Hemolitična bolezen novorojenčka

1. Hemolitična bolezen novorojenčka Pediatrična klinika, 9.5.2013 Metka Luznar, dr.med Mentor: Aneta Soltirovska Šalamon, dr.med

2. HBN • Patogeneza hemolize • Antigeni – krvne skupine matere in otroka • Klinična slika bolezni • Diagnosticiranje hemolitične bolezni novorojenčka • Zdravljenje • Zbrani podatki o HBN na KONEO • Primera

3. Patogeneza • Transplacentalni prehod IgG protiteles mame, usmerjeni proti Erci antigenom • Nekompatibilnost krvnih skupin • Izoimunizacija mame –> IgG

4. Protitelesa • Rh D • ABO • Anti E • Anti C • Anti Kell • Anti Cw, Cx, Du, M, Duffy, S, P, MNS, Xg, Lutheran, Diego

5. Klinični znaki Plod Novorojenček • Hydrops fetalis (prevelike količine tekočine v 2 ali več delih ploda) • Anemija (bledica, znaki srčne dekompenzacije) • Hiperbilirubinemija – znotraj 24 ur

6. Patogeneza pred rojstvom

7. Patogeneza po rojstvu

8. RhD • RhD- mama se senzibilizira na RhD+ eritrocite (transfuzija, predhodna nosečnost, abortus, ob rojstvu, fetomaternalna krvavitev) • HBN se lahko kaže kot blaga, samoomejujoča bolezen, vse do življenje ogrožujoče anemije (hydrops fetalis). • Senzibilizirana mama – otrok skoraj sigurno razvije hemolitično bolezen novorojenčka • Resnost bolezni se stopnjuje z naslednjo nosečnostjo • Hiperbilirubinemija se navadno pokaže znotraj prvih 24 ur • RhoGAM – im inj. RhD protiteles (28-32 GT + znotraj 72h ob rojstvu)

9. AB0 • Najpogostejši vzrok hemolitične bolezni novorojenčka • 15% - 25% nosečnosti – inkompatibilne skupine, 4% - 10% razvije HBN *Postnatal diagnosis and management of alloimmune hemolytic disease of the newborn, Darlene A Calhoun, DO, Nelson textbook of pediatrics, 19th edition; Hemolytic disease of the Newborn, Akhil Maheshwari and Waldemar A. Carlo • DCT šibko poz. (nepopolno razvoj A, B protitel.) -> Eluat • Manj resne oblike HBN, običajno samo zlatenica, hydrops fetalis redko, izmenjalna transfuzija le v 0,1% hemoliz • Večinoma znotraj prvih 24 ur hiperbilirubinemija (1. – 3. dan)

10. Nizkofrekvenčni antigeni • Otrok: DCT poz., HBN • < 5% hemolitične bolezni novorojenčka • Predhodna nosečnost, transfuzija, izpostavljenost bakterijam/virusom • Identifikacija pomembna, če bo mama imela še kakšnega otroka • Od blagih do zelo resnih, vključno s hydrops fetalis – Kell! (intrauterine intervencije)

11. Prenatalno testiranje: VISOKORIZIČNE NOSEČNOSTI ZARADI RH ALI KELL • A: transfuzije, abortusi, nosečnosti • Potencialna inkompatibilnost krvnih skupin staršev • Screening – titer materinih protiteles (anti D) • Neinvazivno: Doppler UZ – merjenje porasta najvišje sistolne vrednosti srednje cerebralne arterije (odkritje srednje do hude anemije, pred pojavom hydropsa) • PUBS - določitev nivoja fetalnega Hb • Amniocenteza – bilirubin v amniotski tekočini, merjen s spektrofotometrijo • UZ ploda (organomegalija, double bowell wall sign, zadebelitev placente)

12. Liley graf

13. Diagnostika - postnatalno • AB0, Rh, Kell : Inkompatibilnost krvnih skupin mame in otroka • Anemija, Ht, polikromazija (razmaz), večje št. retikulocitov; pri RhD možni: levkocitoza, trombocitopenija • Povišan indirektni bilirubin • Hemoliza: protitelesa DCT ali ICT • DCT = prisotnost materinih protiteles na otrokovih eri • Elucija: identifikacija protiteles na otrokovih eritrocitih

15. Diferencialna diagnostika • Fetomaternalna krvavitev • Eri membranske napake (sferocitoza, eliptocitoza) • Eri encimske napake (pomanjkanje glu-6-p dehidrogenaze, pomanjkanje piruvat kinaze) • Gilbertov sindrom (UGT1A1 – konjugacija bilirubina) – normalen Ht, št. Retikulocitov in perif.razmaz

17. Zdravljenje - cilj • preprečitev intrauterine ali extrauterine smrti zaradi hude anemije in hipoksije (izboljšati oksigenacijo) • znižati koncentracijo serumskega bilirubina pod kritične nivoje

18. Zdravljenje ploda • Iu transfuzija koncentriranih Erci • Preživetje 89%, komplikacije 3% *Nelson textbook of pediatrics, 19th edition; Hemolytic disease of the Newborn, Akhil Maheshwari and Waldemar A. Carlo • Zgodnejši porod (zmanjšanje resnosti bolezni novorojenčka)

19. Zdravljenje - po rojstvu • Fototerapija + rehidracija • Izmenjalna transfuzija • Enostavna transfuzija koncentriranih Erci • Rekombinantni eritropoetin (rhEpo) • IVIG

20. Zdravljenje – izmenjevalna transfuzija • Izboljša anemijo • Menjava eritrocitov (Eri brez vezanih protiteles) • Manjša hemoliza zaradi odstranitve dela materinih protiteles, ki niso vezani na Eri • Izboljšana oksigenacija • Odstranitev serumskega bilirubina • Izkušeno osebje • Čim bolj sveža kri, tip0, Rh-, nizek titer anti A in anti B, kompatibilnost z materinim serumom • Izovolumetrična zamenjava približno 2 volumna krvi novorojenčka

21. Pozna anemija • 1-3 tedne po rojstvu • Imunsko uničenje progenitorskih celic eritroidne vrste • Supresija eritropoeze • TKE • Suplementacija Fe enteralno (3-6mg/kg/dan) • rhEpo 400E/kg sc (3x/teden, 2 tedna) + Fe enteralno 6mg/kg/dan

22. KONEO 2007-2012

23. Primer 1 • A.Z., 8.7.2012, sprejeta na KONEO v starosti 2 dni zaradi hiperbilirubinemije • Mama: A, RhD+, ICT poz, 5.nosečnost (1x spontani splav, 1x aa) • Porod spontano, s popadki, po 40 gt, razpok 56min, porod 2h56min • Vstava glavična, vaginalen porod, mlečna plodovnica, popkovina in posteljica bp. • 10.7.: zlatenična, bill 241/14, CRP neg., Hb 184, Ht 54, RTC niso bili določeni, DKS: 2 normoblasta. -> fototh., po 4h bill 272/16 • Deklica: A, RhD +, Kell -, DCT poz.

24. Primer 1 • KS: neprizadeta, živahna, eupnoična, normokardna, ikterična, acianotična, brez edemov. Ostali somatski status bp. • NS: motenj čuječnosti, motenj hranjenja ni, jok občasno cvileč, miš.tonus znižan, sicer bp.

25. Primer 1 • 10.7.: bill 271/1, CRP 12, L16, E 5,2, Hb 179, Ht 0,54, Tr 224, RTC 249 (4,8%), oksimetrija COHb 2,4% • Fototerapija 12h + hidracija (materino mleko + adaptirano mleko po cuclju) • DCT poz., Eluat: anti Cw protitelesa • 13.7.: bill 215/8, CRP < 8, L 12,9, E 4,78, Hb 164, Ht 0471, Tr 300, COHb 2,1%, RTC 97 (2,03%) • UZ trebuha: bp. • 13.7. odpuščena v domačo oskrbo

26. Primer 2 • K.D., 5.3.2013, sprejeta na KONEO v starosti 4h zaradi anemije, suma na krvavitev plodu iz posteljice • Mama: 0, RhD-, Kell-, ICT neg., 1.nosečnost bp, porod SC zaradi kefalopelvinega disproporca • 2. nosečnost, med nosečnostjo Mg, folno kislino, Rhogam, ugotovljena placenta previja, predviden elektivni SC • 1 dan pred porodom krvavitev, prenehala sama. Bila sprejeta v porodnišnico – SC, 37GT: glavična vstava, plodovnica bistra, popkovnica bp, marginalna placenta previja. Med SC izgubila 1000ml krvi. • Po porodu aspirirali zg.dihala, nekoliko povečano dihalno delo, slišnih nekaj pokov nad pljuči – izzveneli. • Hb 124, pH vk 7,33

27. Primer 2 • KS: bleda, spi, epunoična, brez edemov, občasno tahikardna, adinamična, KP 2 s. Srčna akcija je ritmična, normokardna do tahikardna, prekordij ni hiperdinamičen. Slišen sistolni šum 1/6. Ostali somatski status bp. Nevrološki status primeren.

28. Primer 2 • 5.3.: CRP < 5, L 15,9, E 3,02, Hb 105, Ht 0,325, MCV 107,7, T 260, RTC 220 (7,2%), COHb 3% • krvavitev ob predležeči posteljici • Inf. 5% glu • Neskladje krvnih skupin – deklica: B, Rh+ • DCT neg., Eluat: anti B protitel

29. Primer 2 • Prejela transfuzijo konc., obsevanih, filtriranih, CMV neg Eri : 0, Rh- • Klinično izboljšala – rožnata, vitalno stabilna, hranjena z adaptiranim mlekom po cuclju • UZ trebuha: bp. • EKG: bp. • 8.3.: CRP < 5, L 6,2, Erc 4,61, Hb 155, Ht 0,466, T 244, RTC 327,5. • Klinično in lab.stabilna premeščena v Postojnsko porodnišnico.

30. Zaključek • Neskladje krvnih skupin mame in otroka • Najpogostejše ABO • Najhujše oblike RhD • ICT ali DCT poz., Eluat • Fototerapija + hidracija – izmenjalna transfuzija

31. Literatura • Nelson textbook of pediatrics, 19th edition; Hemolytic disease of the Newborn, Akhil Maheshwari and Waldemar A. Carlo • Hemolytic disease of the newborn: RBC alloantibodies in pregnancy and associated serologicissues, David W Cohen, MA, MT(ASCP)SBB • Postnatal diagnosis and management of alloimmune hemolytic disease of the newborn, Darlene A Calhoun, DO

32. Hvala za pozornost! Hvala za pozornost!