Kanser için risk faktörleri

1. Kanser için risk faktörleri • Başa veya boyuna düşük doz radyasyon tedavisi yapılanlar (Akne, timus büyümesi, tonsillere, adenoid ve durumlarda) Tiroidinde nodülü olan ve radyasyon hikayesi olan hastalarda kanser oluşma riski %40 dır. • Ailede başka bir bireyde tiroid kanseri olması Medüller tiroid kanseri otozomal dominant geçer RET onkogeni bunlarda pozitifdir. Papiller tiroid kanserine de %6 oranında ailesel geçiş sözkonusudur. • Çocuklarda ve yaşlılarda olan nodüller daha fazla malignite şansına sahiptir. • Soliter nodül erkeklerde 40 yaş kadınlarda ise 50 yaş üzerinde daha fazla görülür.

2. Malignite şüphesi doğuran semptom ve bulgular • Hızlı büyüme (eski yada yeni nodülün) • Fokal invazyon semptomları (Kord paralizisi ses kısıklığı) • Bası semptomları (disfaji, dispne) • Soliter nodüllerde %15 oranında malignite saptanır.   • Sert nodüllerde 2,3 kat daha fazla malignite şansına sahiptir • Multinodüler guatırlarda dominant nodül varsa malignite şansı %5 den azdır. • Çevreye yapışık, sert, düzensiz nodüllerde malignite şansı yüksektir • Boyunda lenfadenomegali olması malignite riskini artırır.

3. Tirodin Malign Tümörleri • Yılda bir milyon kişide 40 kişide tiroid kanseri görülmektedir. • Tüm malinitelerinin %1 ini oluştururlar.   • 1.Papiller Ca   • 2. Foliküler Ca • 3. Hürtle Hücreli CaBu üçü tüm tiroid kanserlerini %90-95 ini oluşturur. • 4.Medüller Tiroid Ca (%25-30 Familyal) • 5. Anaplastik Ca • 6. Lenfoma ve metastazlar

4. Papiller Tiroid Karsinomu • Tüm tirodi ca ların %80 ini oluşturur. • Çocuklarda ve radyasyon hikayesi olanlarda en çok görülen kanserdir. • Kadın erkek oranı 2/1 dir. • Ortalama görülme yaşı 30-40 yaşlardır.

5. Patoloji • Papiller ca sert ve beyaz renktedirler. • Bistüri ile kesilince kesit yüzeyi düz kalır. Benign lezyonlarda ise kesit yüzeyi bombeleşir. • Mikroskopik olarak kalsifikasyon, nekroz, kistik değişiklikler görülebilir. • Küçük tümörler kist içinde yer alabilir. • Histolojik olarak papiller uzantılar, mikst natürde papiller/foliküler yapılar yada intracellüler inklüzyonklar olan püre foliküler olabilir.

6. Orphan Annei hücreleri: Kübik hücrelerdir sitoplazmaları çekirdekleri içinde inklüzyon cisimcikleri içeren hücrelerdir. • Psommoma cisimcikleri: Kalsiyum depositleri olan fibrovasküler stroma ile karakterlidirler

7. Multifokalite papiller tiroid ca da çok görülür. (%30-%87) ve bu durum prognoz için risk faktörüdür. • Papiller tiroid ca lenfatik yolla daha çok yayılarak çevre lenf nodlarına yayılır. (paratiakeal ve servikal zincir). • Lokal olarak trakeayı, özofagusu NLR i invaze edebilir. Genelde kapsülsüzdür. Kan yoluyla metaztas geç dönemde olmaktadır.

8. Klinik Hastaların çoğu ötiroiddir. • Boyunda yavaş büyüyen kitle mevcuttur. Lokalizasyonuna bağlı olarak dipne, disfaji, ses kısıklığı, tespit edilebilir. • Özellikle genç hastalarda tm olan tarafta lenfadenopati tespit edilebilir.

9. Uzak metaztas ilk tespitte çok nadirdir (%3-15). • Akciğer metastazı en çok görülür ve daha çok çocuklarda görülür.

10. Hikaye ve fizik muayenede şüphenilen hastalara İİAB yapılarak tanı konulabilir. • Sintigrafi preoperatif olarak çok gerekli değildir. • Lokal invazyonların değerlendirilmesinde BT ve MR tetkikleri yardımcı olabilir.

11. Cerrahi tedavi • Total tioidektomi • Eğer hastada boyunda lenfadenopati tespit edilmişse fonksiyone buyun lenf diseksiyonu yapılır.

12. Total tiroidektomi sonra tiroid sintigrafisi yapılır. • Geride tiroid dokusu varsa yada uzak metaztaz varsa radyoaktif iyot ablasyon tedavisi yapılır. • Hastalarda tiroglobulin ölçümü takipte önemlidir. Çünkü bu protein sadece tiroidden salgılanır. Eğer total tiroidektimden sonra tespit edilirse geride tiroid dokusu kaldığını yada nüks geliştiğini gösterir.

13. Hastalar ömür boyu tiroid hormonu almak zorundadır. Hem replasman hemde TSH baskılanması için uygulanır.

14. Folliküler Tiroid KarsinomuTüm tiroid kanserlerinin % 5-40’ını oluşturankadınlarda erkeklere göre 3 kat fazla görülmektedir. İyot yetersizliği olmayan bölgelerde %5-15 oranında görülürken iyot yetersizliği olan endemik goiter bölgelerinde insidansı %30-40’lara yükselmektedir

15. EtyolojiRas protoonkogen mutasyonu iyot eksikliği olan bölgelelerde (%85 ) iyot eksikliği olmayan bölgelere (%16 ) göre daha fazla görülmektedir.

16. PatolojiTümör ortaya çıktığında 2-4 cm büyüklüğünde soliter soğuk nodül şeklindedir. Foliküler karsinoma tiroid hormonu üreten folliküler hücrelerden köken alır ve genellikle kapsüllüdür. Nodülün çıktığı dönemde boyunda lenf bezi metastazı görülme oranı %13 iken uzak metastaz görülme oranı %3-33 arasında değişmektedir.

17. Sitolojik olarak tanı koymak zordur. Folliküler adenom ile folliküler karsinom çoğu zaman sitolojik olarak ayırt edilemez. Çünkü folliküler karsinom tanısı için kapsül ve/veya vasküler invazyonun gösterilmesi gerekir. Sitolojide bu mümkün olmaz. O nedenle sitolojik inceleme sonucunda folliküler neoplazm tanısı konulabilmektedir.

18. KlinikHastaların anamnezinde genellikle daha önceden guatrlı oldukları ve son zamanlarda boyunda büyüyen bir sertlik fark ettikleri öğrenilebilir. Nodül ağrısızdır ve hassas değildir. Genelde soliterdir ancak multinodüler tiroid bezinde nodüllerin araştırılması sırasında da tespit edilebilir. Hastada ses kısıklığının ya da ses değişikliklerinin olması yayılmış bir hastalığın göstergesi olabilir.

19. Tanı Muayenede tespit edilen nodülden ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB) yapılması folliküler karsinom tanısının konulması için yeterli değildir. Çünkü kapsül invazyonu İİAB de gösterilemez. Bu yüzden folliküler neoplazma tanısı alır. Folliküler neoplazma tanısı alan hastaların ameliyatlarında % 20 Folliküler karsinom geri kalanında ise benign bir hadise olan folliküler adenom çıkmaktadır.

20. Folliküler neoplazma tanısı ile ameliyata alınan hastaya eğer hasta yaşlı ise neoplasmanın çapı 4 cm den büyükse ameliyat sırasında belirgin çevre dokulara invazyon varsa veya makroskopik şüpheli vakalarda total tiroidektomi yapılmalıdır.

21. Total tiroidektomi yapmak hastalığın bundan sonraki takibi lokal nüks ve uzak metastazların saptanması için gereklidir. Tiroid dokusu total olarak çıkartılınca hastada hipotiroidi gelişmekte ve TSH yükselmektedir. Böylelikle hastaya dışardan verilen 131I geride kalan tiroid dokusunda ve uzak metastazlarda tutulabilmektedir.

22. Hürtle Hücreli Tiroid KarsinomuOnkositik (Oncocytic-Hürtle) hücrelerden kaynaklanmaktadır. Bu hücrelerin fonksiyonu bilinmemektedir. TSH reseptörlerine sahiptirler ve tiroglobulin sentez edebilirler. Ancak radyoaktif iyot tutmazlar. En az %75’i Hürtle hücrelerinden oluşan tiroid neoplazmalarına hürtle hücreli neoplazma denilmektedir. Kadınlarda daha fazla görülür . Ortalama görülme yaşı 55 dir.

23. Patoloji Hürtle hücreleri geniş poligonal tiroid folliküler hücreleridir. Sitoplazmaları içinde granüller ve bir çok mitokondri vardır. Oncosit (oncocyte) olarak bilinen bu hücreler eosinofilik boyanma özelliğine sahiptir.

24. Multifokal ve bilateral olma olasılıkları fazladır. • Lenf bezleri ve uzak metastaz yapma oranı folliküler karsinomdan yüksektir (%25). • Anaplastik karsinomaya dönüşme olasılığı daha fazladır. • Uzak metastaz yapma oranı %15’lerde olup genelde akciğer ve kemiğe metastaz yapar

25. Klinik Karşımıza genelde tiroidde soliter nodül olarak çıkmaktadır. Sintigrafide soğuk nodül olarak görüntü verir. Hastaların çoğunda muayene ile hastalık tiroid bezindedir. %10 kadar vakada boyun lenf bezlerinde büyüme saptanabilir.

26. TanıŞüphe edilen tiroid nodülünden İİAB ile tanı konur. Sitolojik tanı Hürtle hücreli neoplasm olarak gelir. Bunlarında %20 si Hürtle Hücreli karsinomdur.

27. Tedavi Total tiroidektomi yapmak gerekir. Santral boyun diseksiyonu rutin olarak yapılmalıdır Ameliyat sırasında lenf bezi palpe edinilirse modifiye radikal boyun diseksiyonu da ameliyata eklenmelidir.

28. Meduller Tiroid KarsinomuTiroid bezinde parafolliküler C hücrelerinden kaynaklanır. Tüm tiroid kanserlerinin %4 ünü oluşturmaktadır. Hastalığın %70-80 i sporadik olarak görülürken %20-30 kadarı kalıtımsal olarak MEN 2a, MEN2b ve Familyal MTK şeklinde görülmektedir

29. MEN 2a: Sipple sendromu MEN 2b Familyal MTK MTK Feokromositoma %50 Hiperparatiroidizm %10-30 Kutanöz liken amiloidoz MTK Feokromositoma %50 Marfanoid habitus Multiple mukozal intestina gangliomalar %100 MTK Başka endokrinopati yok

30. C hücresi, adrenal medulla hücreleri gibi nöral krest den kaynaklanmaktadır ve APUD (amine precursor uptake decarboxylation) hücre grubunun bir üyesidirler. C hücreleri kalsitonin üretir ve salgılar. C hücrelerinden ayrıca karsinoembrionik antijen (CEA,) ve başka biyolojik aminler sentez edilmektedir.. Kalsitonin ve CEA’ nın MTK tanısında ve takibinde önemli yeri vardır.

31. MTK’lı özellikle de metastazlı hastalarda kalsitonin plazma seviyesi yükselir.

32. Kalsiyum veya pentagastrin injeksiyonu C hücre proliferasyonu ve gizli MTK yı ortaya çıkartabilir. Pentogastrin kalsitonın salgısı en çok uyaran ajandır. Pentagastrin provaksyon testinde kalsitonin değeri 2 katına çıkarsa test pozitif olarak değerlendirili RET onkogen testi:MEN 2a veya FMTK’lı ebeveynlerin çocukları genetik olarak test edilmelidirler. .

33. PatolojiSert, beyazımsı yada kırmızı renkte iyi sınırlı ya da invazyon yapmış şekilde görülür. Tümör tipik olarak tiroid loblarının üst 1/3 ile alt 2/3 ün birleşme yerindedir. MTK tanısı konulurken kalsitonin ve CEA in immunohistokimyasal olarak gösterilmesi histolojik tanıda kolaylık sağlar.

34. Kalıtımsal MTK bilateral, multisentrik yerleşimlidirler. Sporadik MTK is genelde tek tümör olarak ortaya çıkar. Kalıtımsal MTK da önce C hücre hiperplazisi başlar sonra nodüler hiperplazi mikrokarsinoma ve belirgin karsinom halini alır.

35. KlinikMTK nın ilk belirtisi tiroidde soliter nodül ve/veya boyunda ele gelen kitledir. Lokal ağrı sık görülen bulgudur. Lokal invazyona bağlı ses kısıklığı, disfaji ve dispne olabilir. Sporadik MTK genelde 4. dekatta bulgu verir. MEN 2a lı hastalarda belirtiler genelde 3. dekatta ortaya çıkar. MEN 2b daha çocukluk yaşlarında marfanoid görünümün olması, nöromaların bulunması ve tiroidde nodülün görülmesi ile daha erken yaşlarda tanınabilirler. Familial MTK genelde 4. dekatta ortaya çıkar lenf bezi tutulumu daha azdır.

36. TanıAnamnez de aile hikayesi araştırılmalıdır. Fizik muayene ve İİAB de histolojik olarak MTK saptanması ile tanı konur. Şüpheli vakalarda kalsitonin veya CEA in immunohistokimyasal olarak bakılması gerekebilir. Bu hastalarda yüksek kalsitonin ve/veya CEA seviyesi tespit edilir.

37. Görüntüleme yöntemi 201Tl pentovalent, 99mTc dimerkaptosuccinate (DMSA), 131I metaiodobenzilguanidine (MIBG) ya da 111 In işaretli octreotid ile yapılabilir. Bu taşıyıcılar tedavi edici radyonüklidler ile işaretlenebilir ve tedavi amaçlıda kullanılabilirler.

38. Hastanın sporadik mi yoksa MEN sendromlu mu olduğunu anlamak için ve varsa yandaş endokrinopatilerin tespiti için kalsiyum, parathormon, 24 saatlik idrarda vanilmandelik asit ve metanefrin bakılmalıdır.

39. TedaviCerrahi TedaviMTK da çevre lenf bezlerine yayılım yüksek olduğundan yapılacak cerrahi tedavi total tiroidektomi ve santral bölge lenf diseksiyonudur.  

40. Anaplastik Tiroid KarsinomuTiroid bezinde oluşan en agresif seyirli tümördür. Tiroid bezi karsinomlarının %1’ini oluşturur. Genelde 60-65 yaşın üzerinde görülür. Erkek ve kadında görülme oranı 1:1.5’dir.

41. EtyolojiVakaların bir çoğunda foliküler ve papiller karsinomanın dediferansiasyonu sonucu bu kanserlerin son evresi olarak karşımıza çıkmaktadır.İyot eksikliğinin fazla olduğu bölgelerde daha çok görülmesi bu değişimde TSH’nın rolünün olabileceğini düşündürmektedir.

42. Patoloji Anaplastik karsinomada histolojik olarak hücrelerin tümü andiferansiye hücrelerden oluşabileceği gibi kısmen diferansiye epitel hücrelerinden de oluşabilir. Anaplastik karsinoma hücreleri tiroglobulin yapamaz ve iyot transport edemezler. Ayrıca TSH reseptörleri de yoktur.

43. KlinikHastaların çoğunluğunda daha önceden guatr öyküsü vardır. Tümör boyunda hızlı büyüyen kitle olarak karşımıza çıkmaktadır. Genelde haftalar içinde kitle büyük boyutlara ulaşmaktadır. Hastaların büyük bir kısmında tümör basısı veya invazyonuna bağlı dispne, disfaji ve ses kısıklığı gelişmektedir.

44. Tanı İİAB ile tanı genellikle konulur. Nadiren insizyonel biyopsi gerekebilir. Tümörün büyüklüğü ve yayılımını belirlemek için ultrason, bilgisayarlı tomografi, endoskopi yapmak gerekir. Ayrıca uzak metastaz için akciğer, kemikler, karaciğer ve beyin de araştırılmalıdır.

45. Tedavi Tek başına cerrahi, radyoterapi ve kemoterapinin sağ kalım üzerine etkisi yoktur. Bu tedavi yöntemlerinin kombine kullanılması söz konusudur. Ancak bu durumda bile ortalama sağ kalım 2-6 ay kadardır.