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11 décembre 2012. Traitement des infections sur cathéters veineux centraux. S. Alfandari Maladies Infectieuses/Hygiène CH Tourcoing. www.infectio-lille.com. Deux seules questions en pratique. Conserver. Faire sauter. ou. ATB. Pas d’ ATB.
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11 décembre 2012 Traitement des infections sur cathéters veineux centraux S. Alfandari Maladies Infectieuses/Hygiène CH Tourcoing www.infectio-lille.com
Deux seules questions en pratique Conserver Faire sauter ou ATB Pas d’ ATB
Conduite à tenir en cas de suspicion d’infection sur KT • Confrontation de 3 éléments • Signes locaux • Manifestations cliniques générales • Résultat des hémocultures • Eléments de discussion • Sévérité de l’infection de cathéter • Risque complications • Sévérité du patient • Risque non ablation > risque ablation • Facilité prévisible de la pose (et de l’ablation) • Complications mécaniques/hémorragiques • Motif de l’accès veineux central • Vital à court ou long terme
Définition d’une infection de cathéter (consensus SRLF 2002) Ablation ? ATB ? ATB ? • ou • Culture CVC 103 ufc/ml • même germe • Infection non liée au CVC : • CVC stérile ou <103 • Culture CVC positive • souche différente et/ou • autre foyer infectieux présent et le syndrome inf ne régresse pas à l'ablation du CVC • La culture du CVC et autre site positive et le syndrome infectieux ne régresse pas à l'ablation du CVC • Bactériémie liée au CVC: • Bactériémie dans les 48 heures • ET • Rapport HC quantitative KT/HC périph 5 • ou différence temps de pousse 2 h Hors sujet • ILC non bactériémique: • Culture CVC 103 ufc/ml ET • Régression totale ou partielle dans les 48 h • ou • Orifice purulent ou tunnelite • Bactériémie liée au CVC: • Bactériémie dans les 48 h • ET • Culture site d’insertion + au même germe
Critères ablation CVC • Selon clinique • Sepsis sévère, thrombophlébite, endocardite (IDSA2009) • Cellulite, tunnelite, collection purulente, choc septique, thrombophlébite , endocardite (SRLF2002) • Selon microbiologie • Staphylococcus aureus, Pseudomonas ou Candida (IDSA & SRLF) • Tous BGN, tous fungi, mycobactérie (IDSA) • Selon évolution • Persistance d’hémocultures positives après > 72 h d’ATB adaptée (IDSA)
Stratégie d’attente • Changement sur guide • Faible suspicion d’infection • Fièvre sans foyer • Surveillance « armée » • Culture point d’émergence du cathéter (écouvillon, gélose contact) • Bonne valeur prédictive négative • Hémocultures différentielles • Bonne valeur prédictive positive
Stratégie d’attente • Réévaluation indispensable • A 48h • Puis régulièrement • Persistance/aggravation signes cliniques
Cathéter et neutropénie Sexton ICHE 2010 • Situation complexe • Risque infectieux évalué en parallèle avec • Risque mécanique • Risque hémorragique • Bactériémie et neutropénie avec mucite • Plus souvent translocation dig que BLC • Définitions « Noso » ne font pas bien la différence
Cathéter longue durée/CI • Nutrition parentérale sur grèle court • Besoin d’un accès veineux central A VIE • Capital veineux central limité • IDSA: indication d’ablation immédiate plus limitées • Sepsis sévère, thrombophlébite, endocardite, tunnelite • S. aureus, Pyo, candida, McB
Le traitement médical Antibiothérapie probabiliste Verrou antibiotique Antibiothérapie adaptée
Recos France • SFAR et Multisociétés 2004 • vancomycine (15 mg/kg x 2) + céfépime (2g x 2) + gentamicine • vancomycine (15 mg/kg x 2) + ceftazidime + amikacine • vancomycine + imipénème + amikacine • si facteurs de risque d’infection à levures : discussion de l’amphotéricine B • adaptation à l’antibiogramme • Limitée aux: • Etat septiques grave et/ou une immunodépression • Prothèse vasculaires ou articulaires ou pace-maker Obsolète et +/- dangereux
Recos IDSA ‘09 • Traitement probabiliste d’une IC • Vancomycine si fréquence élevée SARM • Pas de linézolide • Couverture BGN selon écologie locale • Couverture levures si FDR • Assez maximalistes sur couverture initiale • Désescalade sur identification Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009
Verrou antibiotique • Concept • Essayer de stériliser de l’intérieur = Salvage therapy • Concentration très elevée d’ATB • vanco ~ 1000 fois > CMI du germe en cause. • Délai entre 2 injections <48h (sécurité/24h, mais après chaque dialyse en HD) • Volume usuel: 2-5 ml; • Ne se concoit que si infection intra-luminale • Pas de signes infectieux locaux au site d’insertion.
Essai randomisé en aveugle: Maintien + ATB IV + verrou KT longue durée Verrou vanco ou cefta vs placebo (+ ATB iv) 85 bactériémies/KT en 30 mois dont 46 inclus Exclusions: inf polymicrobiennes, fungi, infection précoce, tunnelite , KT non dispo 8h/j Endpoint: pas de négativation des HC ou rechute au même germe A J180 (endpoint): Verrou: 33% vs Placebo: 57% (hazard ratio 0.55, P =0.10) Rechutes: 14% vs 39% Peut on conserver un KT avec BLC ? Rijnders JAC 2005 Kaplan-Meier survival analysis of time to treatment failure
Peut on conserver un KT avec BLC ? O’Horo Am J Nephrol 2011 • Meta analyse • 8 études / 396 patients • ATB systémique + verrou > ATB systémique seule • OR: 0,2; IC95: 0.01-0.39
Candida et ablation de cathéter • Un papier récent iconoclaste • Analyse post-hoc de 2 essais randomisés d’échinocandines et d’ambisome • Pas d’avantage à l’ablation précoce (<48h) • Succes: OR ajusté = 1.20 (0.86-1.69, p=0.26) • Survie à J28 : OR ajusté = 1.23 (0.85-1.75, p=0.27) • Survie à J42 : OR ajusté = 1.25: 0.88-1.75, p=0.20) Nucci CID 2010
Létalité des candidémies • Choc septiques à candida • mortalité globale 69,2% • FdR indépendants de mortalité • Traitement retardé (OR=33,7 ; IC95 : 9,65-118) • Absence de contrôle de la porte d'entrée (OR=77,4 ; IC95 : 21,5-278) Kollef. CID 2012
Et dans la vraie vie: devenir BLC selon suivi recos • Retrospectif/12 mois • CHU Grenoble • 91 BLC/80 patients • [13,2% en réa] • 55% SCN, 22% enterobactéries • ATB inadapté: 12,1% • TT conservateur • Indication : 37 cas (40,7%) • Tenté : 51 cas dont 20 sans verrou associé • TT totalement approprié: 38 cas (41,8%) Wintenberger JHI 2012
Et dans la vraie vie: devenir BLC selon suivi recos Wintenberger JHI 2012
ILC non bactériémiques: S. aureus • Revue 2001-2006 • Cathéters + (Maki) à SA • 48h<HC négatives<24h • Suivi à 6 mois • 50 patients avec ATB <24h de l’ablation • 2 bactériémies à SA (4%) – survie globale: 84% • 49 patients sans ATB • 12 bactériémies à SA (24%) – survie globale: 79,6% • ATB et protection bactériémie • OR, 0.13; 95% CI, 0.02–0.61) Ekkelenkamp, CID 2008
ILC non bactériémiques: S. aureus • Revue 2003-2008 • Cathéters + (Maki) à SA • 7j<pas d’HC<7j • Suivi à 3 mois: infections à SA ou DC sans autre cause • 67 patients: 5 évolutions défavorables • 1 bactériémie J8 • 1 abcess sous phrénique J51 • 1 ostéomyelite J80 • Pas d’association entre ATB anti staph et survie (p=0.99) • Seul élément en MV: signes de sepsis à l’ablation • OR 20.8; 95% CI 2.0–206.1; p 0.009 Munoz, CMI, 2012
ILC non bactériémiques: toutes espèces • Revue 2000-2007. Clermont Ferrand • Cathéters + (Brun Buisson) • 48h<HC négatives<24h • Suivi à J30 • 149 pathogènes / 138 cathéters / 105 patients • 23 pathogènes avec ATB <24h de l’ablation • 0 bactériémie • 121 pathogènes sans ATB • 2 bactériémies à S. epidermidis (J4) et E. coli (J5) Mrozek, CCM 2011
ILC non bactériémiques: autres • Colonisation à Candida • 40% (8/20) de complications si pas d’ATF vs • 44% (13/38) si ATF • Tous microorganismes • 8 bactériémies/fongémies / 312 cultures (2.6%) • 7 sans ATB (12.3% vs 1 avec ATB (1,5%) Perez-Parra ICM 2009 Park, CMI 2009
Conclusion: Traitement des infections de cathéters • Infections sévères, à risque de complication.. • Ablation rapide + ATB • Infections peu sévères, germes peu pathogènes • Les méthodes conservatoires se discutent • ATB + verrou • Cathéter positif isolé • Sepsis : ATB • Pas de sepsis : abstention • S. aureus: discuter ATB