Prise en charge des troubles de l'attention

1. Prise en charge des troubles de l'attention (L. Ferracci, Orthophoniste, Centre de Rééducation des Capucins, Angers) 18/11/2010

2. Introduction • Importance des conséquences de troubles de l'attention, nécessité de prise en charge (TDAH → échec scolaire, difficultés relationnelles etc...cf Zesiger 2009), prendre en compte la souffrance des patients et de leurs proches et tenter de leur proposer des solutions.

3. Introduction • Prise en charge médicamenteuse (essentiellement dans les cas de TDAH) • Autres possibilités, dans le cadre d'une approche neuropsychologique des troubles de l'attention • Différents cas de troubles de l'attention auxquels l'on peut être confronté, principes généraux de rééducation, méthodes particulières.

4. I- Les différents cas de troubles de l'attention

5. Multitude de conditions pathologiques • Problèmes neurologiques: lésions cérébrales focales ou diffuses, épilepsie, prématurité... • Problèmes psychiatriques • Syndromes spécifiques (syndrome de Gilles de la Tourette, syndrome de Turner, autisme, phénylcétonurie...).

6. Multitude de conditions pathologiques • Effets d'un environnement adverse (maltraitance, abus sexuels...), difficultés psycho-affectives • Trouble Déficitaire de l'Attention avec ou sans Hyperactivité (TDAH) • Aux Capucins: enfants avec des lésions cérébrales (AVC, TC, tumeurs), épilepsie, contexte psycho-affectif difficile.

7. Troubles de l'attention et lésions cérébrales • Cf Zesiger, 2009 • D'après le modèle de Posner: attention sélective (sélectionner des stimuli pertinents, inhiber les stimuli interférents), attention soutenue (maintenir son attention sur une longue période de temps), contrôle attentionnel (fonctions exécutives).

8. Troubles de l'attention et lésions cérébrales • Toutes les atteintes cérébrales n'aboutissent pas à des troubles de la sphère attentionnelle • Les troubles de la sphère attentionnelle ne sont pas nécessairement globaux mais peuvent affecter sélectivement l'un ou l'autre des composants.

9. Traumatismes crâniens • Des difficultés attentionnelles sont souvent associées aux traumatismes crâniens, l'ampleur des troubles est généralement liée à la sévérité du TC • Mais parfois présence de troubles attentionnels dans des cas de TC légers.

10. Traumatismes crâniens • Troubles de l'attention soutenue (fatigabilité attentionnelle, chute des performances...) • Troubles de l'attention sélective et de l'inhibition (distractibilité, moindre résistance aux interférences).

11. Traumatismes crâniens • L'âge du TC n'est pas toujours un facteur prédictif des troubles attentionnels mais les lésions précoces seraient à terme plus délétères que les lésions tardives, étendue des troubles attentionnels plus importante en cas de lésion précoce • Possibilité d'apparition d'une symptomatologie TDAH avec troubles de l'inhibition (pas en lien avec la localisation des lésions mais avec la sévérité du TC).

12. Lésions focales • Des atteintes focales chez l'enfant peuvent aboutir à des déficits affectant spécifiquement un composant des fonctions attentionnelles, alors que les atteintes plus diffuses donnent des difficultés plus globales.

13. II- Principes généraux de prise en charge des troubles de l'attention

14. S'adapter aux difficultés de l'enfant • Considérer l'enfant dans sa globalité, tenir compte de son contexte familial, scolaire etc... • Conditions favorisant la canalisation de l'enfant (limiter les stimuli, les perturbations...) • Une tâche à la fois, ne pas surcharger les ressources attentionnelles • Accepter de travailler sur des temps courts.

15. Attention et FE • Attention et FE indissociables (Zesiger, 2009) • Rôle particulier de l'inhibition (mais aussi flexibilité, mémoire de travail, planification...) • TDAH (cf modèle de Barkley, 1997-Berquin, 2010) • Autres cas de troubles de l'attention cf rôle des FE dans le modèle de Rothbart et Posner, 2001.

16. Attention et FE • Modèles empiriquement testés et au moins partiellement validés dans des travaux portant sur l'enfant • Évaluation conjointe des fonctions attentionnelles et des FE, ne pas se fier à une épreuve ou une autre mais se fonder sur un faisceau de résultats convergents issus de l'administration de tests exécutifs et attentionnels.

17. Attention et FE • Pour prendre en charge les troubles de l'attention, il faut prendre en charge les FE et l'inhibition • Donner des stratégies et entraîner l'enfant à l'utilisation systématique de ces stratégies (s'arrêter, réfléchir, faire un plan, agir; stratégies de mémorisation et de recherche en mémoire...).

18. Attention et FE • Utiliser les capacités métacognitives: expliquer à l'enfant le fonctionnement de l'attention et des FE, analyser son profil avec lui (points forts et points faibles), ses performances pour chaque tâche, favoriser le retour sur ses performances et le retour correctif, l'inciter à chercher des stratégies pour améliorer ses performances.

19. Rôle de l'environnement • Rôle de la structuration du contexte familial et scolaire pour juguler les déficits • Information des parents et des proches, explication du fonctionnement de l'enfant.

20. Cas du TDAH • Troubles des FE en particulier de l'inhibition et de l'administrateur central en mémoire de travail (Zesiger, 2009-Berquin, 2010) → évaluation et prise en charge.

21. Cas du TDAH • D'après le modèle de Barkley (1997), difficultés d'auto-régulation: l'effet de la motivation (récompense) est significatif sur les enfants avec TDAH par rapport à des enfants contrôles et plus important que sur des enfants traumatisés crâniens (Zesiger, 2009) → utiliser cet effet de la motivation.

22. Cas du TDAH • Comorbidités fréquentes: TED, troubles des conduites (troubles de la personnalité), troubles de l'humeur (hypomanie), troubles anxieux, troubles de la communication et des apprentissages (dyslexie) → prendre en charge les différentes difficultés de l'enfant.

23. III- Rééducations de troubles de l'attention

24. Rééducation d'un enfant présentant un déficit d'inhibition et des troubles attentionnels • Etude de cas de B. Lebon (2009-2010) • Présentation de l'enfant: • - Pierre âgé de 7 ans et 5 mois • - aîné d'une fratrie de 2 garçons • - vit avec ses parents et son frère, parents ayant fait des études supérieures • - grossesse et accouchement normaux • - pas de problèmes médicaux particuliers dans la petite enfance • - développement normal • - aucune pathologie ou traumatisme pouvant avoir des répercussions cognitives n'est évoqué.

25. Rééducation d'un enfant présentant un déficit d'inhibition et des troubles attentionnels • - Aucun souci à l'école maternelle • - Lors du passage en CP, l'institutrice mentionne: un besoin de structures et de limites, des difficultés d'adaptation, une lenteur, des difficultés à rester concentré, résultats scolaires dans la moyenne mais en baisse au cours de l'année • - En CE1, le comportement de Pierre devient gênant pour la classe, résultats toujours dans la moyenne.

26. Rééducation d'un enfant présentant un déficit d'inhibition et des troubles attentionnels • - Pas de difficultés émotionnelles, beaucoup de contacts sociaux, Pierre pratique diverses activités extrascolaires • - La plainte émerge surtout de l'enseignante et des parents: Pierre a du mal à se concentrer, il bouge beaucoup en classe • - Manque de concentration à l'école et à la masion, indépendamment des matières (il peut « être distrait par une mouche qui vole »).

27. Rééducation d'un enfant présentant un déficit d'inhibition et des troubles attentionnels • - Lenteur lors des exercices en classe à cause d'une importante distractibilité (d'après l'enseignante), Pierre ne finit pas ce qui lui est demandé, impulsivité (ne peut s'empêcher de répondre même quand ce n'est pas à lui de parler) • - Difficulté à gérer la frustration, il veut toujours avoir raison, négocie beaucoup avec ses parents, il faut lui répéter les choses plusieurs fois avant qu'il n'agisse • - Très grande sensibilité.

28. Rééducation d'un enfant présentant un déficit d'inhibition et des troubles attentionnels • Pour les parents, l'hypothèse d'un trouble déficitaire de l'attention paraît fragile, ils s'interrogent plutôt sur un haut potentiel.

29. Rééducation d'un enfant présentant un déficit d'inhibition et des troubles attentionnels • Bilan neuropsychologique initial • - D'après l'anamnèse, investigation des fonctions attentionnelles, d'inhibition comportementale et cognitive et du fonctionnement intellectuel global (épreuves de la NEPSY, du TEA, CMS, Figure de Rey, WISC IV).

30. Rééducation d'un enfant présentant un déficit d'inhibition et des troubles attentionnels • - Observations comportementales: • Pierre vient volontiers, participant, volontaire, calme et suivant la conversation au cours de l'entretien anamnestique mais bouge au bout de 15 mn, bouge sur sa chaise, regarde par la fenêtre surtout s'il y a des bruits.

31. Rééducation d'un enfant présentant un déficit d'inhibition et des troubles attentionnels • Lors du testing, sensibilité à la distraction et décrochages attentionnels, regarde souvent par la fenêtre, joue avec les objets sur le bureau et s'arrête sans raison apparente au cours d'une tâche.

32. Rééducation d'un enfant présentant un déficit d'inhibition et des troubles attentionnels • - Au niveau attentionnel: • Difficultés d'attention sélective auditive (difficultés d'inhibition des distracteurs) • Difficultés d'attention soutenue (barrage de Zazzo: omission de cibles lorsque Pierre doit maintenir son attention sur une période de temps prolongée, omissions de lignes car peut s'arrêter et repartir d'où bon lui semble).

33. Rééducation d'un enfant présentant un déficit d'inhibition et des troubles attentionnels • Faiblesse des capacités d'attention sélective visuelle, principalement avec contrainte de vitesse (au TEA, Pierre répond trop souvent aux distracteurs mais quand il peut gérer sa vitesse, résultats dans la norme).

34. Rééducation d'un enfant présentant un déficit d'inhibition et des troubles attentionnels • - Au niveau exécutif: • Difficultés d'inhibition cognitive (Stroop, difficultés à contrôler les automatismes) • Faiblesse des capacités d'inhibition motrice (statue NEPSY) • Capacités de planification normales.

35. Rééducation d'un enfant présentant un déficit d'inhibition et des troubles attentionnels • - Au niveau mnésique: • Bonnes capacités de MCT • Bonnes capacités d'encodage, de stockage et de récupération en MLT (matériel verbal et visuel) • - Au niveau visuo-constructif: • performancesnormales.

36. Rééducation d'un enfant présentant un déficit d'inhibition et des troubles attentionnels • - Au niveau intellectuel: • Bonnes capacités de raisonnement verbal abstrait • Résultats dans la zone moyenne pour le raisonnement perceptif.

37. Rééducation d'un enfant présentant un déficit d'inhibition et des troubles attentionnels • La rééducation • - 20 séances de 45 mn • - entraînement intensif et répétitif de la fonction déficitaire en augmentant progressivement la difficulté des exercices proposés • - travail indépendant de l'inhibition sur un versant cognitif et sur un versant moteur.

38. Rééducation d'un enfant présentant un déficit d'inhibition et des troubles attentionnels • - D'abord rééducation des fonctions d'inhibition (d'après l'étude de Noël et al., 2007: la rééducation de troubles conjoints de l'attention et de l'inhibition est plus efficace quand les troubles de l'inhibition sont rééduqués en premier chez les enfants de 8 à 10 ans) • - Introduction progressive de tâches d'attention soutenue et sélective, selon l'évolution de Pierre.

39. Rééducation d'un enfant présentant un déficit d'inhibition et des troubles attentionnels • - Métacognition: • Privilégier la qualité des performances par rapport à la vitesse • Démarche en 3 étapes: • 1 j'écoute, je regarde bien • 2 je réfléchis • 3 j'agis.

40. Rééducation d'un enfant présentant un déficit d'inhibition et des troubles attentionnels • En début de prise en charge, démarche systématiquement rappelée au début de chaque exercice et matérialisée sur une feuille pendant l'exercice. • Apprentissage et automatisation progressifs de cette démarche. • Il a été demandé aux parents de procéder de même pour le travail scolaire à la maison (transfert).

41. Rééducation d'un enfant présentant un déficit d'inhibition et des troubles attentionnels • Feed-back immédiat en cours d'exercice, retour avec Pierre sur les raisons d'un éventuel échec ou d'une réussite, réflexion sur les stratégies efficaces de réussite.

42. Rééducation d'un enfant présentant un déficit d'inhibition et des troubles attentionnels • - Renforcement positif et motivation: • Feuille de coloriage avec un ange et un démon • Tableau avec le nombre d'erreurs et le temps mis à l'ensemble des exercices d'une séance, code couleur pour que Pierre puisse visualiser ses progrès.

43. Rééducation d'un enfant présentant un déficit d'inhibition et des troubles attentionnels • - 1ère séance: explication des raisons et de l'objectif de la prise en charge, description du déroulement des séances et du programme de rééducation.

44. Rééducation d'un enfant présentant un déficit d'inhibition et des troubles attentionnels • - Déroulement d'une séance: • échange, alternance d'exercices d'inhibition cognitive et motrice, en alternant les modalités d'entrée (visuelle ou auditive), feed-back immédiat en cours d'exercice, réflexion à la fin de l'exercice et coloriage d'une partie de l'ange ou du démon (récompense quand tout l'ange est colorié), résultats de chaque exercice reportés sur la feuille de synthèse et coloriage, jeu impliquant les fonctions déficitaires en fin de séance.

45. Rééducation d'un enfant présentant un déficit d'inhibition et des troubles attentionnels • - Présentation de quelques exercices: • Inhibition cognitive:inverse de ce qui est présenté (dire l'inverse), le plus grand dans la réalité, la couleur réelle, ni oui ni non...

46. Rééducation d'un enfant présentant un déficit d'inhibition et des troubles attentionnels • Inhibition motrice: barrages « Tout sauf» (barrer de nombreux items sauf quelques rares items cibles, augmentation de la difficulté en intensifiant la ressemblance des items à barrer et à ne pas barrer), jeux « Tout sauf » (réagir par un geste à de nombreux stimuli à l'exception de quelques uns), exercices « Tout sauf » auditifs (réagir à des stimuli dans une liste lue à voix haute par le rééducateur mais pas à d'autres).

47. Rééducation d'un enfant présentant un déficit d'inhibition et des troubles attentionnels • Jacques a dit (n'effectuer les ordres que s'ils sont précédés de « Jacques a dit »), Nez-Oreille-Front (inversion nez/oreille)

48. Rééducation d'un enfant présentant un déficit d'inhibition et des troubles attentionnels • Bilan d'évolution • - Au niveau attentionnel: • Amélioration des capacités d'attention sélective visuelle • Amélioration des capacités d'attention soutenue • Persistance des difficultés d'attention sélective auditive.

49. Rééducation d'un enfant présentant un déficit d'inhibition et des troubles attentionnels • - Au niveau exécutif: • Amélioration des capacités d'inhibition motrice (moins d'erreurs, meilleure gestion des automatismes, moins de précipitation, meilleure organisation, réfléchit plus avant d'agir) • Amélioration des capacités d'inhibition cognitive.

50. Rééducation d'un enfant présentant un déficit d'inhibition et des troubles attentionnels • - D'après les parents et les enseignants, progrès de Pierre • - Intérêt de poursuivre la prise en charge neuropsychologique (cibler la rééducation sur les fonctions attentionnelles, notamment l'attention sélective visuelle).