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Epidémiologie et pronostic des patients VIH hospitalisés en réanimation

Epidémiologie et pronostic des patients VIH hospitalisés en réanimation. Dr Jean-François TIMSIT. ?. Qu’est ce qui a changé en France depuis les HAART? Pourquoi le nombre de nouveau cas de SIDA cesse de baisser? Evolution des causes de mortalité

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Epidémiologie et pronostic des patients VIH hospitalisés en réanimation

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Presentation Transcript

  1. Epidémiologie et pronostic des patients VIH hospitalisés en réanimation Dr Jean-François TIMSIT

  2. ? • Qu’est ce qui a changé en France depuis les HAART? • Pourquoi le nombre de nouveau cas de SIDA cesse de baisser? • Evolution des causes de mortalité • Pourquoi la mortalité ne rejoint pas celle de la population générale? • Valeur pronostique des CD4 et de la CV sous HAART • Influence des HAART sur les admissions en réanimation et sur le pronostic • Peux t’on améliorer les résultats: HAART en réanimation

  3. Survival After AIDS Diagnosis in Adolescents and Adults During the Treatment Era, United States, 1984-1997 Lee et al – JAMA 2001; 285: 1308-1315 Antiprotéases: 1996

  4. INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE Après une forte décroissance le nombre de nouveau cas de SIDA s’est stabilisé 1980-1994 : croissance du nombre de cas 1995-mi1996 : première inflexion mi1996-1998 : chute importante 1999-mi2001 : stabilisation Quels facteurs expliquent cet arrêt de la diminution ?

  5. Cas de Sida par semestre de diagnostic INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE - 21% - 62% - 12 %

  6. Hétéro : + 11 % Homo : - 35 % UDI : - 16 % INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE Cas de sida par semestre de diagnostic pour les 3 principaux modes de contamination

  7. - 17% - 20% - 41% - 40% - 52% + 3% - 45% - 25% - 36% Dépistés non traités Traités Nb total de cas INSTITUT DE VEILLESANITAIRE Non dépistés Cas de sida selon la connaissance de la séropositivité et la prescription d’un traitement antirétroviral avant le sida

  8. Afrique sub-saharienne Autres nationalités - 6% + 5% - 20% - 27% + 36% - 9% Semestre de diagnostic Semestre de diagnostic INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE Dépistés non traités Traités Nb total de cas Non dépistés Cas de sida selon la nationalité, la connaissance de la séropositivité et la prescription d’un traitement antirétroviral avant le sida chez les hétérosexuels

  9. INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE Facteurs associés à l’ignorance de la séropositivité avant le sida(I) Analyse mutivariée de 22 042 cas de sida diagnostiqués entre 1994 et 2000 Variables n % non OR ajusté IC 95% dépistés Femmes 4 666 25,0 1 Hommes 17 376 30,6 1,78 1,61 - 1,95 < 30 ans 3 205 25,6 1 30-39 ans 10 407 23,9 0,90 0,82 - 0,99 40-49 ans 5 192 33,7 1,17 1,05 - 1,30 > 50 ans 3 238 44,2 1,56 1,38 - 1,76 Homosexuels 8 159 26,3 1 UDI 4 880 10,7 0,44 0,39 - 0,49 Hétérosexuels 6 546 42,8 1,78 1,61 - 1,95

  10. Facteurs associés à l’ignorance de la séropositivité avant le sida (II) INSTITUT DE VEILLE SANITAIRE Variables n % non OR ajusté IC 95% dépistés France 18 124 25,4 1 Afrique sub-saha. 1 748 58,0 2,66 2,40 - 3,00 Afrique du nord 809 36,7 1,49 1,30 - 1,80 Europe 574 34,8 1,59 1,30 - 1,90 Ile de France 9 213 30,7 1 Sud de la France 5 232 21,5 0,85 0,78 - 0,93 DOM - étranger 1 559 44,9 1,20 1,05 - 1,37 Autres régions 6 038 30,4 1,05 0,67 - 1,14 Employés 4 092 27,5 1 Chômeurs 576 31,9 1,31 1,06 - 1,62 Ouvriers 3 395 38,5 1,28 1,15 - 1,43 Retraités 731 47,5 1,30 1,08 - 1,57

  11. Donc.. • Médicament actif • Meilleure prise en charge des populations à risque « classique » • Moins bonne prise en charge des classes socio-professionnelles défavorisées • Ignorance ou déni de la maladie • Diminution de l’accès aux HAART • Forte population issue de l’immigration

  12. Causes of inpatient deaths of HIV infected patients Jain MK et al – Clin infect dis 2003; 36: 1030

  13. Temporal trends of causes of death (San Francisco) Louie JK et al – J Infect Dis 2002; 186:1023

  14. Causes of inpatients death during the HAART era More than 50% without HAART… • 19 (39%) non adherent • 12 (26%) new HIV infection • 9 (20%) bad tolerance (5 miss) Jain MK et al – Clin infect dis 2003; 36: 1030

  15. Leading causes of death according to CD4 count (1999-2000) p<0.001 P=0.02 P=0.74 P=0.39 P=1 Jain MK et al – Clin infect dis 2003; 36: 1030

  16. Mortality after HAART: The ATHENA cohort: non –HIV related mortality is high and increase 3727 patients from the Netherlands Van Sighem AI et al – AIDS 2003; 17:2227

  17. Mortality after HAART: The ATHENA cohortHAART decreases HIV and non HIV related death 3908 HAART-treated HIV patients living in the Netherlands by July 2001 Van Sighem AI et al – AIDS 2003; 17:2227

  18. Causes of death among women with HIV in the era of HAART: non-AIDS related death is unchanged (increased?) 2059 HIV and 468 at risk of HIV infection Cohen et al – Am J Med 2002; 113:91

  19. Risk factors of non infectious causes of death among women with HIV in the era of HAART 2059 HIV+ and 468 at risk of HIV infection: 20 % deaths due to non inf causes « ..Our data suggest that to decrease mortality further among HIV-infected women, attention must be paid to treatable conditions, such as hepatitis C, depression, and drug and tobacco use. » Cohen et al – Am J Med 2002; 113:91

  20. The Pronostic importance of changes in CD4 cell count and HIV-RNA level in women after initiating HAART Ann Intern Med 2004; 140:256-64 1132 femmes suivies depuis juillet 95 (charge virale et CD4/ 6 mois) Durée moyenne de suivie 3.9 ans

  21. The Pronostic importance of changes in CD4 cell count and HIV-RNA level in women after initiating HAART Ann Intern Med 2004; 140:256-64 1132 femmes suivies depuis juillet 95 (charge virale et et CD4/ 6 mois) variables significatives en analyse multivariée

  22. Donc… • HAART protège des décès liés au sida et non liés au sida • L’augmentation des causes de décès non liées au sida est lié à la mauvaise prise en charge des autres éléments concourant au décès • Toxicomanie IV • Alcool tabac • Hépatite C • Et à la non compliance à la prise en charge • La valeur de la CV et des CD4 sous HAART conditionne de façon majeure le pronostic (beaucoup plus que l’histoire de la maladie)

  23. Hospitalisation des VIH + (Bichat 95-2000) P=0.004 Augmentation de la gravité? Modification des règles de triage?

  24. Long-term survival after ICU: Bichat cohort HAART era: 1998-2000 Pre-HAART era: 1995-1996

  25. Bichat- 95-2000 – Vincent et al – Intens Care Med 2004

  26. ICU characteristics of unknown HIV patients Vincent et al – Intens Care Med 2004

  27. Vincent et al – Intens Care Med 2004 ICU characteristics of the cohorts of HIV patients

  28. P=0.02 logrank test Vincent et al – Intens Care Med 2004

  29. Predictor Predictor No of patients n=425 No of patients n=425 No of deaths n=142 Multivariate analysis Adjusted OR (95%CI), No of deaths n=111 Adjusted OR (95%CI) p value p value Kaposi’s sarcoma 20 11 5.59 (1.2-26.1) 0.03 AIDS-related tumors 37 25 6.33(2.50-16.1) <10-4 Pneumocystis carinii associated pneumothorax 10 9 26.7 (3.67-194) 0.002 CD4 < 50 cells109/L 192 84 3.0 (1.74-5.17) <10-4 CD4< 50 cells109/L 192 66 3.22 (1.65-6.27), 0.0006 Functional status C or D 78 44 1.87(1.04-3.35) 0.03 SAPS-II 41.4  21 61.2  23 1.05 (1.03-1.07)** <10-4 Mechanical ventilation 160 97 6.5 (2.8-14.9) <10-4 SAPSII 33.9  14 56.6  23 1.04(1.03-1.06)* <10-4 Inotropic support 147 90 3.82 (1.81-8.07) 0.0007 Mechanical ventilation 160 105 6.23(3.38-11.5) <10-4 Vincent et al – Intens Care Med 2004 Predictors of ICU and 3-month mortality ICU mortality 3-month mortality

  30. HIV patients in the ICU (95-99) Afessa et al- Chest 2000; 118: 138-145 • N=169 (78% emergency), Hosp death 29.6 % • Causes of admission: • Respiratory failure: 65/169 (24 PCP) • CNS : 28/169 • Sepsis: 25/169 • GI bleeding: 11/169 • Drug OD: 9/169 • Risk Factors for death: • APACHE II: OR 1.11 (1.05-1.16), p<0.001 • Albumin level: OR 0.69 (0.41-1.16), p=0.15 • CD4 count: OR 1 (0.998-1.002), p=0.76 • Transfer: OR 3.03 (1.2-7.7), p=0.02

  31. MV remains associated with long-term prognosis of hospital survivors 1992-1995: 281 hospital survivors Nickas et al- Arch intern Med 2000; 160: 541

  32. Morris et al- AJRCCM 2002; 166: 262-267 electronic supplement HIV patients in the ICU (96-99) P<0.05

  33. Prognostic factors of hospital survival (96-99 San Francisco cohort) Multivariate analyses Univariate analysis only Morris et al- AJRCCM 2002; 166: 262

  34. Prognosis according to AIDS diagnosis and HAART therapy Morris et al- AJRCCM 2002; 166: 262 HAART+, AIDS - HAART-, AIDS - HAART+, AIDS + HAART-, AIDS +

  35. Predictor Predictor No of patients n=425 No of patients n=425 No of deaths n=142 Multivariate analysis Adjusted OR (95%CI), No of deaths n=111 Adjusted OR (95%CI) p value p value Kaposi’s sarcoma 20 11 5.59 (1.2-26.1) 0.03 AIDS-related tumors 37 25 6.33(2.50-16.1) <10-4 Pneumocystis carinii associated pneumothorax 10 9 26.7 (3.67-194) 0.002 CD4 < 50 cells109/L 192 84 3.0 (1.74-5.17) <10-4 CD4< 50 cells109/L 192 66 3.22 (1.65-6.27), 0.0006 Functional status C or D 78 44 1.87(1.04-3.35) 0.03 SAPS-II 41.4  21 61.2  23 1.05 (1.03-1.07)** <10-4 Mechanical ventilation 160 97 6.5 (2.8-14.9) <10-4 SAPSII 33.9  14 56.6  23 1.04(1.03-1.06)* <10-4 Inotropic support 147 90 3.82 (1.81-8.07) 0.0007 Mechanical ventilation 160 105 6.23(3.38-11.5) <10-4 Vincent et al – Intens Care Med 2004 Predictors of ICU and 3-month mortality HAART: OR= 0.54 (0.27-1.09), p=0.1 ICU mortality HAART: OR=0.57 (0.32-0.99) P=0.045 3-month mortality

  36. Donc.. • Le pourcentage de patients nécessitant la réa (ou proposés en réa) parmi les VIH hospitalisés augmente • La moitié des patients hospitalisés en réa ne sont pas sous HAART à l’heure actuelle en France… • Les patients inauguraux sont plus nombreux plus graves plus souvent avec d’emblée une infection opportuniste • Le pronostic en réanimation est toujours lié à l’intensité de l’immunodépression et à la gravité maladie aiguë • La mortalité en réanimation n’est pas changée par les HAART, par contre la mortalité post ICU diminue+++ Pourquoi ne pas démarrer les HAART en réa?

  37. Indications of HAART US guidelines 2002

  38. HAART treatment and severe PCP • Retrospective, 1996-2001 • 12 HAART + (6 before, and 6 on admission) compared to 46 HAART – • TT: Cotrimoxazole (80%) + CS (100%) Logistic Regression: HAART: 0.15 (0.02-0.84), p=0.03 MV or PNO: 20.9 (1.9-228), p=0.01 ICU adm after 5th day: 9.7 (2.2-42), p=0.002 Morris et al- AIDS 2003; 17: 73-80

  39. Typical decrease in viral load after HAART initiation

  40. HAART decreases hospital-acquired bacterial pneumonia Gaetano Donati et al – Int J Antimicrob Agents 2000; 357 Decrease in HAP incidence  RR=2.85 , p=0.003

  41. HAART in ICU patients: The dark side of the force? Amélioration du statut immunitaire Diminue les infections opportunistes Diminue les tumeurs Diminue la mortalité • Effets secondaires nombreux et graves • Interactions médicamenteuses en réanimation • Utilisation par sonde gastrique difficile • Actif tardivement • Réactivation immunitaire

  42. Patient A CXR1 J0: PCP CXR2 J15: HAART CXR3 J26: BINGO! Wisley et al - AJRCCM;164:847

  43. BOOP Few PCP PN,Lymph and macrophages Wisley et al - AJRCCM;164:847 CD3 CD4 CD8

  44. Autres réactivations immunitaires • Hépatite virale RaceLancet 1998 • Rétinite à CMV Jacobson Lancet 1997 • Infections à mycobactéries McCormack CID 1998 • Cryptococcoses Woods Aids 1998 • Pathologies auto-immunes: SEP, thyroidite de Haschimoto, maladie de Basedow Jubault JCEM 2000 Physiopath…inconnue Souvent précoce: 10 jours  2 mois •  CD8 • HIV  IF ( virémie HCV) • HIV   IL12 ( méningites à crypto) DeSimone et al- Ann Intern Med 2000;133:447

  45. Consequences of HAART on clinical presentation of opportunistic infections DeSimone et al- Ann Intern Med 2000;133:447 « The clinicians must be aware of these somewhat uncommon manifestations of opportunistic disease… The diagnostic will lie in determining the difference between immune restauration disease, opportunistic infection treatment failure, and adverse reactions to medications »

  46. Should HAART be discontinued in ICUS? • Lactic acidosis: all ARV should be stopped • Discontinuing some drugs may lead to drug resistance • There are few data on the absobtion and pharmacokinetics of any of the ARV given through feeding tubes • Zidovudine is the only drug that can be given IV • Drug level should be monitored for protease inhibitor and non nucleosides • Many drug interactions • RMP   ARV ( R to lamivudine and NNRTI) • IP   BZD,  anti-arythmics (Cy P450) Soni et al- Crit Care 2001; 5: 247

  47. Nous ne savons pas…4 cas cliniques: 101 réanimateurs seniors, 86 services • Arrêt ARV alors que pneumothorax (toxico IV, SIDA) Oui 8 (7,9 %) Non 67 (66,4 %) Réponse non affirmée 26 (25,7 %) • ARV traitement urgence encéphalopathie primoinfection Oui 24 (23,8 %) Non 26 (25,7 %) Réponse non affirmée 51 (50,5 %) • Arrêt de tout ARV si acidose lactique Oui 46 (45,5 %) Non 45 (44,6 %) Réponse non affirmée 10 (9,9 %) • ARV pronostique fibrose pulmonaire post pcp Oui 42 (41,6 %) Non 26 (25,7 %) Réponse non affirmée 33 (32,7 %) Louis Bernard – SRLF 2004- Communication personnelle

  48. HIV in the ICU • Les patients sous HAART vivent bien et ne viennent pas en réa • Les patients non dépistés et/ou non suivi sont plus fréquents • Conditions sociales défavorisés • Maladies non liées au vih  Améliorer la prise en charge en amont • L’ére des HAART améliore le pronostic des SIDA admis en réa surtout la mortalité post-réa • Les HAART sont mieux connues et mieux tolérées  Il faut apprendre à (quand) les utiliser précocement

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