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MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL. Dr. J. Eliseo Blanco Carnero HUVA. ETG. Concepto clínico.

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MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL

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  1. MANEJO DIAGNOSTICO Y CLINICO DE LA ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL Dr. J. Eliseo Blanco Carnero HUVA

  2. ETG. Concepto clínico Comprende un grupo único de condiciones clínicas interrelacionadas, poco frecuentes, derivadas del trofoblasto placentario que difieren en la propensión hacia la regresión , invasión , metástasis y recurrencia . Soper JT. 2004 ACOG

  3. ETG. PARTICULARIDADES CLÍNICAS • BAJA incidencia • Neoplasia maligna con mayores probabilidades de curación y conservación de la fertilidad. • Marcador sensible (HCG) , relación cantidad de hormona y nº de celulas tumorales viables. • Indentificación de factores de riesgo que permiten individualizar el tratamiento. • Múltiples modalidades de tratamiento : QT, RT, cirugía.

  4. ETG. Causas del mejor pronóstico actual PORCENTAJE DE CURACION MUY ELEVADO (>90%) 1/ Sensibilidad a quimioterapia 2/ Marcador específico - HCG • Diagnóstico • Evolución • Control terapéutico 3/ Centros de referencia 4/ Identificación de factores pronóstico 5/ Individualización de la terapia Lurain JR 1998

  5. ETG. Clasificación OMS: • Mola hidatiforme completa y parcial • Mola invasiva • Coriocarcinoma • Tumor trofoblástico del lecho placentario • Miscelánea de lesiones trofoblásticas

  6. ETG. Clasificación según clínica y tratamiento • Enfermedad trofoblástica gestacional • Mola hidatiforme completa, parcial, invasiva con resolución espontánea de la BHCG • Neoplasia trofoblástica gestacional • Elevación persistente de la BHCG tras evacuación de una mola • Enfermedad metástasica • Coriocarcinoma • Tumor trofoblástico del lecho placentario Harriet O. Smith .2005

  7. MOLA HIDATIDICA - Incidencia - Difícil conocer con precisión por: Falta de uniformidad en nomenclatura Datos hospitalarios - Incidencia general: Paraguay:0.26/1000 gest. Indonesia:9.93/1000 gest. Europa y USA:0.6-1.1/1000 gest. 1/600 IVES Japón: 2/1000 gest. España (SEGO): Media de 1.04/1000 partos (Semer DA y Mcfee MS 1995) - Mola completa/parcial: 2.8 (Jeffers, 1993) - Evolución: - 4,4/1000 gest. 1960 - 1,6/1000 gest. 1990 (Martin 1998)

  8. Gestaciones (por mil) Pais Taiwan 8,3 India 6,3 Filipinas 5,8 Mejico 5 Iraq 4,5 Hong-Kong 4,1 Australia 1,2 Uganda 1 Irlanda del Norte 0,8 Israel 0,8 Suecia 0,6 USA (Boston) 0,5 MOLA COMPLETA - Incidencia (Bagshawe y Lawler, 1982)

  9. MOLA HIDATIDICA - Incidencia en España Incidencia (por mil partos) Comunidad Partos revisados Casos Andalucia 355.638 413 1,16 Asturias 62.680 74 1,18 Castilla-León 126 1,59 Castilla-La Mancha 7.411 8 1,07 Cataluña 100 1,29 Extremadura 42.083 44 1,04 Galicia 74.193 74 0,99 Madrid 408.140 334 0,8 Murcia 55.649 48 0,86 Navarra 25.799 32 1,24 La Rioja 17 0,83 País Vasco 59 1,88 Total 1.110.493 1.708 1,04 Tomado de Herruzo y cols. (1988)Encuesta realizada por la Sección de Oncología de la AGE

  10. NTG- Incidencia • El 19-36% de las molas evacuadas desarrollan secuelas malignas • 20 % tras mola completa • < 5% tras mola parcial • El coriocarcinoma ocurre en 1/20.000-40.000 embarazos • 50% tras gestaciones normales • 25% tras gestaciones molares • John T. Soper. 2004

  11. ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL: MOLA COMPLETA MOLA PARCIAL

  12. MOLA HIDATIDICA - Epidemiología • - Edad materna: <20 y >40 años • - < 20 años rr 1.1-10.0 • - > 40 años rr 3-11 • - > 45 años rr 107-841 • No relación Mola parcial/edad materna • -Antecedentes obstétricos: • · Aumenta 1% el riesgo si mola previa(> 2 molas aumenta al 25% ) • · El R de coriocarcinoma tras MC es 2500 > que tras parto • - Edad paterna: No relación • rr 2,9 si padre >45 años independiente de la edad materna • (Altieri A. 2003)

  13. MOLA HIDATIDICA - Epidemiología • Grupo sanguineo A y AB (rr 0.9-4.8) • CHO > 10 años rr 1.1-2.6 • No asociación consistente : • dieta y estilo de vida ( alcohol y tabaco) • Dieta rica en ß-carotenos ÚNICOS DEMOSTRADOS: EDAD MATERNA Y MOLA PREVIA (Altieri A. 2003)

  14. MOLA HIDATIDICA - Clasificación

  15. MOLA HIDATIDICA - Diagnóstico CLÍNICO ECOGRÁFICO HISTOLÓGICO El diagnóstico de mola completa o parcial usualmente se lleva a cabo después del legrado uterino cuando hay una sospecha de aborto incompleto o diferido. Protocolos SEGO 2005.

  16. MOLA HIDATIDICA – Diagnóstico clásico • Datos clínicos • Sangrado en primera mitad de la gestación (97%) • Dolor abdominal bajo • Preeclampsia antes de las 24 SG (27%) • Hiperemesis gravídica (26%) • Hipertiroidismo ((7%) • Utero mayor que amenorrea (50%) • Ausencia de latido fetal/partes fetales • Quistes tecaluteínicos (30%) • Expulsión de vesículas (11%) • Exploraciones complementarias • Elevación HCG • Ecografía (Goldstein DP, Berkowitz RS, 1994)

  17. MOLA HIDATIDICA - Evolución sintomatología 1965-1975 1988-1993 1969-1975 1994-1997 Casos 306 8,5 semana evacuación 17 8,5 Hemorragia vaginal 97% 84% Anemia 54% 5% ETP 6% 21% Aumento uterino 51% 28% volumen mola 592 cc. 193 cc. Preeclempsia 27% 1,3% Hiperemesis 26% 8% vesículas > 2 cm 29% 0% ETP 18% 23% Soto-Wright V, 1995 Mosher R, Goldstein M, Berkowitz R, 1998

  18. MOLA HIDATIDICA - Ecografia “En los últimos años con el incremento de las exploraciones ecográficas rutinarias o por complicaciones del embarazo durante el primer trimestre, la mayoría de las gestaciones afectadas por mola hidatiforme son evacuadas antes del desarrollo de las imágenes clásicas anteriormente descritas” N.J serbire et col.Ultrasound Obstet Gynecol 2001 La creciente utilización de la ecografía en las gestaciones precoces, ha permitido probablemente el diagnóstico temprano de las gestaciones molares. De todas maneras la mayoría de los informes A-P de molas completas se asocian con el diagnóstico ecográfico de gestaciones diferidas o anembrionadas. Royal College of Obst. and Gynaecologist. Guideline No.38 Feb.2004

  19. MOLA HIDATIDICA - Ecografia

  20. MOLA HIDATIDICA - Ecografia MOLA COMPLETA

  21. MOLA HIDATIDICA - Ecografia

  22. MOLA HIDATIDICA - Ecografia Mola parcial

  23. MOLA HIDATIDICA - βHCG • Alta sensibilidad y especificidad • Se determina en plasma y en orina • En la gestación normal incremento progresivo hasta alcanzar las 100.000 mUI/ml en la 12 s. • En la mola encontramos niveles muy elevados • Cifras > 200.000 mUI/ml sugieren mola. En mujeres en edad reproductiva con un sangrado anormal o síntomas que pudieran ser causados por algo maligno, la determinación de βhcg facilita el diagnóstico precoz y tratamiento de la ETG. ACOG(2004): Nivel de evidencia A

  24. MOLA HIDATIDICA: Anatomía Patológica

  25. MOLA HIDATIDICA – Recomendación final TODOS LOS PRODUCTOS DE LA CONCEPCIÓN OBTENIDOS TRAS LA EVACUACIÓN (Médica o Quirúrgica) DEBERÍAN SER ESTUDIADOS HISTOLOGICAMENTE. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Guideline No.38.Feb.2004.

  26. MOLA HIDATIDICA – Evaluación inicial • Historia clínica • Examen clínico • Ultrasonidos (eco vaginal con doppler color) • Dosificación β-HCG en suero ( antes y un día después de la evacuación) • Hemograma , bioquimica, GS, Coagulación… • Rx de torax

  27. MOLA HIDATIDICA - Tratamiento • El método preferido para la evacuación : • LEGRADO POR ASPIRACIÓN • (Evidencia A) • Histerectomia: • Pacientes 35-40 a que no deseen conservar la fertilidad • Patología uterina asociada, perforación o hemorragia • Reduce el riesgo de secuelas malignas (3-5%) • Monitorización de la βhcg postoperatoriamente

  28. MOLA HIDATIDICA – Legrado • Mola completa la inducción médica con oxitocina o prostaglandinas no se recomienda. • Mola parcial la inducción médica puede aplicarse. • Recomendable control ecográfico • La oxitocina iv comenzar tras dilatación cervical y mantener varias horas. • Uteros con tamaño superior a 16 s presentan mayor riesgo de complicaciones (hemorragia, perforación y pulmonares) • Las pacientes Rh Neg. Administrar γ-globulina anti-D

  29. ¿Es necesario el segundo legrado rutinario? • Objetivos: • Curación pacientes de bajo riesgo sin necesidad de QT • Efecto “debulking” ACOG, FIGO, UK RCOG: No aconsejan.

  30. QUIMIOTERAPIA PROFILACTICA • Reduce el riesgo de GTN en mujeres de alto riesgo • Reduce el intervalo de seguimiento Kim DS.1986 y Limpongsanurak S. 2001 • No elimina la necesidad de seguimiento • Incrementa el riesgo de resistencia a la quimioterapia • Alto porcentaje de tratamientos innecesarios • La QT no está exenta de riesgos No existe recomendación para el uso de QT profiláctica

  31. MOLA HIDATIDICA – gestación gemelar • Incidencia 1/22.000-100.000 embarazos • Un aumento de incidencia en gestaciones tras FIV • Aumento de la tasa de complicaciones:preeclamsia, hemorragia hipertiroidismo, embolismo pulmonar. • La probabilidad de conseguir un feto viable: 40% • Riesgo aumentado de NTG, con mayor proporción de metástasis y de aplicación de multiquimioterapia Si el cariotipo fetal es normal, se han descartados las malformaciones mayores y no hay evidencia de Enf Metastásica, una vez explicados los riesgos, parece razonable permitir la continuación de la gestación a menos que las complicaciones nos fuercen a su finalización.ACOG y UK RCOG

  32. MOLA HIDATIDICA EVACUADA NECESIDAD DE CONTROL Clinico Ecográfico Rx Analitico HCG Evolución normal 80-90% Evolución anormal (ETP) 10-20% MOLA HIDATIDICA DIAGNOSTICADA

  33. MOLA HIDATIDICA – Control hcg • Controles semanales hasta ser indetectable 3 veces consecutivas. • Control mensual durante 6 meses y bimensual 6 meses más. • Seguimiento en MC:12 meses y en MP: 6 meses

  34. MOLA HIDATIDICA - F. de Riesgo de evolución a NTP • Edad materna > 40 años • ß-HCG > 100.000 mU/ml • Quistes tecaluteínicos > 6 cm • Aumento excesivo del tamaño uterino • Mola completa con cromosoma Y • Retraso de la evacuación superior a 4 meses • Antecedentes de enfermedad trofoblástica gestacional • Manifestaciones clínicas severas • Grupo sanguineo de los padres O/A ó A/O Mola completa 15-25% --- Mola parcial 4-10% (Mazur MT, Kurman RJ, 1987)

  35. MOLA HIDATIDICA - Riesgo de NTP según características clínicas Características clínicas % Hemorragia postevacuación 75 Qusites tecaluteínicos (<5 cm) y útero mayor que amenorrea 60 Quistes tecaluteínicos 55 Utero > 20 semanas de edad gestacional 55 Insuficiencia pulmonar aguda (postevacuación) 58 Utero mayor que amenorrea 45 HCG sérica > 100.000 UI 45 Segunda mola hidatídica 40 Utero > 16 semanas de edad gestacional 35 Edad materna > 40 años 25

  36. MOLA 199 MOLA COMPLETA 146 (73,36%) MOLA PARCIAL 53 (26,63%) REMISION 127 (86,98%) ETP 19 (13,01%) REMISION ETP-NM 13 (68,42%) ETP-M 6 (31,58%) Buen Px (4) Mal Px (2) ETG (H.U.V. ARRIXACA 1977-1997)

  37. Guia terapeútica de la ETG FIGO 2000

  38. Contracepción • Los CHO no incrementan la incidencia NTG • No alteran el patrón de la curva de regresión de la βhcg • Reducen el riesgo de gestación durante el seguimiento Los contraceptivos hormonales orales han demostrado ser seguros y eficaces durante la monitorización postratamiento en base a ensayos clínicos controlados randomizados. ACOG (Nivel de evidencia A)

  39. GESTACIÓN TRAS ETG • -Evitar un embarazo al menos hasta 6 meses con cifras de β-HCG normales • Riesgo 1-2% de mola en siguiente gestación • NO mayor riesgo de complicaciones obstétricas • Si ocurre una nueva mola, 68-80% mismo tipo histológico • Tras finalización de cualquier embarazo estudio histológico y monitorización con β-HCG para excluir recurrencias

  40. Neoplasia trofoblástica gestacional Elevación persistente de la BHCG tras evacuación de una mola Enfermedad metástasica Coriocarcinoma

  41. NTG – INTRODUCCION La posibilidad de una NTG debe sospecharse en toda mujer en edad reproductiva que se presente con una enfermedad metastásica sin foco primario conocido o con una hemorragia cerebral no diagnosticada. La mayoria de las pacientes son tratadas en base a los niveles de βHCG mas que con histerectomia. No es imprescindible conocer la exacta distribución de las lesiones histológicas. Un retraso en el diagnóstico de la NTG puede aumentar el riesgo de la paciente y una respuesta deficiente al tratamiento. Soper JT.2003

  42. GTN- ORIGEN • 60% tras mola: • 50-70% molas persistentes o invasivas • 30-50% coriocarcinomas • 30% tras aborto • 10% tras embarazo normal o ectópico • 21% de mortalidad tras parto. • 6 % de mortalidad tras aborto no molar.

  43. NTG-ANATOMIA PATOLOGICA 1. Mola invasiva Mola con invasion miometrial/vascular ¿ son una entidad maligna ? 2. Coriocarcinoma Neoplasia invasiva formado por trofoblasto con patrón dismórfico y sin vellosidades

  44. GTN- FORMAS CLINICAS • NTG tras gestación Molar • Hemorragia persistente o recurrente • Aumento β-HCG persistente • Un nivel de hcg en meseta con cuatro valores +/- 10% durante 3 semanas. (Días 1,7,14 y 21) • Un nivel de hcg que se incrementa más del 10% en tres valores durante dos semanas (Días 1,7 y 14) • Persistencia detectable de hcg durante más de 6 meses después de la evacuación de la mola. β-hcg fantasma: falso positivo del laboratorio debe sospecharse si se presentan en meseta con valores relativamente bajos sin respuesta a la administración de metrotexate.

  45. GTN- FORMAS CLINICAS • NTG tras gestaciones no molares: • Hemoptisis • Neumonía • Hemorragia cerebral, intestinal, urológica • Neoplasia cerebral • Metástasis múltiples sin foco 1º conocido

  46. GTN- Diagnóstico La base lo constituye los niveles elevados de βHCG y si es posible, pero no necesariamente, por evidencia de la histología o de la radiologia FIGO. 2000

  47. GTN-Estudios Extensión • Examen clínico y ecografía • Β-HCG semanal • Hemograma, bioquimica, coagulación… • Rxºtorax o TAC torácico • RNM o TAC cerebral • TAC abdominal • Legrado uterino si sangrado vaginal • Estudio tiroideo • PET: si enfermedad persistente resistente a QT

  48. Ecografia

  49. GTN- Estadiaje FIGO ESTADIO I: Tumor confinado al cuerpo uterino ESTADIO II: Tumor que se extiende a los anejos o a la vagina, pero limitado a las estructuras genitales. ESTADIO III: Tumor con metastasis pulmonares con/ sin afectacion genital conocida ESTADIO IV: Tumor metastasico otras localizaciones Estadiaje clínico FIGO-2000

  50. GTN- clasificación pronóstica Objetivo:-Clasificar pacientes sin tratamiento en distintas categorias pronósticas, en las que los resultados del tratamiento puedan ser objetivamente comparados -Prediccion potencial de resistencia a QT • WHO prognostic index score • Clinical clasification system ( NIH) • Bagshawe or Charing Cross risk fetus score system • Ishizukas score • FIGO staging System

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