Domácí úkoly v KBT

1. Domácí úkoly v KBT Petr Možný

2. Příčiny problémů s plněním domácích úkolů A) Problémy související s terapeutem B) Problémy související se zadáním DÚ C) Problémy související s pacientem V případě problémů s plněním domácích úkolů musí terapeut vždy nejdříve zvažovat možné problémy typu A a B, než začne uvažovat o problémech typu C.

3. A) Problémy související s terapeutem - schopnost navázat s pacientem vztah důvěry a spolupráce - schopnost vysvětlit klientovi srozumitelně smysl DÚ - schopnost zvolit DÚ, který vychází z obsahu sezení - schopnost zvolit DÚ přiměřený schopnostem pacienta - schopnost brát v úvahu situaci klienta (finanční, rodinnou) - důsledná kontrola plnění DÚ

4. B. Problémy související se zadáním DÚ Zásady zadávání DÚ 1. DÚ musí dávat klientovi smysl. 2. Při zadávání DÚ spolupracujeme s klientem. 3. DÚ musí být zadán konkrétně a jednoznačně – co, kde, kdy, jak dlouho. 4. DÚ musí být typu „vždy něco užitečného zjistíme“. 5. Klient musí se zadáním DÚ souhlasit a slíbit, že se jej pokusí splnit. 6. DÚ musí vycházet z aktuálního stavu klienta – raději méně ambiciózní, postupné malé krůčky. 7. V sezení dohodneme a nacvičíme způsob zaznamenávání DÚ, nacvičíme vyplňování formulářů, určíme dobu zaznamenávání. 8. V sezení nacvičíme metody a dovednosti, potřebné ke zvládnutí DÚ. 9. V sezení předvídáme možné překážky v plnění DÚ, plánujeme, jak je může pacient překonat, plánujeme odměny za vynaložené úsilí. 10. Zadání DÚ vždy zapíšeme a dáme klientovi, spolu s formuláři.

5. Zásady kontrolování DÚ Důslednost - DÚ kontrolujeme vždy na začátku sezení, s výjimkou akutní krize či suicidálních tendencí Zvědavost • udělal klient něco jinak? Jak? Proč? Zlehčil si DÚ, ztížil, přizpůsobil situaci? Nekritizovat, zjišťovat! Pozornost - nepodporovat neplnění DÚ. Při nesplnění DÚ důkladně prozkoumat důvody, včetně chyb na straně terapeuta, a zdůraznit, že DÚ jsou nenahraditelnou součástí terapie. Ocenění - každé úsilí, bez ohledu na výsledek. Zdůraznit, co se podařilo. Návaznost dalších DÚ - použít získané informace při vytváření dalších DÚ, využít nové zkušenosti klienta, jeho návrhy, jak dále pokračovat

6. C) Problémy související s pacientem I. Přesvědčení pacienta ohledně nemoci a léčby Pokud pacient chápe svou nemoc odlišně než terapeut, a má odlišné představy o cíli terapie, pak i domácí úkoly může považovat za zbytečné či nevztahující se k jeho problémům. Pokud pacient nemá jasnou představu, co bude náplní terapie a jakou v ní bude hrát roli, pak může nerozumět smyslu DÚ. „Co vás přivádí do terapie právě nyní?“ „Jak si myslíte, že bude terapie probíhat?“ „Jakou roli v ní budu hrát já (terapeut) a jakou vy?“ „Co si myslíte, že by vám mohlo v terapii nejvíce pomoci?“

7. II. Dovednosti a znalosti pacienta Terapeuti někdy považují určité dovednosti a znalosti za samozřejmé (např. pojmenování emocí, hodnocení jejich intenzity, rozlišování myšlenek a emocí apod. Vyplnění formuláře, dotazníku.) Při probírání DÚ se ale vždy musíme přesvědčit, že pacient má jak znalosti, tak dovednosti potřebné ke splnění DÚ. Proto se terapeut musí ujistit, že někdy v minulosti pacient již zadané činnosti zvládl. Pokud ne, pak musí přímo v sezení vyzkoušet, jak pacient potřebnou činnost zvládá. Pokud například je součástí DÚ někoho telefonicky oslovit, je vhodné v sezení sehrát tento telefonát formou scénky. Pokud má pacient například navštívit nějaký úřad, musí vědět, kde se tento úřad nachází a jak se k němu dostane apod.

8. III. Pacientova nespolupráce v minulosti Někteří klienti mají dlouhou historii odmítání spolupráce při plnění zadaných úkolů. - např. již ve škole nenosili domácí úkoly; neřídili se doporučeními svých nadřízených, lékařů apod. „Když jste dostali ve škole domácí úkol, měl jste s tím nějaké problémy?“ „Jak obvykle reagujete, když vám někdo něco poradí nebo přikáže?“

9. Otázky, zjišťující ochotu klienta plnit DÚ Stává se vám v životě, že vám někdo nabízí pomoc, ale vy ji nepřijmete? Jak obvykle reagujete na to, když vám někdo radí, co byste měl v životě změnit? Jak dokážete plnit pokyny nadřízených v práci? Dělá vám to někdy problémy? Řekl vám někdo někdy, že máte potíže, když máte požádat o pomoc nebo přijmout pomoc? Když jste chodil do školy, bylo pro vás těžké dělat domácí úkoly a včas je odevzdávat? Máte pocit, že na vás druzí lidé (přátelé, spolupracovníci, nadřízení) mají nesmyslné požadavky? Stává se vám, že po vás někdo něco chce a vy to odmítnete? Pokud ano, jak to děláte – otevřeně nebo pasivně? Máte problém dodržovat dohodnuté termíny schůzek či odevzdání úkolů? Přestal jste někdy užívat předepsané léky, aniž byste to řekl svému lékaři? Ukončil jste někdy náhle psychoterapii, bez dohody s psychoterapeutem? Dostával jste v některé předchozí psychoterapii úkoly? Pokud ano, jak jste je zvládal? Stěžují si na vás známí, že jste nespolehlivý a že se stále opožďujete?

10. IV. Dysfunkční přesvědčení pacienta Neplnění domácích úkolů může souviset s určitými dysfunkčními přesvědčeními. - perfekcionistický pacient: „Když to neudělám dokonale, tak ani nemá cenu to začínat.“ - pesimistický pacient: „Jsem úplně neschopný, takže to stejně nezvládnu.“ „Když se mi to nepovede, tak mě terapeut bude kritizovat.“ - podrobivý pacient: „Terapeutovi nesmím odporovat, i když si myslím něco jiného.“ - se zadáním DÚ souhlasí, ale pak se do nich nepustí a omlouvá se, vysvětluje a slibuje... Terapeut by měl po těchto dysfunkčních přesvědčeních aktivně pátrat. Zdůraznit, že cílem DÚ je získat nové informace a zkušenosti, nikoli splnit dokonale určitý úkol.

11. V. Faktory okolního prostředí Klient neplní domácí úkoly, pokud je za to jeho ve svém prostředí nějak trestán – např. pokud manžel agorafobické pacientky nesouhlasí s tím, aby chodila sama ven. Klient také musí mít čas a prostředky k plnění domácích úkolů - např. osamělá matka tří dětí školního věku bude těžko mít čas provádět půlhodinové relaxační cvičení. „Mohlo by vám něco bránit v plnění tohoto DÚ?“ „Kdo by vám mohl při plnění tohoto DÚ nějak pomoci?“ „Mohl by mít někdo námitky proti plnění tohoto DÚ?“

12. Nejčastěji uváděné důvody nesplnění domácích úkolů I. Zapomněl jsem udělat domácí úkol. II. Domácí úkol mi stejně nijak nepomůže III. Nebyl jsem si jistý, co mám vlastně dělat IV. Domácí úkol byl příliš obtížný V. Neudělal jsem domácí úkol, protože mi nepřipadal důležitý

13. I. Zapomněl jsem udělat domácí úkol Je třeba si domluvit čas plnění DÚ, situace, ve kterých bude klient plnit DÚ. Je třeba DÚ písemně zapsat. Je třeba vytvořit upomínky, které klienta na plnění DÚ upozorní - např. lístky na pracovní stůl, upomínky v mobilu, nařízený budík, záznamy do kalendáře, ale i využití jiných osob apod. Spojit plnění DÚ s denními rutinami.

14. II. Domácí úkol mi stejně nijak nepomůže Probrat s klientem smysl DÚ vzhledem k dohodnutému cíli terapie. Terapeut požádá klienta, aby sám navrhl, jaký DÚ by mu pomohl pokročit směrem k cíli terapie. Zadat DÚ jako behaviorální experiment – např. jeden den se mu věnovat, jeden den ne, a hodnotit vliv plnění DÚ na náladu, příznaky apod. Terapeut sepíše s klientem písemnou smlouvu, ve které se klient zaváže, že bude plnit DÚ. Při opakovaném neplnění DÚ by se měl terapeut pokusit pochopit, jaká přesvědčení vedou klienta k neplnění DÚ a pokusit se je změnit pomocí kognitivní restrukturalizace. Další možností, jak změnit přesvědčení, je edukace, četba příruček a diskuse s lidmi, kteří podobné problémy překonali pomocí plnění DÚ.

15. III. Nebyl jsem si jistý, co mám vlastně dělat Je třeba zkontrolovat, zda bylo zadání DÚ dostatečně konkrétní a podrobné – co, kdy, kde, s kým, jak často, jak dlouho. Projdeme s klientem písemný záznam zadání DÚ a případně jej doplníme a upřesníme. Projdeme s klientem plán plnění DÚ krok za krokem a zjišťujeme, v čem spočívá problém.

16. IV. Domácí úkol byl příliš obtížný Probereme zadání DÚ krok za krokem, abychom zjistili, která jeho část je pro klienta příliš obtížná. Upravíme zadání DÚ tak, aby byl pro klienta snadnější. Nacvičíme plnění DÚ v sezení – např. formou hraní rolí. Zvážíme zapojení jiných osob, které mohou klientovi pomoci při plnění DÚ.

17. V. Neudělal jsem domácí úkol, protože mi nepřipadal důležitý Klient nebude plnit domácí úkoly, pokud je terapeut nekontroluje a nestaví na nich další pokračování terapie. Pokud tedy klient nesplní DÚ, musí se terapeut v sezení důkladně zabývat důvody, které k tomu vedly, a jak tomu předejít.