ESTUDO COMPARATIVO DO DESEMPENHO DAS OSS-ESTADO DE SP

1. ESTUDO COMPARATIVO DO DESEMPENHO DAS OSS-ESTADO DE SP NILSON DO ROSÁRIO COSTA (ENSP/FIOCRUZ e UFF) ESTUDO FINANCIADO PELO BANCO MUNDIAL E FIOCRUZ

2. Objetivos do Estudo • Descrever o modelo dos hospitais em Regime de Organização Social no Estado de São Paulo • Comparar o desempenho organizacional do grupo OSS com um grupo de hospitais da Administração Direta do Estado de São Paulo • Avaliar os dois modelos em duas amostras independentes

3. Desenho do Estudo • Estudo de duas amostras independentes (caso e controle) • Grupo - caso: composto por 12 hospitais em regime de OSS do governo do Estado de S. Paulo • Grupo - controle: composto por 10 hospitais da administração direta com perfil compatível do governo do Estado de S. Paulo • Testar hipótese da não diferença entre eficiência técnica, alocativa, qualidade e eqüidade entre os dois grupos (teste não paramétrico Mann-Whitney; p. valor 0.05). • Estudo transversal dados de 2003-2004

4. Condições estruturais de comparação dos grupos caso e controle Hospitais OSS (N=12) e da Administração Direta (N=10) (= 0.05 para teste K)

5. Figura 1 - oferta de leitos em 2003

6. Figura 2 - valor médio da AIH em 2003

7. Figura 3 - despesas correntes em 2003

8. Figura 4 - oferta de urgência e emergência por arranjo organizacional

9. Figura 5 - perfil de utilização da população idosa (>60 anos)

10. Problema Inicial das Reformas Organizacionais no Hospital Público: o modelo hierarquizado dominante • Instituído pela “Reforma Administrativa” da Constituição Federal (CF) de 1988; • Modelo administrativo da CF: adoção do modelo administrativo hierarquizado - burocrático; • Modelo de governança com baixa autonomia organizacional; • Modelo de gestão: padronizado e único para todos os níveis da federação e atividades do setor público; • Instrumentos principais: Lei 8666; Lei 8112; Lei Camata e Lei de Responsabilidade Fiscal (2000).

11. Modelo de administração pública da CF de 1988 • Estabeleceu regras mas não definiu parâmetros de desempenho; • Ofereceu insulamento organizacional, mas não definiu incentivos ao cumprimento da missão institucional • Engessou a administração pública, mas não calculou o risco da terceirização (da força de trabalho) do setor público

12. Hipótese Implícitas no Modelo Hierarquizado • Quanto mais regras formais, melhor o desempenho da organização; • Quanto maior insulamento da força de trabalho do setor público, maior proteção face aos interesses do executivo, da classe política e do mercado • Regras formais + insulamento = interesse público.

13. Problemas operacionais do modelo hierarquizado da CF 1988 • Restrições à Lei 8666: necessidade de flexibilizar a relação das organizações públicas com terceiros (maior agilidade para aquisição de bens e serviços); • Restrição à Lei 8112: Necessidade de flexibilizar a relação com força de trabalho do setor público (limites a ampliação da força de trabalho por concurso público pelo risco previdenciário e fiscal); • Necessidade de ajuste do déficit previdenciário do setor público: impossibilidade de contratos de acordo com a Lei 8112 (generosidade excessiva da previdência pública); • Barreiraselevadas a gestão pública pela Lei Camata e LRF (disciplina fiscal).

14. Adotar contratos CLT Não, até 1999 Definir quadro de pessoal Não Definir incentivos Não Gerir folha de pagamentos Não Definir processos de compras e contratos de serviços Não Definir critérios de parcerias contratos com prestadores Não Remuneração por orçamento global Não Dispor de recursos segundo cronograma pré-definido Não Adotar contabilidade própria Não Dispor de privilégios tributários Sim Depreciar patrimônio para atualização tecnológica Não Contratar seguradora para bens patrimoniais Não Definir estrutura organizacional própria Não Desenvolver pesquisa para inovações em gestão Sim Avaliar desempenho por resultado para premiar ou punir Não Definir posição no Sistema Único de Saúde Sim Organização Pública da Administração Direta Limites Organizacionais

15. Caminhos de Reforma Organizacional no Hospital Público observados em resposta ao modelo dominante (década de 1990) Autonomização Amplia graus de liberdade gerencial Mantém regras da administração pública em parte da organização e admite diversificação de receitas (exemplo Fundações de Apoio) Publicização Governança para padrões da empresa privada, mas sem alienação de ativos (exemplo de organização social) Modelo admite diversificação de receitas Privatização No Brasil, não houve privatização de hospitais (empresa privada, com alienação de ativos públicos).

16. Hipóteses da Reforma Organizacionalno Setor Público Hospitalar brasileiro • Organizações mais autônomas conduzem a melhores padrões de eficiência técnica, alocativa e qualidade; • Os novos arranjos de governança: - favorecem o desenvolvimento de inovações gerenciais nos hospitais; - permitem políticas de incentivo para a eficiência; - exigem maior responsabilização no contrato de gestão; - demandam controle das decisões (risco moral/problema do agente/eqüidade).

17. Inovação e Experimentação • Fundações de Apoio • Organizações Sociais • Consórcios de Saúde • Cooperativas • Serviço Social Autônomo

18. Padrões de Implementação • por conversão: aplicados a hospitais já existentes (Fundação de Apoio) • por inovação: aplicados a hospitais novos (Organização Social e Cooperativas)

19. O Modelo das Organizações Sociais • Modelo criado pela Reforma Administrativa de 1995 (Bresser- Pereira): Núcleo Estratégico e Separação entre Financiamento e Prestação • Lei Específica do Estado de São Paulo para Flexibilização Organizacional; • Existência de 15 novos hospitais no Regime de Governança das OSS (em 2004)

20. Pontos Fortes da governança das OSS Não estão sujeitas às normas que regulam a gestão de RH, orçamento, finanças, compras e contratos da administração. Ganham em agilidade e qualidade na seleção, contratação, manutenção e desligamento de funcionários, sujeitos a plano de cargos e salários e regulamento próprio de cada OSS.

21. Pontos Fortes da governança das OSS As organizações da administração direta estão sujeitas às normas do RJU, à concurso público, ao SIAPE e aos planos de cargos e salários do setor público. Como não conseguem arcar com todos os custos de transação desse processo de admissão de pessoal, as organizações expandem sua força de trabalho pela informalidade, especialmente de pessoal da atividade meio e médicos especialistas.

22. Pontos Fortes da governança das OSS A organização ganha agilidade nas aquisições de bens e serviços, uma vez que o regulamento de compras e contratos não está sujeito ao disposto na Lei 8.666 e ao SIASG.

23. Pontos Fortes da governança das OSS Ganha autonomia de execução orçamentária, financeira e contábil dos recursos consignados pelo contrato de gestão, podendo inclusive fazer aplicações de saldos no mercado financeiro.

24. Pontos Fortes da governança das OSS São avaliadas por mecanismos de controle finalísticos, ao invés de processuais, como no caso da administração direta. A avaliação das OSS se dá mediante a avaliação do cumprimento de metas estabelecidas no contrato de gestão, ao passo que nas entidades estatais predomina o controle de meios, sujeitos à auditorias e inspeções das CISETS e do TCU.

25. Adotar contratos CLT Sim, sem restrição Definir quadro de pessoal SIM Definir incentivos SIM Gerir folha de pagamentos SIM Definir processos de compras e contratos de serviços SIM Definir critérios de parcerias contratos com prestadores SIM Adotar orçamento global SIM Dispor de orçamento dentro de cronograma SIM Adotar contabilidade própria SIM Dispor de recursos para depreciação NÃO Depreciar patrimônio para atualização tecnológica NÃO Contratar seguradora para bens patrimoniais SIM Definir estrutura organizacional própria NÃO Desenvolver pesquisa para inovações em gestão SIM Ser avaliado por resultados SIM Definir posição no Sistema Único de Saúde NÃO Limites de Decisão do Gestor da Organizaçãosuperados pelo Modelo OS

26. Pontos Fracos do Modelo OSS • Exige a criação de novos entes administrativos para os novos hospitais (negociação com Legislativo e veto do funcionalismo público); • Exige o desenvolvimento da parceria público/privado no setor saúde: gestão por terceiros privados é sujeita a elevado veto (vide resolução do CNS) • Demanda a sustentabilidade efetiva e ativado monitoramento do contrato (problema da relação agente-principal); • Exige a superação do problema da assimetria de informação.

27. Pontos Estratégicos • Demanda fortalecimento da capacidade de regulação do Executivo • Demanda novos mecanismos de remuneração por orçamento global • Exige a definição do contrato de gestão e a sustentabilidade dos mesmos • Exige a profissionalização dos órgão do Executivo (SMS, SES e Ministério) na cultura da contratualização.

28. Novas Condições de Governança: Contrato de Gestão das OS Itens: • Caracterização dos serviços contratados; • Definição da estrutura e volume das atividades contratadas; • Especificação das informações mensais encaminhadas à contratante; • Orçamento global: pagamento anual (90% em doze parcelas; 10% trimestral vinculado à avaliação dos indicadores de qualidade).

29. Parâmetros de Responsabilização no Contrato de Gestão (CG) • Volume quantitativo de internação, • Volume quantitativo de ambulatório, • Volume quantitativo de SADT, • Volume quantitativo de urgência/emergência (hospital portas fechadas), • Volume quantitativo de urgência/emergência (hospital portas abertas).

30. Parâmetros de Eficiência e Qualidadeno Contrato de Gestão (CG) • Média de permanência por clínica; • Meta para taxa de infecção hospitalar; • Taxa de mortalidade operatória; • Pesquisa de satisfação dos pacientes; • Controle da origem do paciente (responsabilidade territorial).

31. Natureza Jurídica Nomeação de diretor Execução orçamentária Contratação/ demissão Definição de incentivos Negociação com fornecedores Administração direta + + + + + Autarquia Tradicional + ++ + + + Organização Social +++ +++ +++ +++ +++ Fundação privada +++ +++ +++ +++ +++ Grau de autonomia gerencial (+/+++)

32. Natureza Jurídica Financiamento Regime de propriedade Direito Administração direta Autarquia Orçamento governamental Público Público Fundação Privada Tabela SUS Planos de Saúde Desembolso direto Privado Privado Organização Social Orçamento governamental Privado Privado Características de modelos organizativos

33. Evidências de Eficiência das OSS na análise comparativa (N=22)

34. Evidências de Eficiência das OSS na análise comparativa (N=22)

35. Eficiência Organizacional DEA: input (horas médico + enfermagem) = output (altas)Eficiência Média: 0,65

36. Eficiência Comparada (insumos horas médicas e enfermagem=altas)

37. Efeito da Ineficiência sobre a Organização

38. Eficiência Marginal das OSS no Estudo Comparativo

39. Implicações para a política pública dos hospitais • Reforma Administrativa Incremental no setor hospitalar público; • Flexibilização das Leis 8.666 e 8.112; • Reforma concretizada pela criação de novos entes administrativos para os novos hospitais: modelo OSS de SP • Experiência das OSS hospitalares no governo de São Paulo não é de conversão de unidades antigas; é de inovação: baixo custo político • O consenso para a implementação do modelo não contemplou a diversificação de fontes de receitas; • O Processo de Remuneração das OSS é orçamento global, fonte importante de aprendizado organizacional; • Contratualização na experiência das OSS tem assegurado responsabilização e curva de aprendizado do governo sobre monitoramento e avaliação de contratos.

40. Implicações para a política pública • O estudo evidencia o fortalecimento da capacidade de regulação dos governos (capacidade de desenvolvimento de contratos orientados ao interesse público) e da qualidade da informação sobre as OSS (monitoramento fino e online dos custos); • Mecanismos de remuneração do hospital e contrato de gestão são fontes importantes de aprendizado para a gestão pública brasileira; • Inovações na estrutura de incentivos da força de trabalho (multiplicidade de contratos médicos); • Práticas salarial de mercado para fixar a força de trabalho; • Superação do problema informacional: qualidade e presteza dos dados organizacionais.

41. Fontes primárias e secundárias • Sistema de Internações Hospitalares (SIH-SUS) • Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) • Secretaria de Estado de Saúde de SP • Entrevistas com gestores da SES/SP e diretores de hospitais e visitas às organizações estudadas