Traitement des infections sur cathéters veineux centraux

1. 11 décembre 2012 Traitement des infections sur cathéters veineux centraux S. Alfandari Maladies Infectieuses/Hygiène CH Tourcoing www.infectio-lille.com

2. Deux seules questions en pratique Conserver Faire sauter ou ATB Pas d’ ATB

3. Conduite à tenir en cas de suspicion d’infection sur KT • Confrontation de 3 éléments • Signes locaux • Manifestations cliniques générales • Résultat des hémocultures • Eléments de discussion • Sévérité de l’infection de cathéter • Risque complications • Sévérité du patient • Risque non ablation > risque ablation • Facilité prévisible de la pose (et de l’ablation) • Complications mécaniques/hémorragiques • Motif de l’accès veineux central • Vital à court ou long terme

5. Définition d’une infection de cathéter (consensus SRLF 2002) Ablation ? ATB ? ATB ? • ou • Culture CVC  103 ufc/ml • même germe • Infection non liée au CVC : • CVC stérile ou <103 • Culture CVC positive • souche différente et/ou • autre foyer infectieux présent et le syndrome inf ne régresse pas à l'ablation du CVC • La culture du CVC et autre site positive et le syndrome infectieux ne régresse pas à l'ablation du CVC • Bactériémie liée au CVC: • Bactériémie dans les 48 heures • ET • Rapport HC quantitative KT/HC périph 5 • ou différence temps de pousse  2 h  Hors sujet • ILC non bactériémique: • Culture CVC  103 ufc/ml ET • Régression totale ou partielle dans les 48 h • ou • Orifice purulent ou tunnelite • Bactériémie liée au CVC: • Bactériémie dans les 48 h • ET • Culture site d’insertion + au même germe

6. Le cathéter

7. Critères ablation CVC • Selon clinique • Sepsis sévère, thrombophlébite, endocardite (IDSA2009) • Cellulite, tunnelite, collection purulente, choc septique, thrombophlébite , endocardite (SRLF2002) • Selon microbiologie • Staphylococcus aureus, Pseudomonas ou Candida (IDSA & SRLF) • Tous BGN, tous fungi, mycobactérie (IDSA) • Selon évolution • Persistance d’hémocultures positives après > 72 h d’ATB adaptée (IDSA)

8. Stratégie d’attente • Changement sur guide • Faible suspicion d’infection • Fièvre sans foyer • Surveillance « armée » • Culture point d’émergence du cathéter (écouvillon, gélose contact) • Bonne valeur prédictive négative • Hémocultures différentielles • Bonne valeur prédictive positive

9. Stratégie d’attente • Réévaluation indispensable • A 48h • Puis régulièrement • Persistance/aggravation signes cliniques

10. Cathéter et neutropénie Sexton ICHE 2010 • Situation complexe • Risque infectieux évalué en parallèle avec • Risque mécanique • Risque hémorragique • Bactériémie et neutropénie avec mucite • Plus souvent translocation dig que BLC • Définitions « Noso » ne font pas bien la différence

11. Cathéter longue durée/CI • Nutrition parentérale sur grèle court • Besoin d’un accès veineux central A VIE • Capital veineux central limité • IDSA: indication d’ablation immédiate plus limitées • Sepsis sévère, thrombophlébite, endocardite, tunnelite • S. aureus, Pyo, candida, McB

12. Le traitement médical Antibiothérapie probabiliste Verrou antibiotique Antibiothérapie adaptée

13. Recos France • SFAR et Multisociétés 2004 • vancomycine (15 mg/kg x 2) + céfépime (2g x 2) + gentamicine • vancomycine (15 mg/kg x 2) + ceftazidime + amikacine • vancomycine + imipénème + amikacine • si facteurs de risque d’infection à levures : discussion de l’amphotéricine B • adaptation à l’antibiogramme • Limitée aux: • Etat septiques grave et/ou une immunodépression • Prothèse vasculaires ou articulaires ou pace-maker Obsolète et +/- dangereux

14. Recos IDSA ‘09 • Traitement probabiliste d’une IC • Vancomycine si fréquence élevée SARM • Pas de linézolide • Couverture BGN selon écologie locale • Couverture levures si FDR • Assez maximalistes sur couverture initiale • Désescalade sur identification Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009

15. Et pour un service de réa donné, est ce que ca sert ?

16. MicrobiologieChiffres réseaux et chiffres locaux

17. Verrou antibiotique et bactériémie sur cathéter

18. Verrou antibiotique • Concept • Essayer de stériliser de l’intérieur = Salvage therapy • Concentration très elevée d’ATB • vanco ~ 1000 fois > CMI du germe en cause. • Délai entre 2 injections <48h (sécurité/24h, mais après chaque dialyse en HD) • Volume usuel: 2-5 ml; • Ne se concoit que si infection intra-luminale • Pas de signes infectieux locaux au site d’insertion.

19. Essai randomisé en aveugle: Maintien + ATB IV + verrou KT longue durée Verrou vanco ou cefta vs placebo (+ ATB iv) 85 bactériémies/KT en 30 mois dont 46 inclus Exclusions: inf polymicrobiennes, fungi, infection précoce, tunnelite , KT non dispo 8h/j Endpoint: pas de négativation des HC ou rechute au même germe A J180 (endpoint): Verrou: 33% vs Placebo: 57% (hazard ratio 0.55, P =0.10) Rechutes: 14% vs 39% Peut on conserver un KT avec BLC ? Rijnders JAC 2005 Kaplan-Meier survival analysis of time to treatment failure

20. Peut on conserver un KT avec BLC ? O’Horo Am J Nephrol 2011 • Meta analyse • 8 études / 396 patients • ATB systémique + verrou > ATB systémique seule • OR: 0,2; IC95: 0.01-0.39

21. Verrou antibiotique cités dans la littérature

22. Antibiothérapie des bactériémies sur cathéter

23. Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009

24. Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009

25. Candida et ablation de cathéter • Un papier récent iconoclaste • Analyse post-hoc de 2 essais randomisés d’échinocandines et d’ambisome • Pas d’avantage à l’ablation précoce (<48h) • Succes: OR ajusté = 1.20 (0.86-1.69, p=0.26) • Survie à J28 : OR ajusté = 1.23 (0.85-1.75, p=0.27) • Survie à J42 : OR ajusté = 1.25: 0.88-1.75, p=0.20) Nucci CID 2010

26. Létalité des candidémies • Choc septiques à candida • mortalité globale 69,2% • FdR indépendants de mortalité • Traitement retardé (OR=33,7 ; IC95 : 9,65-118) • Absence de contrôle de la porte d'entrée (OR=77,4 ; IC95 : 21,5-278) Kollef. CID 2012

27. Et dans la vraie vie: devenir BLC selon suivi recos • Retrospectif/12 mois • CHU Grenoble • 91 BLC/80 patients • [13,2% en réa] • 55% SCN, 22% enterobactéries • ATB inadapté: 12,1% • TT conservateur • Indication : 37 cas (40,7%) • Tenté : 51 cas dont 20 sans verrou associé • TT totalement approprié: 38 cas (41,8%) Wintenberger JHI 2012

28. Et dans la vraie vie: devenir BLC selon suivi recos Wintenberger JHI 2012

29. Antibiothérapie des ILC non bactériémiques

30. Mermel et al. IDSA guidelines. CID 2009

31. ILC non bactériémiques: S. aureus • Revue 2001-2006 • Cathéters + (Maki) à SA • 48h<HC négatives<24h • Suivi à 6 mois • 50 patients avec ATB <24h de l’ablation • 2 bactériémies à SA (4%) – survie globale: 84% • 49 patients sans ATB • 12 bactériémies à SA (24%) – survie globale: 79,6% • ATB et protection bactériémie • OR, 0.13; 95% CI, 0.02–0.61) Ekkelenkamp, CID 2008

32. ILC non bactériémiques: S. aureus • Revue 2003-2008 • Cathéters + (Maki) à SA • 7j<pas d’HC<7j • Suivi à 3 mois: infections à SA ou DC sans autre cause • 67 patients: 5 évolutions défavorables • 1 bactériémie J8 • 1 abcess sous phrénique J51 • 1 ostéomyelite J80 • Pas d’association entre ATB anti staph et survie (p=0.99) • Seul élément en MV: signes de sepsis à l’ablation   • OR 20.8; 95% CI 2.0–206.1; p 0.009 Munoz, CMI, 2012

33. ILC non bactériémiques: toutes espèces • Revue 2000-2007. Clermont Ferrand • Cathéters + (Brun Buisson) • 48h<HC négatives<24h • Suivi à J30 • 149 pathogènes / 138 cathéters / 105 patients • 23 pathogènes avec ATB <24h de l’ablation • 0 bactériémie • 121 pathogènes sans ATB • 2 bactériémies à S. epidermidis (J4) et E. coli (J5) Mrozek, CCM 2011

34. ILC non bactériémiques: autres • Colonisation à Candida • 40% (8/20) de complications si pas d’ATF vs • 44% (13/38) si ATF • Tous microorganismes • 8 bactériémies/fongémies / 312 cultures (2.6%) • 7 sans ATB (12.3% vs 1 avec ATB (1,5%) Perez-Parra ICM 2009 Park, CMI 2009

35. Conclusion: Traitement des infections de cathéters • Infections sévères, à risque de complication.. • Ablation rapide + ATB • Infections peu sévères, germes peu pathogènes • Les méthodes conservatoires se discutent • ATB + verrou • Cathéter positif isolé • Sepsis : ATB • Pas de sepsis : abstention • S. aureus: discuter ATB