Troubles de la vigilance mardi 29/01/2008 Livre II - La pratique …

1. Troubles de la vigilancemardi 29/01/2008Livre II - La pratique … Dr Sebastian PEASE Service de Réanimation Hôpital BEAUJON sebastian.pease@bjn.aphp.fr

2. Anamnèse +++ • Antécédents du patient : diabète sucré, épilepsie, maladie psychiatrique, voyages récents • Traitement en cours : insuline, ADO, psychotropes, morphiniques … • Circonstance de découverte du patient : intoxication médicamenteuse, salle de bain ou chauffage (CO), incendie en milieu confiné (CN) • Histoire de la maladie : fièvre, signes d’HTIC récente, céphalée ictale préalable, douleurs abdominales

3. Examen clinique • Température • Examen cutané corps entier • Examen pupillaire • Réflexes du tronc cérébral • Raideur méningée • Réactivité à la pression sus-orbitaire ou du lit inguéale • Manoeuvre de Pierre-Marie et Foy • ROT • RCP

4. Traitement en urgence Prise en charge en urgence en milieu de réanimation pour intubation trachéale et ventilation mécanique En attendant : • Surveillance scope ECG, pouls, TA, SpO2 • Liberté des Voies Aériennes Supérieures • Mise en Position Latérale de Sécurité • Oxygénothérapie au masque facial • Eliminer une hypoglycémie +++ • Antibiothérapie immédiate en cas de suspcion de purpura fulminans • Traitement de crises convulsives répétées (BZD) • Test des antidotes des intoxications aux benzodiazépines (flumazenil) ou aux morphiniques (naloxone)

5. Examens complémentaires • Tomodensitométrie Cérébrale • Etude LCR par Ponction Lombaire • Électroencéphalogramme • Imagerie Cérébrale par Résonance Magnétique

6. Examens complémentaires • Gazométrie artérielle • Ionogramme sanguin, urée, créatinine • Recherche toxique : éthanol, benzodiazépines, barbituriques, antidépresseurs tricycliques • Autres : morphiniques monoxyde de carbone ammoniémie corps cétonique urinaires précurseurs des porphyrines

7. Traitement étiologique • Évacuation d’une lésion neurochirurgicale (hématome extra-dural, hématome sous-dural, hydrocéphalie aiguë) • Traitement d’un oedéme cérébral : mannitol (si tumoral = corticothérapie en +) • Correction d’un trouble métabolique • Traitement d’un état de mal épileptique • Antibiothérapie probabiliste d’une méningite ou méningo-encéphalite • Traitement antidote d’une intoxication : CO = O2 (hyperbare) CN = hydroxycobalamine Morphine = naloxone BZD = flumazenil

8. Cas Clinique n°1 • Accident de la circulation : piéton renversé par VL • Chute au sol d’après témoins. Impact crâne isolé. Appel SMUR. • Inconscient à votre arrivée, pouls 56/min, SpO2 94 % en air ambiant. Dermabrasion à la tempe gauche.

9. Examen neurologique • Ne parle pas, n’ouvre pas les yeux à la douleur, extension réflexe à gauche et aucune réponse motrice à droite • Pupilles : légère mydriase gauche, réactive

10. Questions • Existe-t’il un signe de localisation ? • Quel est le score de ce patient sur l’échelle de Glasgow ? • Oui : mydriase gauche (engagement temporal gauche) • E 1 + V 1 + M 2 = 4 /15 (on retient la meilleure réponse à l’examen clinique)

11. Mise en condition ? • Oxygénothérapie • Traitement anti-oedémateux cérébral (mannitol) • Intubation trachéale et ventilation mécanique

12. Examens complémentaires ? • TDM cérébrale sans injection • TDM du rachis cervical en même temps (tout traumatisé crânien grave est susceptible d’avoir également un traumatise médullaire grave : 5 à 10 % des cas)

13. Résultats • Hématome extra-dural temporo-pariétal gauche avec engagement temporal • Quel est le traitement spécifique à proposer ? • Évacuation neuro-chirurgicale

14. Cas Clinique n° 2 • Homme 27 ans, toxicomane connu • Amené aux urgences pour coma par SP • Somnolent, n’ouvre pas les yeux à la douleur, grogne, localise la douleur • SpO2 90 % en air ambiant • Pupilles en myosis • VS, bradypnéique

15. Questions • Existe-t’il un signe localisation ? • Quel orientation diagnostique vous permet l’examen des pupilles et la bradypnée ? • NON • Intoxication aux morphiniques (overdose à l’héroïne)

16. Quel test diagnostic ? • Test d’antagonisation à la naloxone (Narcan®)

17. Suite des questions • Votre hypothèse diagnostique était bonne : le patient se réveille très agité et furieux que vous l’ayez interrompu dans son « trip » … • Avez-vous une idée du niveau d’antagonisation suffisant que vous souhaiteriez obtenir ?

18. Réponse • Juste ce qu’il faut pour obtenir une VS efficace (SpO2 > 96 %) : c’est de la cuisine …

19. Cas Clinique n°3 • Femme de 51 an • DID connu • Malaise au centre commercial à 11 h • Agité, tachycarde, en sueurs, monoplégie du membre inférieur gauche • Amené aux urgences par SP

20. A l’admission aux urgences • Patiente très somnolente, ouvre les yeux au bruit, conversation confuse, localise la douleur

21. Questions • Score de Glasgow ? • E 3 + V 4 + M 5 = 12 /15

22. Quel test diagnostic ? • Glucose IV 30 % • Réveil rapide et complet

23. Cas Clinique n°4 • Homme de 45 ans • Découvert par SP suite ouverture de porte pour personne ne répondant pas aux appels • Renfort SMUR pour personne inconsciente

24. Examen neurologique • Inconscient, calme • Pupilles intermédiaires, réactive, pas d’ouverture des yeux à la douleur, pas de réponse verbale à la douleur, extension stéréotypée • Raideur de nuque

25. Questions • Score de Glasgow ? • E 1 + V 1 + M 2 = 4 /15 • Quelle orientation diagnostique procure la raideur méningée ? • Méningite ou hémorragie méningée

26. Citez deux éléments de l’examen clinique à rechercher • Température : fièvre ? • Examen cutané : purpura

27. Réponse • T° 37,6 °C • Pas de purpura • Quelle est votre hypothèse diagnostique ? • Hémorragie méningée • Quel est l’examen complémentaire qui confirmera cette hypothèse ? • TDM cérébrale

28. Que faites-vous en attendant ? (vous êtes toujours au domicile …) • Intubation trachéale et mise sous ventilation mécanique • Transport médicalisé pour TDM

29. Cas Clinique n°5 • Vous êtes toujours de garde aux urgences … • Une maman paniquée, vous amène son fils Romain, 4 ans, parce qu’elle n’arrive pas à la réveiller … • Romain aime beaucoup les bonbons ..

30. Examen neurologique • Garçon de 4 ans • Coma calme, pupilles intermédiaires,ventilation bradypnéique, sans signe de localisation, sans fièvre ni purpura • …

31. La suite … • A y penser, Romain a, peut-être, goûté aux bonbons posés sur la table de nuit … • Valium® pour ses insomnies

32. Quel test diagnostic ? • Test d’antagonisation au flumazenil (Anexate®) • Gagné !

33. Cas Clinique n°6 • Appel C15 pour malaise cardiaque à domicile. Sortie SMUR. • A votre arrivée : Homme de 67 ans, ATCD de cardiopathie ischémique, 3 PAC. Malaise dans sa cave. • Inconscient, coma hypertonique, syndrome pyramidal …

34. Quand tout à coup … • Le détecteur à CO porté à votre ceinture se met à sonner … • Intoxication au CO

35. La suite … • Vous restez dans la cave ? • Vous quittez tout de suite la cave ? • Vous quittez tout de suite la cave en évacuant également le patient ?

36. Suite et fin • Evacuation immédiate • Oxygénothérapie normobare • Transport médicalisé en caisson hyperbare

37. Cas Clinique n°7 • Appel SMUR pour coma à domicile • Fille de 17 ans, sans ATCD • Sortie en boîte de nuit la veille • Sa mère n’arrive pas à la réveiller le lendemain matin

38. Examen clinique • Coma calme, fébrile t° 39, 7 °C, Glasgow 8

39. Citer deux éléments que vous allez rechercher à l’examen clinique • Raideur méningée OUI • Purpura OUI

40. Quel est votre diagnostic ? • Méningite infectieuse bactérienne dans sa forme de purpura fulminans • Quel traitement réalisez-vous immédiatement ? • Antibiothérapie IV Céphalosporine 3G (Claforan® ou Rocéphine®)

41. En plus … • Protection du personnel : masque et lunettes pour l’intubation trachéale • Antibioprophylaxie de l’entourage immédiat • Déclaration obligatoire DDASS

42. En réanimation • On souhaite faire la PL pour obtenir une culture de LCR • Quelles sont les contre-indications à la soustraction de LCR par Ponction Lombaire ? • Signe de localisation • HTIC avérée (TDM, mesure de PIC) • Coagulopathie