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DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO E DISMOTILIDADES DO ESOFAGO

DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO E DISMOTILIDADES DO ESOFAGO. Cesar A. P. kubiak. Função esofágica. Esôfago normal : 3 zonas funcionais esfíncter esofágico superior, corpo, esfíncter esofágico inferior, que protege as vias aéreas de aspiração e o esôfago de refluxos gástricos.

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DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO E DISMOTILIDADES DO ESOFAGO

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  1. DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO E DISMOTILIDADES DO ESOFAGO Cesar A. P. kubiak

  2. Função esofágica • Esôfago normal : 3 zonas funcionais esfíncter esofágico superior, corpo, esfíncter esofágico inferior, que protege as vias aéreas de aspiração e o esôfago de refluxos gástricos

  3. Definições • Refluxo gastroesofágico (RGE): refere-se a qualquer episódio de refluxo de conteúdo gastroduodenal. • Esofagite por refluxo: lesão tecidual no esôfago devido ao refluxo. • DRGE: refere-se ao refluxo considerado patológico, tanto em termos de freqüência e/ou duração.

  4. Fisiopatologia • A anormalidade fundamental da DRGE é a exposição do epitélio esofágico ou supra esofágico à secreção gastroduodenal, que depende da competência da JEG • A incompetencia da JEG depende de 3 fatores: • 1- Relaxamento transitório do EEI • 2- Hipotenção do EEI • 3- Alteração anatômica da JEG – hérnia do hiato

  5. DRGE • Etiologia – multifatorial: • Obesidade – álcool – tabaco - sedentarismo-envelhecimento • Diminuição da pressão no EEI • Hérnia de hiato deslizante - • Medicamentos : antiespasmódicos- bloqueadores de canais de cálcio - AINH • Alimentos secretores: temperos, doces concentrados, gaseificados, gordurosos, café e chimarrão

  6. Pacientes que procuram tratamento o médico Complicações da DRGE Esofagite ou sintomas graves DRGE subclínica. Dificilmente procuram médicos

  7. Válvula (Barreira anti-refluxo) Externa (Crura diafragmática) Bomba Reservatório • Refluxato • Deglutição • Motilidade • Gravidade • Saliva • Resistência tissular Interna (EIE) • Pressão • Extensão • Posição • Função • Pressão • Dilatação • Esvaziamento • Secreção DRGE

  8. DRNE Doença do RefluxoNão Erosiva (Endoscopia negativa) Esofagiteerosiva Doença do refluxo erosiva complicada 60% 35% 5% DRGE DRGESintomática

  9. DRGE • Sintomas: • Esofagites - pirose, azia, sialorréia • Constrições pépticas do esôfago - disfagia • Regurgitação ou ruminações • “Globus histéricus” –Disfagia oro-faringea • Tosse crônica – broncoaspiração - asma • Sangramento digestivo • Dor torácica não cardiogênica

  10. DRGE • Sintomas: • Erosão do esmalte dentário • Halitose • Doença periodontal • Rouquidão e disfonia • Espasmo do esôfago - dismotilidades

  11. Manifestações extra-esofágicas da DRGE • Asma no adulto • Aspiração com pneumonite quimica-sufocamento • Tosse crônica – espástica noturna • Laringite crônica- granuloma de cordas vocais • Erosões dentárias • Pigarro crônico • Estenose sub glótica

  12. Complicações • Hemorragias digestivas – agudas ou crônicas • Estenose do esôfago: 8-12% • Perfurações • Malignização • Intratabilidade clinica – refratariedade - Tratamento cirúrgico • Asma e sibilância • Esofago de Barret:10-15%

  13. DRGE

  14. Dismotilidade e a importância clinica no diagnóstico diferencial da dor torácica • Doenças gastro - esofágica ....................................42% (DRGE,dismotilidade,úlcera péptica ,doença biliar) • Cardiopatia isquêmica ........................................ 31% • Síndromes da parede torácica ........................... 28% • Pericardite ............................................................. 4% • Pleuris/ Pneumonia .............................................. 2% • Embolia pulmonar ................................................. 2% • Outras .................................................................... 4% • Fruegaard ,P. et al :Eur Heart-17:1028-1996

  15. Distúrbios da Motilidade do Esôfago50% dos casos de dor torácica não coronariana • Acalasia (aperistalse do corpo esofageano) 2% • Espasmo difuso do esôfago (peristalse normal intermitente) 10% • Esôfago em quebra-nozes (peristalse normal com aumento na amplitude distal) 50% Esfíncter inferior hipertenso 2% • Distúrbios inespecíficos da motilidade 36% ( Síndrome do intestino irritável)

  16. Diagnósticos diferenciais • Carcinoma de esôfago • Leiomioma • Divertículos ( de Zenker) • Esclerodermia • Anel de Shatzki • Estenose inflamatória – DRGE • Hérnia de hiato • Candidíase • Laceração de mucosa ( S. Mallory-Weiss) • Corpos estranhos • Esofago de Barret- metaplasia- epitelio colunar com celulas caliciformes

  17. DRGE e Dismotilidades • Diagnóstico: anamnése e exame físico • Videoesofagogastroduodenoscopia • Videolaringoscopia • pH metria de 24 horas • Manometria esofágica de 24 horas • Rx de esôfago contrastado com bário • Teste de infusão ácida de Bernstein • * Só 25% dos pacientes tem endoscopia ou RX revelador de DRGE

  18. O escore de classificação endoscópica da esofagite de refluxo mais utilizado é o de Savary-Miller modificado: • Grau I: Erosões lineares ou ovaladas ocupando uma única prega longitudinal; • Grau II: Erosões situadas em mais de uma prega longitudinal, confluentes ou não, sem ocupar toda circunferência • Grau III: Erosões exsudativas confluentes ocupando toda a circunferência do esôfago; • Grau IV: Complicações. Úlcera esofágica profunda, com exsudato e erosões circundantes no esôfago distal. Estenose péptica do esôfago distal; • Grau V: Barret. Áreas de metaplasia de Barret.

  19. Classificação de Los-Angeles: • Grau A: erosões < 5 mm de extensão; • Grau B: erosões > 5 mm de extensão, mas sem acometer o topo das pregas mucosas; • Grau C: erosões acometendo o topo das pregas mucosas, mas não circunferenciais; • Grau D: acometendo pelo menos ¾ da circunferência esofágica.

  20. Imagens ESOFAGITE EROSIVA DISTAL BARRETT ESTENOSE ÚLCERA

  21. pHmetria de 24h • Passado um delgado catéter no esôfago com sensores capazes de registrar o pH intraluminal; • Deve ser colocado a 5cm do limite superior do EEI; • O refluxo é constatado pela queda do pH esofágico (<4,0) e a DRGE quando mais de 7% das medidas de pH encontram-se <4,0. • Esofagomanometria • Catéter esofágico que consegue medir a pressão de diversos pontos específicos, avaliando o estado motor tanto do EEI, quanto do corpo do esôfago; • DRGE – hipotonia esfincteriana; • *Não é o método de escolha para o diagnóstico de DRGE*; • Indicações: • DRGE com indicação cirúrgica; • Suspeita de distúrbios motores esofágicos associados; • Localizar o EEI, antes da pHmetria.

  22. Teste de Bernstein: • Inicia-se por um catéter esofágico o gotejamento de SF 0,9% na porção superior do esôfago; • Em determinado momento, esta infusão é substituída por HCl 0,1N sem o conhecimento do paciente; • A reprodução dos sintomas nos 30min seguintes e o seu desaparecimento com a suspensão do HCl selam a existência de uma relação entre a presença de material ácido no estômago e os sintomas.

  23. Evitar Refluxo Evitar á de pressão intra-abdominal Elevar cabeceira (15-20 cm) do leito Medida Comportamental Não deitar após refeições Evitar alim. que favoreçam o refluxo Evitar refeições volumosas Evitar medicamentos que agridam a mucosa Evitar medicamentos que â pressão do EIE Restringir fumo e álcool Emagrecer DRGE - Tratamento Cedido Dr.Kleiner

  24. Resposta após 3 semanas ? Tratar com medidas anti-refluxo e Inibidores da Bomba de Próton (“step down”) Tratar com medidas anti-refluxo e Inibidores da Bomba de Prótons ou Inibidores H2 (“stepup”)

  25. Resposta após 3 semanas ? Endoscopia (se ainda não realizada) pHmetria 24h (em vigência da medicação) Manometria Terminar o tratamento (3 meses) e depois suspender a medicação Não resposta Boa resposta Preferência do Paciente DRGE refratária Considerar Cirurgia anti-refluxo Recidiva em menos de 3-6 meses? Novas recidivas Terapia de Manutenção (IPB em baixa dose ou bloqueador H2)

  26. Tratamento • Dieta branda- sem estimulantes,sem gaseificados, pouco volume principalmente à noite( doces concentrados, frituras, molhos, temperos, conservas, chá ou café ) • Cuidados posturais –cabeceira elevada • Diminuir peso corporal • Evitar o álcool e o tabaco • Combater o sedentarismo • Evitar medicamentos nocivos

  27. Tratamento • Pró-cinéticos : Cisaprida-”enteropride” Bromoprida –”digesan”,”plamet” Metoclopramida- “plasil”, “eucil” Domperidona –”motilium”,”peridal” antes das refeições - * noturna • Antiespasmódicos: Hioiscina”-buscopan” Diciclomina –”bentyl” Brometo de pinaverio – “dicitel” Mebeverina – “ duspatalim”

  28. Tratamento • Lembrar que os procinéticos :metoclopramida e bromoprida são antagonistas dopaminérgicos e da hidroxitriptamina- 25% do usuários apresentam os seguintes efeitos colaterais: • Tremor • Parkinsonismo • Depressão • Discinesia tardia

  29. Tratamento • Antiácidos convencionais: sais de cálcio( constipação- acidez de rebote), magnésio( diarréia) ou alumínio( constipação, hipofostemia); pouco eficientes: 4 a 6 tomadas “mylanta-plus, riopan gel, andursil, maalox-plus, magnésia bisurada, etc...” • Inibidores H2:bloqueiam a secreção acida basal no jejum e noturna • Ranitidina : “antak, zylium’ -150mg- 2 vezes ao dia Famotidina: ‘famoset, famox’- 20mg- 2 vezes ao dia Nizatidina :’Axid’- 150mg – 2 vezes ao dia

  30. Tratamento • Inibidores de bomba de próton – referência: • Omeprazol :” Losec, peprazol”- 40mg- 2 vezes ao dia.30 dias,depois 40mg/dia • Lanzoprazol: “lanzol” -30mg- 2 vezes ao dia.30 dias, depois 1 vez ao dia • Pantoprazol : “pantozol –pantocal”-40mg -2 vezes ao dia, 30 dias, depois 1 vez ao dia • Rabeprazol – ‘pariet” – 20mg- 2 vezes ao dia. 30 dias, depois 1 vez ao dia • Esomeprazol –”nexium” 40mg – 2 vezes ao dia.30 dias • Medicação por toda a vida e usar antes das refeições, podendo levar a um aumento da secreção de gastrina pela cél G do antro

  31. Tratamento • Casos refratários de difícil manejo: • Fundoplicatura laparoscópica- Toupet ou Nissen • Esofago de Barrett : metaplasia escamosa do epitélio escamoso em epitélio colunar > adenocarcinoma: • Fundoplicatura laparoscópica, esofagectomia, laser fotodinâmico, termo ablação

  32. Fontes e créditos • Kleiner – Marcos : VI Congresso Paranaense de Clinica Médica – 2004 – Conferencia:DRGE • MKSAP – 2003 – American College of Physicians • Harrison – Medicina Interna – 16º edição • 01. COELHO, J. C. U. Aparelho Digestivo: Clínica e Cirúrgica. Volume I. 3ª Edição. Editora Atheneu. São Paulo – SP. 2005. • 02. KUMAR, V; ABBAS, A. K; FAUSTO, N. Robbins & Cotran: Patologia – Bases Patológicas das Doenças. 7ª Edição. Editora Elsevier. Rio de Janeiro – RJ. 2005. • 03. LOPES, A. C. Tratado de Clínica Médica. Volume I. Editora Roca. São Paulo – SP. 2006. • 04. TOWNSEND, C. M; [et al]. Sabiston: Tratado de Cirurgia – A Base Biológica da Prática Cirúrgica Moderna. Volumes I e II. 17ª Edição. Editora Elsevier. Rio de Janeiro – RJ. 2005. • 05. DEPARTMENT OF MEDICINE WASHINGTON UNIVERSITY. The Washington Manual: Manual de Terapêutica Clínica. 31ª edição. Editora Guanabara-Koogan. Rio de Janeiro – RJ. 2005. • 06. SABISTON, D. C. [et al]. Sabiston: Atlas de Cirurgia Geral. 1ª Edição. Editora Guanabara-Koogan. Rio de Janeiro. 1995. • 07. BOUCHIER, I. A. D. [et al]. French’s: Diagnóstico Diferencial em Clínica Médica. 13ª Edição. Editora Medsi. Rio de Janeiro – RJ. 1996. • 08. DYNAMIC MEDICAL. Online Database. Disponível em www.dynamicmedical.com

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