Accès pernicieux palustre diagnostique et traitement

1. Accès pernicieux palustrediagnostique et traitement DESC Réanimation Médicale Saint-Etienne juin 2005 Guillaume DRAY DES Cardiologie 2ème année DESC de reanimation medicale CHU Nice

2. Épidémiologie • 4000 cas de Palu par an en France • 20 décès / an (0.5%) • Plasmodium Falciparum • Sujets non immuns • Mortalité globale: 20% adulte 15% enfant • Délai incubation 1 semaine à 2 mois (max 1 ans) • Délai moyen du diagnostic en France 3j • 12e conférence de consensus thérapeutique anti-infectieuse de la SPILF, prise en charge et prévention du paludisme d’importation à plasmodium falciparum JM Decazes et al. 1999

3. Diagnostic • Accès fébrile intermittent au retour d’un pays d’endémie • T° 40-41°c • Hépato-splénomegalie

4. Diagnostic de gravité • OMS: 10 critères de gravité pour les pays d’endémie • Coma • Anémie profonde, Hémoglobine < 5g/dl • Insuffisance rénale • Syndrome de détresse respiratoire aigue • Hypoglycémie • Choc • Saignement et/ou CIVD • Convulsions généralisées ou répétées • Acidose métabolique • Hémoglobinurie macroscopique

5. Diagnostic de gravité II • Critères les plus pertinents: • Coma • Choc • Acidose • Oedème pulmonaire Taux de parasitémie >5% n’est pas un critère de gravité 12e conférence de consensus thérapeutique anti-infectieuse de la SPILF, prise en charge et prévention du paludisme d’importation à plasmodium falciparum JM Decazes et al. 1999

6. Diagnostic d’accès pernicieux • Coma: • Intensité variable • Hypotonie généralisée • Convulsion (+/-) • Aréflexie osteotendineuse • RCP variables • Raideur de nuque possible sans signe méningé • Abdominaux / Crémastériens absents • Strabisme divergent • Pas de signe de localisation • Pas d’atteinte des paires crâniennes • Formes confusionnelles possibles • Traité de medecine interne Harrisson, White NJ Breman JG 1995 • Pilly, 2004

7. Signes d’alarme devant tout Palu • Trouble de conscience ou du comportement • Baisse de la TA • Anomalies respiratoires • Élévation des lactates plasmatiques • Acidose métabolique • Insuffisance rénale

8. Diagnostique biologique • Frottis sanguin • Plus rapide • Erreurs possibles si peu de parasites • Goutte épaisse • Technique de référence • Plus sensible • Lecture délicate • Autres technique • Antigènes solubles spécifique de P.Falciparum

9. Traitement • Débuter si suspicion clinique suffisamment forte même si premier frottis interprété comme normal • Faire 2ème frottis • Relecture • Autres techniques 12e conférence de consensus thérapeutique anti-infectieuse de la SPILF, prise en charge et prévention du paludisme d’importation à plasmodium falciparum JM Decazes et al. 1999

10. Traitement II • Hospitalisation en réanimation • Quinine IV • Dose de charge 17m/kg sur 4h • Fenêtre de 4h • 8mg/kg/8h soit en continu soit sur 4h • Objectif: quininémie entre 10-15 mg/l • Durée 7j • Relai PO dès que possible • White NJ Antimalarial pharmacokinetics and treatment regimens. Br J Clin Pharmocol 1992;34:1-10 • Winstanley PA,et al. Pharmacology and parasitology: integreting experimental methods and approaches to falciparum malaria Br J Clin Pharmocol 1992;33: 575-81 • 12e conférence de consensus thérapeutique anti-infectieuse de la SPILF, prise en charge et prévention du paludisme d’importation à plasmodium falciparum JM Decazes et al. 1999

11. Traitement III • Suspicion de souche de sensibilité diminuée (Asie SE, Amazonie) • Associer Doxycycline(100mg/12h) • ou Clindamycine (10mg/kg/8h) • Autre alternative: Artemether

12. Traitement IV • Artemether • Contre indication absolue à Quinine (fièvre bilieuse hémoglobinurique, hypersensibilité) • Aussi efficace que la quinine • Pas plus d’effets secondaires • Pas de différence: • Nombre de décès • Complications neurologiques • Temps pour récupérer une conscience normale • Disparition de la fièvre • Clairance parasitaire • Nécessité d’autres études • Atesunate-Clindamycin versus Quinine-Clindamycin in the treatment of Plasmodium Falciparum Malaria:A randomized controlled trial Ramharter M et al. Clin Inf Dis 2005;40:1777-84 • Pharmacokinetic investigation on the therapeutic potential of artemotil (beta-arteether) in Thai patients with severe Plasmodium falciparum malaria.Li Q et al.Am J Trop Med Hyg. 2004 Dec;71(6):723-31. • Intramuscular arteether for treating severe malaria.Afolabi BB et al.Cochrane Database Syst Rev. 2004 Oct 18;(4):CD004391

13. Traitement V • Artemether • Meilleure efficacité sur les souches résistantes d’Asie du S-E • Pas de résistance à ce traitement • Bonne tolérance • Combined antimalarial therapy using artemisinin. Majori G.Parassitologia. 2004 Jun;46(1-2):85-7. • Post-marketing surveillance of arteether in malaria.Asthana OP et al.J Assoc Physicians India. 2002 Apr;50:539-45.

14. Complications du traitement par Quinine • Hypoglycémie • Augmentation de la sécrétion Insuline • Défaillance de la néoglucogenèse hépatique • Surveillance glycémie capillaire • Perfusion de G5% voir G10% • Cardiotoxicité • Allongement du Qt: Qtc > 25%, Qt > 0,55s, QRS > 50% • ECG quotidiens • Majoré quand pathologies cardiaques sous jacentes • Pas forcement lié à la concentration de quinine • Consensual treatment of Plasmodium Falciparum Malaria does not lead to adequate quinine blood concentration. Roger PM et al. Jorn of infect 2002;45:160-4

17. Traitement adjuvants • Contre-indication aux corticoïdes • Pas d’interet • Exsanguino-transfusion • Anti-convulsivants en préventif • Héparine • Indications classiques • Remplissage vasculaire • EER • Anti-convulsivants curatif