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INFECTIONS URINAIRES

INFECTIONS URINAIRES. T Doco-Lecompte Maladies Infectieuses et tropicales Commission spécialisée des antibiotiques 24 juin 2008. Terminologie. IU simples ou non compliquées (AP) Cystite aiguë simple PNA simple Femme jeune et > 65 ans sans comorbidité IU compliquées (AP)

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INFECTIONS URINAIRES

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  1. INFECTIONS URINAIRES T Doco-Lecompte Maladies Infectieuses et tropicales Commission spécialisée des antibiotiques 24 juin 2008

  2. Terminologie • IU simples ou non compliquées (AP) • Cystite aiguë simple • PNA simple • Femme jeune et > 65 ans sans comorbidité • IU compliquées (AP) • Cystite aiguë compliquée • PNA compliquée • Prostatite • IU haute ; IU basse

  3. Terminologie • Facteurs de complication: - pathologie urologique organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire (résidu, reflux, lithiase, tumeur, acte récent…) - situation particulière pathologique (diabète, immunodépression, insuffisance rénale…) - terrain physiologique particulier (enfant, sujet âgé, grossesse, homme). • Age : plutôt l’âge physiologique que l’âge réel

  4. Terminologie • IU simples = • IU de la femme jeune sans anomalie de l’arbre urinaire ni terrain particulier • IU de la femme > 65 ans sans comorbidité • L’IU parenchymateuse • Simple ou compliquée • Peut s’accompagner d’un sepsis grave

  5. Bandelette urinaire • 2ème jet urines • Pas de toilette préalable • Recueil dans un récipient propre, non nécessairement stérile

  6. ECBU • Recueil 4 heures après la précédente miction • Toilette périnéale soigneuse des organes génitaux externes • Recueil du 2ème jet • Ne pas les conserver à température ambiante plus de 2h • Peuvent être stockées à + 4°C pendant 24h • Ac borique et récipient stérile permettent le stockage de 48 h à température ambiante

  7. Interprétation de l’ECBU - Seuil de leucocyturie retenu : ≥ 104/mL (ou 10/mm3) - Seuil de bactériurie associé à une leucocyturie significative modifié en tenant compte de la forme clinique et de l’espèce bactérienne : • > 103 UFC/ml pour les cystites aiguës à E. coli et autres entérobactéries notamment Proteus spp, Klebsiella spp et pour S. saprophyticus • >105 UFC/ml pour les cystites à autres bactéries (notamment entérocoque) • > 104 UFC/ml pour les pyélonéphrites et prostatites. • Dans tous les cas, le seuil ne peut être opposé à tableau clinique évident

  8. Interprétation de l’ECBU Niveau 1 : bactéries considérées pathogènes même en cas de bactériurie faible (≥103UFC/ml) : E coli, Proteus, Klebsiella S saprophyticus Niveau 2 : bactéries souvent impliquées (notamment dans les IUN) : entérobactéries autres que E coli S aureus Entérocoques Corynebacterium urealyticum P aeruginosa Niveau 3 : bactéries dont l’implication est peu probable : Staphyloocques à coagulase négative (≠ S saprophyticus) S agalactiae Aerococcus urinae Pseudomonaceae≠ P aeruginosa Acinetobacter spp Stenotophomonas maltophilia Niveau 4 : espèces appartenant aux flores uréthrales et génitales, à considérer en général comme des contaminants (streptocoques  hémolytiques, Gardnerella vaginalis, Lactobacillus spp, bacilles corynéformes ≠Corynebacterium urealyticum

  9. Imagerie L’ASP réalisé en association à l’échographie à la recherche d’un calcul radio opaque dans les PNA n’a plus d’indication sauf cas particuliers (car faible rendement associé à une irradiation non négligeable). L'urographie intra veineuse n'a plus aucune indication dans le champ de l'infection urinaire. Elle doit être remplacée dans tous les cas par le scanner multibarrettes. L’IRM devrait représenter l’examen de première intention dans les prostatites dont l’évolution est défavorable (mais problèmes d’accès).

  10. Choix antibiotiques : principes généraux Critères de choix des schémas anti-infectieux : Bénéfices: -éradication clinique - éradication bactériologique Risques: -toxicité - pression de sélection individuelle -pression de sélection collective

  11. Résistance d’ E.coli aux antibiotiques : données 2007 • • amoxicilline R : 40-50 % • • amoxicilline-clav R : 25-35 % • C3G R : 2 % (C3Gi) à 5 % (céfixime) • •pivmecillinam R : 25 % • • cotrimoxazole R : 20 % • • quinolones : nal R : 14 % • •F-quinolones : R : 10 % mais 5 % chez femmes 15-65ans • • fosfomycine-trométamol R : 3 % • •nitrofurantoïne R : < 5 % • •aminosides R : 3 %

  12. Prise en charge des cystites simples • Aucun examen complémentaire • Intérêt de la bandelette urinaire : VPN >95% • ECBU non systématique • La cystite chez l’homme est exceptionnelle et doit faire craindre une prostatite associée

  13. Ne sont plus recommandés • Quinolones de première génération • Aminopénicilline • Amoxicilline-ac clavulanique • C1G, C2G • Pivmécillinam • Cotrimoxazole

  14. Traitement des cystites simples BU 1ère intention fosfomycine-trométamol DU 2ème intention FQ 1j ou FQ 3j ou furanes 5j cipro 1j-3j oflo 1j-3j loméflo 3j norflo 3j notamment si suspicion de S. saprophyticus (< 30 ans, nitrites -)

  15. Surveillance • Pas d’ECBU ni de BU systématique post traitement • Persistance de signes cliniques au-delà de 3 jours ou récidive dans les 2 semaines = ECBU

  16. Prise en charge des cystites récidivantes • ≥ 4 sur 12 mois   • BU recommandée • Bilan étiologique • ECBU systématique • Traitement de la récidive identique au traitement des cystites simples (ne pas utiliser toujours la même molécule)

  17. Cystites récidivantes : prophylaxie antibiotique Cystite récidivante Analyse et prise en charge des facteurs de risque Cystites très fréquentes, invalidantes : Possibilité d’une prophylaxie médicamenteuse continue (durée minimum 6 mois) à analyser au cas par cas nitrofurantoïne ou cotrimoxazole (ou TMP) -patientes informées d’effets adversesgraves mais rares Cystites récidivantes survenant après des rapports sexuels  Prophylaxie antibiotique post coïtale peut être proposée Cystites récidivantes peu fréquentes ou peu invalidantes : Pas de traitement prophylactique. Traitement de l’épisode, Traitement possible en auto-administration sur prescription médicale

  18. Cystites récidivantes : prophylaxie non antibiotique • Canneberge :Vaccinium macrocarpon • Infection urinaire récidivante suivant un rapport sexuel • arrêt de l’utilisation des diaphragmes • arrêt de l’utilisation des spermicides • miction post coïtale • Autres mesures  • diurése abondante • miction non retenues • régularisation du transit

  19. Cystites compliquées Homme = idem prostatite Autre situation Femme > 65 ans sans autre facteur de risque = idem cystite simple Traitement non urgent = d’emblée adapté Traitement non urgent = d’emblée adapté Traitement urgent = d’abord probabiliste Antibiotique ayant le spectre le plus étroit selon les résultats de l’antibiogramme Traitement de 1ère intention : - nitrofurantoïne ≥ 5 jours Traitement de 2ème intention : - céfixime > 5 jours - ou FQ > 5 jours Réévaluation selon l’ECBU

  20. Pyélonéphrites aiguës

  21. Pyélonéphrite aigüe simple • BU et ECBU en urgence • Bilan sanguin non nécessaire, sauf hémoculture • Echographie rénale et vésicale dans les 24 heures

  22. PNA simple : Hospitalisation • signes de gravité (sepsis sévère ou choc notamment) ; • forme hyperalgique ; • doute diagnostique ; • doute sur une pyélonéphrite compliquée ; • bilan (ECBU, échographie) impossible à faire en ambulatoire ; • vomissements rendant le traitement par voie orale impossible ; • conditions socio-économiques médiocres ; • doute sur l’observance du traitement.

  23. Antibiothérapie d’une PNA simple Traitement probabiliste : • FQ (cipro, oflo ou lévoflo) d’emblée par voie orale (IV si impossible), (attention si FQ dans les 6 mois) • ou ceftriaxone ou céfotaxime, par voie injectable, • si sepsis sévère : ajout d’un aminoside pendant 1-3 jours • si allergie : aztréonam ou monothérapie aminoside. Relais par voie orale  (après résultats de l’antibiogramme) : • amoxicilline, • ou amoxicilline-acide clavulanique, • ou céfixime, • ou cotrimoxazole, • ou ciprofloxacine ou ofloxacine ou lévofloxacine. • Durée totale du traitement : 10-14 jours, sauf FQ (7 jours)

  24. Suivi des PNA simples • Uniquement clinique • Pas d’ECBU de contrôle sous et après traitement • Si évolution défavorable • ECBU • TDM

  25. Pyélonéphrites aiguës compliquées Examens à faire en urgence • BU • ECBU • Hémogramme • PCR • Créatinine sanguine • Hémocultures • TDM avec injection

  26. Traitement des PNA compliquées • Hospitalisation fréquente mais non nécessaire • Prise en charge des comorbidités • Traitement antibiotique probabiliste (monothérapie possible) • C3G injectables • Fluoroquinolones : ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine • Aminosides en bithérapie sur 3 jours (formes graves) • Aztréonam si allergie

  27. Traitement des PNA compliquées • Relais par voie orale sur antibiogramme • Amoxicilline • Amoxicilline-acide clavulanique • Cotrimoxazole • Céfixime • Fluoroquinolones • Durée du traitement antibiotique : 10-14 jours voire 21 jours • Prise en charge urologique si besoin (obstacle..)

  28. PNA compliquées : suivi • ECBU : • Indispensable • 48-72 heures de traitement • 4-6 semaines après l’arrêt du traitement

  29. Prostatite Diagnostic : Pas de massage prostatique PSA n’est pas un critère diagnostic ECBU (seuil de bactériurie : 104 UFC/ml) Hémocultures Echographie par voie sus pubienne (pas d’échographie par voie rectale en phase aiguë)

  30. Traitement de la prostatite • Le plus souvent en hospitalisation, mais traitement ambulatoire possible dans les formes modérées • Antibiothérapie en urgence • Fluoroquinolones : ciprofloxacine, lévofloxacine ou ofloxacine PO • C3G injectables • Cotrimoxazole non recommandé en probabiliste • Durée mal codifiée : au moins 3 semaines

  31. Suivi des prostatites • ECBU 4 à 6 semaines après la fin du traitement • PSA au moins 3 mois après l’épisode ≥ 50 ans • Échographie par voie transrectale à distance

  32. Infection urinaire de la femme enceinte

  33. Patiente à haut risque d’IU gravidique Femme ayant : • une uropathie sous jacente organique ou fonctionnelle (uropathies malformatives, troubles mictionnels, troubles du comportement mictionnel (mictions insuffisantes…) • un diabéte • des antécédents de cystite aiguë récidivante • une infection vaginale

  34. Bactériurie asymptomatique • Dépistage systématique chez toute femme enceinte à la fin du premier trimestre • BU au minimum, • ECBU = examen de référence, à faire chez les femmes à haut risque de façon mensuelle • Bactériurie asymptomatique : BU et ECBU positifs avec une bactériurie >105UFC/ml.

  35. Traitement des bactériuries asymptomatiques • Systématique chez toute femme enceinte • Guidé par les résultats de l’ECBU • amoxicilline, amoxicilline acide clavulanique, toute la durée de la grossesse • pivmecillinam, toute la durée de la grossesse • nitrofuranes, toute la durée de la grossesse • cotrimoxazole, à partir du deuxième trimestre de la grossesse. • Durée : au moins 5 jours ; (7jours pour les nitrofuranes) • Non recommandés : traitement court et traitement monodose • ECBU : 8 à 10 jours suivant l’arrêt du traitement + BU mensuelle

  36. Cystite aiguë gravidique • ECBU avec antibiogramme • Traitement probabiliste en cas de forme symptomatique ou selon terrain • Céfixime (vérifier l’activité dès réception de l’antibiogramme) • Nitrofuranes pendant 7 jours • Traitement différé et sur données de l’antibiogramme :! • Amoxicilline • Amoxicilline-acide clavulanique • Pivmécillinam • Nitrofuranes pendant 7 jours • Cotrimoxazole à partir du 2ème trimestre de grossesse • Durée du traitement : au moins 5 jours

  37. PNA gravidique • ECBU • Echographie rénale • Hospitalisation initiale recommandée • Critères de la prise en charge en ambulatoire après 24-48 heures d’hospitalisation : • grossesse inférieure à 24 semaines, • absence de comorbidité associée, • hyperthermie modérée (inférieure à 38°5), • tolérance d’un traitement par voie orale (absence de nausée, vomissement), • absence de signes de gravité, • examen obstétrical normal, • conditions socio-économiques favorables pour un traitement ambulatoire.

  38. Traitement de la PNA gravidique • Traitement probabiliste • C3G injectables ; Aztréonam si allergie ou FQ sur avis d’expert • Relais per os après 48 heures apyrexie • Amoxicilline • Amoxicilline acide clavulanique • Céfixime • Cotrimoxazole (à partir du deuxième trimestre de grossesse)

  39. Durée du traitement de la PNA gravidique • 3 semaines (au moins 14j) • ECBU : à 48 heures et dans les 8-10 jours suivant l’arrêt puis surveillance mensuelle

  40. Infections urinaires de l’enfant et du nourrisson

  41. Diagnostic des infections urinaires Dépistage = BU au-delà de 3 mois Diagnostic = ECBU (penser à PN devant toute fièvre sans foyer patent) Recueil per-mictionnel +++ Sinon cathéterisme uréthral et/ou ponction sus pubienne Seuil de bactériurie : 105 UFC/ml pour recueil per-mictionnel, 105 UFC/mlpour autre recueil

  42. Traitement des cystites aiguës(petite fille > 3 ans) • Cotrimoxazole (> 1mois) : sulfaméthoxazole : 30 mg/kg/j + triméthoprime, 6 mg/kg/j en 2 prises • Ou Céfixime (> 3 ans) : 8 mg/kg/j en 2 prises notamment en cas de résistance ou d’intolérance ou de CI au cotrimoxazole • Durée : 3-5 jours • ECBU de contrôle inutile

  43. Traitement d’attaque des PNA • Hospitalisation initiale conseillée • Infections sévères • Enfant < 3 mois • Ceftriaxone IV ou IM : 50 mg/kg/j en une injection • Ou cefotaxime IV : 100 mg/kg/j en 3-4 injections • Aminosides : gentamicine 3 mg/kg/j • En association aux C3G (infections sévères) • En monothérapie si allergie aux C3G • En association à amoxicilline (100 mg/kg/j en 3-4 injections) si entérocoques • Durée du traitement injectable : 2-4 jours

  44. Traitement de relais des PNA • Cotrimoxazole (> 1mois) : sulfaméthoxazole : 30 mg/kg/j + triméthoprime, 6 mg/kg/j en 2 prises • Ou Céfixime (> 6 mois) : 8 mg/kg/j en 2 prises • Selon les données de l’antibiogramme • Si résistance aux 2 AB, ciprofloxacine peut être utilisée chez enfant prépubère • Durée totale de traitement : 10 à 14 jours • ECBU de contrôle inutile

  45. AB prophylaxie des IU récidivantes • Pas de consensus • Cotrimoxazole (>1mois) : sulfaméthoxazole : 5-10 mg/kg/j + triméthoprime 1-2 mg/kg/j • Ou nitrofurantoïnes (>6ans) 1-2 mg/kg/j • Plusieurs mois en continu • +traitement des facteurs de récidive : hygiène périnéale, répletion rectale, reflux…

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