergaard august 2007

12. Sammenligning verbal dyspraksi - dysfonologi Inkonsekvente og uforudsigelige substitutioner Problemer med vokalerne Problemer med at sekvensere sproglyd Problemer med prosodien høres tit Konsekvente og forudsigelige substitutioner Ingen tydelige problemer med vokalerne Ingen problemer med at sekvensere sproglyd Problemer med prosodien høres sjældent

13. Verbal dyspraksi- kortlægning af viden på området Forfatter: Thomas Bo Christensen Downloades gratis på www.servicestyrelsen.dk 13

14. ASHA – konsensus 2007vedr. karakteristika Inkonsekvente fejl i konsonanter og vokaler ved gentagen produktion af stavelser og ord Langsomme og forstyrrede koartikulatoriske skift mellem lyde og stavelser Uhensigtsmæssig prosodi, specielt ved forøgelse af den leksikale eller syntaktiske sværhedsgrad Verbal dyspraksi - kortlægning af viden på området

15. ”Diagnosticering i DK” 6,6 % (af 339 deltagere) er involveret i diagnosticering, der primært foretages på baggrund af tværfagligt-og tværsektorielt samarbejde. 52,3 % er involveret i afdækning/udredning Typisk alder 4,5 år Verbal dyspraksi - kortlægning af viden på området

16. Diagnostisk udredning i DK inkluderer: Test af mundmotorik, isolerede fonemer og sekvensering af lyde Screening af mundmotoriske forudsætninger Vurdering af spontan- og sammenhængende tale Diadokinese Vurdering af den generelle sprogudvikling Udredning for dysartriske og dysfonologiske vanskeligheder Verbal dyspraksi - kortlægning af viden på området

17. dk Tilgrænsende lidelser dk dk Generel dyspraksi Oral dyspraksi Dysartri Dysfonologi Finmotoriske vanskeligheder Sanseintegrationsvanskeligheder Skriftsproglige vanskeligheder(element og/eller følge) dk Verbal dyspraksi - kortlægning af viden på området

18. Udredning på baggrund af karakteristika Som nævnt af Edythe Strand Uhensigtsmæssig prosodi, specielt ved forøgelse af den leksikale eller syntaktiske sværhedsgrad Verbal dyspraksi - kortlægning af viden på området

19. Udredningsværktøjer Internationalt intet samlet standardiseret ”værktøj” Spørgeskemaundersøgelsen har ikke fokuseret på angivelse af specifikke anvendte udredningsværktøjer. Derfor refererer bilag 6 til receptive vanskeligheder. Verbal dyspraksi - kortlægning af viden på området

20. Tilgang, primært fokus på lingvistiske elementer • Tilgang, primært fokus på motorisk programmering • Tilgang, 1 kombineret med 2 • Rytmisk/musisk tilgang • Anvendelse af instrumentelt biofeedbach • Anvendelse af visuelle, sensoriske og • gestikurelle stimuli Effekt af indsatsIntet entydigt, men vigtigt at inddrage familien Verbal dyspraksi - kortlægning af viden på området

21. Nonspeech Oral Motor Treatment(NSOMT) angiver at • Influere på hvilestillingen af tunge, læber og kæbe. • Bedre styrke • Bedre muskel tonus • Lette rækker af bevægelse • Udvikler kontrol af muskler Dennis M Ruscello 2008

22. Mundmotoriske øvelser ? Der er ikke væsentlige beviser for at underbygge, at det nytter noget at træne mundmotorikken hos børn med Dysfonologi. Spilder vi deres tid ? Sproglydsrelaterede øvelser. Ved tale bruges kun 20% af den styrke, der bruges til at tygge med

23. Diagnostiske markører: Fysiologiske undersøgelser. Karakteristika: Observeret i daglig udførelse Observeret i overvågede kontrollerede tests. Efter: Edythe A. Strand okt. 2010

24. Undersøgelse ved mistanke om dyspraksi • Grundig anamnese • Fonologisk testning (enkeltlyd i flere kombinationer, Metha-testen, Kaj el.lign.) • Oralmotorisk testning (ORIS, NOT-S el.lign.) • Diadokokinetisk testning (PA-TA-KA etc.) • Analyse af sammenhængende tale • Forskel mellem receptivt og ekspressivt sprog Det vil sige: Grundig testning og gennemtænkning af problemerne.

25. NOT-S • Nordisk Orofacial Test – Screening (fra 3 år) • Anvendes ved tale-, tygge- og synkebesvær Undersøgelsesformularen kan downloades fra www.mun-h-center.se eller på telefon +46 31 750 92 00

26. Artikula Udvalgte dele Sproglig opfordring Kort visning Imitation

27. Test af udtale Undersøgelse (Maassen, 2003) fundet, at: DAS (=CAS) har relativt mange substitutioner af artikulationssted i forhold til substitutioner af artikulationsmåde

28. Diadokokinese - Formål: • Pa pa pa: Vurdere barnets evne til at bevæge artikulatorerne i hurtige, glidende og jævne gentagelser • Pa ta ka: Vurdere barnets evne til hurtige bevægelser mellem vekslende artikulationssteder. Vurdere barnets evne til at sekventiere, koordinere og planlægge

29. Diadokokinese – anvendelse og tolkning • Anvendelse: • Kan aldrig stå alene i vurderingen af evt. talemotoriske vanskeligheder • Tolkning: • Ofte vil et barn med verbal dyspraksi have væsentligt sværere ved at udføre pa ta ka end pa pa pa. • Ingen klare data på hvad der er normalt.

30. Undersøgelse med MRR • Foretaget af Maassen (2003) • 4 grupper af børn: • Dysartri (6,4 – 10,3 år) • DAS (4,11 – 7,9 år) • SLI (4,6 – 7,0 år) • NLA (børn med normal sprogtilegnelse) (4,9 – 8,3 år) MRR = Maksimum repetition rate

32. Taleprocesseringsmodel Leksikale repræsentationer Semantisk repræsentation Fonologisk repræsentation Motorisk program Motorisk programmering Fonologisk genkendelse Fonetisk diskriminering Tale-/nontale- diskriminering Motorisk planlægning Perifer auditiv processering Motorisk udførelse Af Marianne Thorsens efter Stackhouse og Wells Lydligt signal Lydligt signal

33. Fonologiske repræsentation Appelsin – jøbehjul – sløjfe - bramdbil – asin fløjse – tandpasta – appelsin – brambil – løbehjul pandtasta – brandbil – løbehjul – sløjfe - pandtasta

34. Intervention, dyspraksi. • Planlæg undervisningen i forhold til graden af motoriske / sproglige vanskeligheder. • Strategien bør sandsynligvis ændres over tid. • Vanskeligheden er dynamisk og ændres i kraft af neural modning og undervisning Efter: Edythe A. Strand okt. 2010

35. Intervention: • Anamnese (Spise, tygge, motorik m.m.) • Opstil hypotese. • Undersøg den opstillede hypotese. • Lav differentialdiagnose. • Planlæg interventionen. Motorisk intervention Ikke motorisk intervention Efter: Edythe A. Strand okt. 2010

36. Intervention: Beslutninger for interventionen: • Bevægelsens udførelse. • Bevægelsens automatisering. • Masse eller fordelt øvelse? • Tilfældig eller grupperet øvelse? Efter: Edythe A. Strand okt. 2010

37. Intervention: Ved svære vanskeligheder: • Få barnet til at imitere ordet. F.eks. ”bi”. • Går det ikke: Tag lyd og luft væk og gør bevægelsen samtidigt med barnet. • Evt. kun en lyd i begyndelsen. Hjælp gerne barnets mundstilling med hænderne. Efter: Edythe A. Strand okt. 2010

38. Intervention: Teknikker i træningen: • Integreret auditiv og visuel stimulering. • Fonetisk udledning • Fonetisk placering. Efter: Edythe A. Strand okt. 2010

39. Intervention: Dynamic Temporal and Taktile Cueing for Speech Motor Learning (DTTC) : • Terapeuten siger ytringen, barnet ser på hendes ansigt og gentager. • Umiddelbar repetition. • Tilføjelse af forsinkelse. • Arbejd på at udlede ytringen spontant. Efter: Edythe A. Strand okt. 2010

40. Interventionsmuligheder Direkte Fokus på tale Indirekte Fokus gennem sprog

41. Sprogfærdigheder ifølge Nuffield Centeret Connected speech Phrases & sentences Consonant cluster words Multisyllabic words CVC words CVCV words CV words Single sounds Pre-speach oral motor skills NDP3 treatment approach 2010

42. Hvad kan vi gøre for at få talen automatiseret ? • Daglig træning med mange gentagelser • Begynd med lette lyde (f.eks. dyrelyde) • Træn lyde og bevægelser af tunge, læber og ansigtsmuskler (sproglydsrelaterede) • Få udtalen af lyde på plads og automatiseret Øv 1) præcision 2) bevægelighed 3) sekvensering. • Øv i begyndelsen fonemer der er tæt på hinanden Jo længere afstand, des flere fejl

43. Til det mindre barn < 4 år • Udvide antallet af lyde • Udvide stavelsesstrukturen • NB! Arbejd kun med et mål af gangen

44. Hvad skal vi være opmærksomme på ? • Tal tydeligt og ikke for hurtigt, men bevar intonation og tryk • Fortæl i stedet for at spørge • Så lidt kommunikationspres som muligt • Eneundervisning er at foretrække • Alternativ kommunikationsform bør overvejes i svære tilfælde

45. Lydbyggeren Et dansk materiale inspireret af Nuffield metoden og Praxis. Det består bl.a. af et lydalfabet med billeder ligesom i Praxis, men med de danske sproglyde. Det kan downloades gratis fra Dyspraksiforeningens hjemmeside: www.lydbyggeren.dk

46. Lydbyggeren består af: Manual Lydbyggerens billeder Spil Plakat

47. Lydbyggerens 4 trin • Grundlæggende træning af stemme og oralmotorik • Produktion af enkelte fonemer • Sekvensering af fonem til ord • Kombination af ord til sætninger

48. Trin 1: Grundlæggende træning af stemme og oralmotorik • Udvide evnen til bevægelse af taleapparatet • Gøre bevægelserne mere præcise • Få forskellige muskler til at bevæge sig uafhængig af hverandre • Udvikle bevægelsessekvenser

49. Trin 2: Produktion af enkelte fonemer • Konsonanter • ”modsætninger” p – t, t – s, p – b • Vokaler • Tidlig sekvensering af konsonant og vokal • Overgang til ord =

50. Trin 3: Sekvenseringaf fonem til ord • Enstavelsesord, CV og VC • Tostavelsesord, CVCV • nana,lili…….lilo • Enstavelsesord, CVC • mam, bob • Konsonantsammensætninger, CCVC • Flerstavelsesord • (kun konsonanterne vises) =