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PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA diagnóstico microbiológico

PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA diagnóstico microbiológico. Ricardo de Amorim Corrêa Prof. Adjunto Departamento de Clínica Médica - Disciplina de Pneumologia Faculdade de Medicina – UFMG Belo Horizonte. Prospectivo, n=84, Fibro + Escovado Protegido + Diagnóstico clínico

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PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA diagnóstico microbiológico

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Presentation Transcript

  1. PNEUMONIA ASSOCIADA À VENTILAÇÃO MECÂNICAdiagnóstico microbiológico Ricardo de Amorim Corrêa Prof. Adjunto Departamento de Clínica Médica - Disciplina de Pneumologia Faculdade de Medicina – UFMG Belo Horizonte

  2. Prospectivo, n=84, Fibro + Escovado Protegido + Diagnóstico clínico Pn. definida: Cultura Líquido pleural positiva, cavitação à TC, histopatologia Pn. provável: Cultura do Escovado Protegido  103 UFC/mL VALOR DODIAGNÓSTICO CLÍNICOFagon JY, Chastre J et al.Chest 1993;103 :547-53 %

  3. IMPACTO DA ADEQUAÇÃO DA ANTIBIOTICOTERAPIA ALVAREZ-LERMA,F. Int Care Med 1996;22:387-394 P, MULTICÊNTRICO, n = 530/ 565 PAVM 34,9 32,4 p=0.0385 24,7 ANTIBIÓTICO 16,2 MORTALIDADE ATRIBUÍDA MORTALIDADE BRUTA

  4. IMPACTO DO TRATAMENTO EMPÍRICO E CULTURAS NA MORTALIDADE P<0.001 p=NS p=NS n - 132, P, 1992-1995 Antes do LBA Após LBA Após culturas LUNA et al., Chest 1997;111:676-85

  5. CPIS DIAGNÓSTICO PRECOCE E ADEQUAÇÃO DO TRATAMENTO 100 Luna et al. Eur Respir J 2006;27:158-164 90 80 70 60 MORTALIDADE 50 40 30 20 10 0 Início retardado -média- ADEQUADO Inapropriado INADEQUADO

  6. DIAGNÓSTICO E IDENTIFICAÇÃO MICROBIOLÓGICA • MÉTODOS MINIMAMENTE INVASIVOS • Aspirado traqueal • Mini-LBA • Outros • MÉTODOS BRONCOSCÓPICOS • Lavado broncoalveolar • Escovado protegido • Lavado broncoalveolar protegido

  7. IDENTIFICAÇÃO MICROBIOLÓGICA VANTAGENS • Identificar os portadores (verdadeiros) de infecção • Garantir a coleta apropriada de amostras para culturas • Propiciar o início precoce de terapêutica eficaz • Permitir a redução do espectro antimicrobiano • Identificar pacientes que tem um foco infeccioso extrapulmonar DESVANTAGENS • Resultado tardio: 48-72 horas • Dificuldade do estabelecimento do melhor ponto de corte das culturas • Forte influência (negativa) do uso prévio de antibióticos • Dependência de operador treinado (no caso da broncoscopia) e equipamentos • Falta um padrão-áureo

  8. Correlação entre culturas quantitativase tecido pulmonar 10 r = 0.79 p < 0.0001 9 8 7 6 Cultura segmentos pulmonares ( log 10 CFU/g tecido ) 5 4 3 2 1 0 Nenhum Leve Moderado Grave Grau histológico de pneumonia Chastre et al. ARRD,1984 Chastre et al Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-40

  9. Correlação entre culturas quantitativasESCOVADO PROTEGIDO(PSB) 10 r = 0.67 p < 0.0001 9 8 7 6 Cultura PSB ( log 10 CFU/mL ) 5 4 Grau histológico: Moderado-Grave Leve Nenhum 3 2 1 0 - 1 - 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cultura segmentos pulmonares ( log 10 CFU/g tecido ) Chastre et al. ARRD,1984 Chastre et al Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-40

  10. Correlação entre culturas quantitativasLavado Broncoalveolar (LBA) 10 r = 0.75 p < 0.0001 9 8 7 6 Cultura LBA ( log 10 CFU/mL ) 5 4 Grau histológico: Moderado-Grave Leve Nenhum 3 2 1 0 - 1 - 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cultura segmentos pulmonares ( log 10 CFU/g tecido ) Chastre et al. ARRD,1984 Chastre et al Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-40

  11. Percentual de células bacteriófagas LBA e o total de bactérias no tecido 50 10 / 11 segmentos com mais de 104 UFC/g com mais de 5% de células com bactérias no LBA r = 0.81 p = 0.0004 45 40 35 30 % de células com bactérias no LBA ( log 10 CFU/mL ) 25 Grau histológico: 20 segmentos Moderado-Grave Leve Nenhum 20 15 10 5 0 - 5 - 1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Cultura segmentos pulmonares ( log 10 CFU/g tecido ) Chastre et al. ARRD,1984 Chastre et al Am J Respir Crit Care Med 1995;152:231-40

  12. CRITÉRIOS CLÍNICOS PNEUMONIA ? Obter secreção do Trato Resp. InferiorCultura (Quantitativa ou Semi-Quantitativa) & Microscopia Começar ANTIBIÓTICO EMPÍRICO(exceto se baixa probabilidade clínica & Microscopia negativa) INÍCIO TARDIO ouFATORES DE RISCO PARA BACTÉRIAS MULTI-DROGA RESISTENTES ? SIM NÃO LIMITAR ESPECTRO DO ANTIBIÓTICO ANTIBIOTICOTERAPIA PARA GERMES RESISTENTES ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416

  13. ESTRATÉGIA “BACTERIOLÓGICA” DE DIAGNÓSTICO CULTURA QUANTITATIVA Aspirado Traqueal / LBA / ESCOVADO Menor sensibilidade Maior especificidade Menos Falso-positivos Diagnóstico diferencial ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416

  14. AJUSTE TERAPÊUTICO ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416 2o. e 3o. Dias Verificar CULTURAS e avaliar RESPOSTA CLÍNICA TEMPERATURA, LEUCOCITOSE, RX, OXIGENAÇÃO, SECREÇÃO PURULENTA, ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS & FALÊNCIA ORGÂNICA MELHORA CLÍNICA APÓS 48-72 HORAS? NÃO SIM CULTURAS (-) CULTURAS (+) CULTURAS (-) CULTURAS (+) • Ajustar tratamento • - Outro Germe? • - Complicações? • Outro diagnóstico ou • sítio de infecção? • - Outro Germe? • - Complicações? • Outro diagnóstico ou • sítio de infecção? • De-escalonar ATB • Se possível: • Tratar 7 – 8 dias e • reavaliar Considerar interromper tratamento

  15. CULTURAS QUANTITATIVAS LAVADO BRONCOALVEOLAR 104 UFC/mL ESCOVADO PROTEGIDO 103 UFC/mL ASPIRADO TRAQUEAL 105-6 UFC/Ml MINI-LBA 103 UFC/mL

  16. Estudos que avaliaram o rendimento do aspirado endotraqueal

  17. Rendimento da cultura quantitativa do LBA no diagnóstico da PAVM

  18. Estudos que avaliaram a presença de bactéria intra celular (fagocitose)

  19. IMPACTO EM ALGUNS DESFECHOSsegundo a metodologia de investigação

  20. METANÁLISE ODDS PARA MORTALIDADE OR % PESO N ESTUDO FAVORECE FAVORECE (IC 95%) INVASIVO NÃO INVASIVO Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1)

  21. PROBABILIDADE DE USO INAPROPRIADO DE ANTIBIÓTICOS Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1)

  22. METANÁLISE - DESFECHOS ( — ) ( + ) OR % PESO ESTUDO Modificação Modificação (IC 95%) Antibiótico Antibiótico Shorr AF et al. Crit Care Med 2005;33(1)

  23. Estudos comparativos entre diferentes estratégias de investigação

  24. Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Berton D, Kalil A, Cavalcanti M and Teixeira PJZ • Determinar se a cultura quantitativa das secreções respiratórias são efetivas: • em reduzir a mortalidade • a troca de antibióticos • os dias de internação na UTI • Os dias de ventilação mecânica em pacientes com PAVM. • Avaliar se a estratégia invasiva e não invasiva influenciam nos mesmos desfechos. • 3931 artigos. Somente 5 ECR (1367 pacientes incluídos) Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482. Cortesia Dr. Paulo Teixeira

  25. Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482. Cortesia Dr. Paulo Teixeira a. Fagon 2000 reported Severe Acute Physiology Score II (SAPS II) rather than APACHE II / b. American Thoracic Society Guideline (Am J Respir Critic Care Med: 1995; 153: 1711-25)/ c. Intracellular organisms counts in direct examination of bronchoalveolar lavage samples

  26. Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482. Influência do processamento das culturas MORTALIDADE 23,1% vs. 25,4% Estudos incluídos deram poder estatístico maior do que 90% com nível de significância de 0,1% para detectar uma redução absoluta de 9% na mortalidade. Cortesia Dr. Paulo Teixeira

  27. Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482. Influência dos métodos invasivos vs. não invasivos MORTALIDADE 24,7% vs. 26,6% Cortesia Dr. Paulo Teixeira

  28. Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482. Influência dos métodos invasivos vs. não invasivos na TROCA DE ANTIBIÓTICOS Cortesia Dr. Paulo Teixeira

  29. Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482. Influência da maneira de processamento das culturas TROCA DE ANTIBIÓTICOS Cortesia Dr. Paulo Teixeira

  30. Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482. Influência do processamento das culturas DIAS DE UTI Cortesia Dr. Paulo Teixeira

  31. Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482. Influência dos métodos invasivo vs. não invasivo DIAS DE UTI Cortesia Dr. Paulo Teixeira

  32. Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482. Influência do processamento das culturas DIAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA Cortesia Dr. Paulo Teixeira

  33. Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482. Influência dos métodos invasivo vs. não invasivo DIAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA Cortesia Dr. Paulo Teixeira

  34. Quantitative versus qualitative cultures of respiratory secretions for clinical outcomes in patients with ventilator-associated pneumonia. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Oct 8;(4):CD006482. • CONCLUSÕES: • Não existem evidências de que a cultura quantitativa resulte em redução da mortalidade ou alteração de antibióticos quando comparada com a cultura qualitativa em pacientes com PAVM. • O mesmo resultado foi observado quando a estratégia invasiva foi comparada com a não invasiva. • Não existem evidências de que a cultura quantitativa resulte em redução nos dias de internação na UTI, dias de ventilação mecânica e dias de uso de antibióticos. Cortesia Dr. Paulo Teixeira

  35. 21 meses 299 pacientes em VM 1211 AT 75 LBA LBA diagnóstico em 41 / 75 pacientes = 55% Incidência = 13.7% • Adequação: • AT-pré: 38 / 40 • IC 95% 88 – 100 • Falso-negativo: 5% • EstratégiaTrouillet: • 34 / 41 • IC 95% 72 – 94% • p = 0.15 versus AT-pré • Estratégia ATS: • 28 / 41 • IC 95% 54 – 82 • p = 0.005 versus AT-pré 95% Concordância entre LBA e AT-pré 83% 68%

  36. Conclusões • Diagnóstico microbiológico • Permiteadoção de estratégiasterapêuticas com dados locais • Morbidade e mortalidade da VAP: • Justificam a busca pelo aprimoramento do arsenal diagnóstico • Avanços recentes indicam uso do conjunto de dados clínicos, analíticos e microbiológicos para o diagnóstico da PAV. • Análise contextual dos desfechosempesquisas e práticasclínicas e prescritivasadequadas e seguras

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