Apresentação: Diana Silva Fernandes Marx Paulo Wogel Cambraia Coordenação: Paulo R. Margotto Internato em Pediatria – 6

1. Transfusão de células eritrocitárias, alimentação e enterocolite necrosante em crianças pré-termos Apresentação: Diana Silva Fernandes Marx Paulo Wogel Cambraia Coordenação: Paulo R. Margotto Internato em Pediatria – 6º ano Medicina/ESCS www.paulomargotto.com.br Brasília, 16/3/2011

2. Consultem artigo integral • Red blood cell transfusion, feeding and necrotizing enterocolitis in preterm infants FREE • M El-Dib, S Narang, E Lee, A N Massaro and H Aly • J Perinatol 31: 183-187; advance online publication, January 20, 2011; doi:10.1038/jp.2010.157 • Abstract | Full Text | PDF

3. Dda Thaise, Ddo Wilson, Ddo Mars, Dra. Diana

4. Introdução • A Enterocolite Necrosante (NEC) é uma das mais graves doenças que atacam preferencialmente os lactentes prematuros; • NEC ocorre em 2-3% RN IG<34semanas 1 e 6-7% muito baixo peso (<1500g) 2,3; • Nos casos cirúrgicos a mortalidade pela NEC pode exceder 50% e os sobreviventes encontram-se sob alto risco para distúrbios do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) 7; • Um recente estudo demonstra que a transfusão afeta negativamente o aumento fisiológico de fluxo sangüíneo mesentérico pós-prandial19 ;

5. Introdução • A incidência de NEC varia entre diferentes países10 e diversos Serviços de UTI Neonatal num mesmo país 3,11 sugerindo, além de fatores predisponentes da patogênese da NEC, que diferentes práticas podem afetar a incidência desta doença; • Nenhum estudo até o momento examinou a associação entre o papel protetor da prática da interrupção da alimentação durante a transfusão de células da linhagem eritrocitária no desenvolvimento da NEC.

6. Objetivo • Este estudo tem como metas: • Determinar se pré-termos que desenvolveram NEC foram mais comumente transfundidos nas 48 a 72 horas antes do diagnóstico de NEC; • Testar se controle estrito da interrupção da alimentação durante o período de transfusão tende a reduzir a incidência de NEC associada à transfusão sangüínea.

7. Metodologia Este estudo foi conduzido em duas fases: • 1ª fase: Análise retrospectiva por estudo de casos-controles conduzidos em pré-termos de baixo peso (IG<32s; peso<2500g) nascidos no The George Washington University Hospital no período compreendido entre Out/2000 e Dez/2006. • Casos: NEC; Controles: sem NEC. • Alocação dos grupos conforme Variáveis: peso ao nascer (interv.: 50g), IG (int.:6 dias) e sexo. • Comparam-se os casos e os controles quanto à exposição à transfusão sangüínea de 48 a 72hrs antes do desenvolvimento da NEC.

8. Metodologia • 2ª fase: Caracterizada por um estudo comparativo que analisou a incidência de NEC durante os 18 meses precedentes e 18 meses subseqüentes à interrupção na prática de administrar alimentação durante o período em que ocorre a transfusão de células de linhagem eritrocitária.

9. Metodologia • Critérios utilizados para indicar a transfusão: • Ht (hematócrito)<35% se sintomáticos; • Peso<1200g nas 2 primeiras semanas independentemente de sintomas; • Peso<1200g após as 2 primeiras semanas se Ht<30%. • O critério diagnóstico utilizado foi o estabelecido pela classificação de Bell 20.

10. Metodologia • Análise Estatística: As estatísticas descritivas são apresentadas na forma de proporções para variáveis categóricas e “média + ou - Desvio Padrão” para variáveis contínuas salvo indicação em contrário; • Para variáveis contínuas, as diferenças entre os grupos foram validadas com o t-test (para testes paramétricos) e com Mann-Whitney U-test (para testes não paramétricos); • Para as variáveis nominais Fischer’s exact e teste-X² (quiquadrado) foram utilizados. • A análise estatística foi concretizada por meio do PASW Statistics (Versão 17, SPSS, Chicago, II, USA).

11. Resultados • Durante o período de estudo de 6 anos, de um total de 747 lactentes de baixo peso foram admitidos na UTI Neonatal, 25 desenvolveram NEC tendo sido comparados a 25 controles alocados conforme características semelhantes. • No grupo NEC, a idade média em que a doença foi diagnosticada foi de 22 dias (intervalo interquartil, 10-40); • 8 crianças NEC (32%) desenvolveram NEC estágio 3 com pneumoperitônio; • O número médio de transfusões pregressas à ocorrência da NEC foi de 3 (intervalo interquartil entre 1 e 6).

12. Características demográfica e clinica da população estudada

13. Comparação entre a incidência de transfusão entre os casos e controles 24 e 48 hs antes do início da NEC Observem a maior percentagem de lactentes com NEC que receberam transfusão 48 72 hs antes do diagnóstico relação ao grupo controle (diferenças significativas)

14. Comparação entre os pacientes com Transfusão associada a NEC (dentro de 48 hs) e pacientes sem transfusão associada a NEC Observem que não houve diferenças entre os 2 grupos

15. Observem que a NEC ocorreu significativamente menos após a norma de suspender a dieta durante a transfusão Características demográfica e clinica os bebês admitidos <2500g antes e após a implementação da norma de suspender a dieta durante a transfusão

16. Resultados • Nos 18 meses precedentes à implementação da política de interrupção de alimentação durante a transfusão sangüínea, 171 lactentes <2500g foram admitidos na UTI Neonatal sendo que 9 deles desenvolveram NEC; • Nos 18 meses subseqüentes à interrupção da alimentação durante o ato transfusional 155 lactentes <2500g foram admitidos na UTINeo e apenas 2 desenvolveram NEC. • Um percentual significativamente maior de lactentes com NEC receberam transfusão 48 e 72 horas antes em relação ao grupo controle

17. Discussão -Neste estudo os autores evidenciaram que os RN que desenvolveram NEC foram mais prováveis terem sido transfundidos 48 e 72 hs antes do diagnóstico -A suspensão da dieta DURANTE a transfusão em uma UTI Nível III associou-se a menor incidência de NEC

18. Discussão • A transfusão sangüínea já se demonstrou associada à NEC em diversos estudos13-15; • A NEC associada a transfusão costuma se apresentar por volta de 22h antes da transfusão em lactentes previamente estáveis, em crescimento, não ventilados, e recebendo alimentação parenteral completa 16 ; • Neste estudo não houveram diferenças quanto à idade, tipo ou quantidade de alimentos administrados entre os grupos que desenvolveram NEC não-associada e transfusão-associada.

19. Discussão • Como evidenciado por um recente estudo retrospectivo entretanto, ainda ocorre controvérsia acerca da relação entre transfusão e NEC 21; • A transfusão pode subitamente elevar a viscosidade sangüínea e estudos em animais e em humanos identificaram associação entre este fenômeno e o desenvolvimento de isquemia intestinal e NEC 22,23;

20. Discussão • A maior parte dos estudos reúnem a fisiopatologia em 2 mecanismos principais, vasoativo e inflamatório, que se associam devido à interrupção no tonus vascular mesentérico que ocorre em situações de reperfusão e decorre de um fino balanço entre mediadores relaxantes endoteliais (como o óxido nítrico), e vasoconstritores (como a endotelina-1) 24. • O sangue estocado tem sido implicado na produção de citocinas inflamatórias (interleucina -1,interleucina-6, interleucina 8 e fator de necrose tumoral). As interleucina 1 e 8 aumentam com progressivamente com a duração da estocagem 27(com a leucorredução do sangue estocado este efeito desaparece)16,30. • Leite materno tem se associado a uma menor taxa de incidência de NEC em comparação à fórmula láctea 31,32. • Usando ultrassom Doppler, Krimmel et al19 evidenciaram o desaparecimento do esperado aumento do fluxo sanguíneo na artéria mesentérica superior seguindo a transfusão

21. Discussão • Este é o primeiro estudo que evidencia menor incidência de enterocolite necrosante nos lactentes quando se suspende a dieta durante a transfusão (de 5.3% para 1.3% p= 0,047) • Os autores sugerem que suspender a dieta durante a transfusão é uma prática segura que pode diminuir o risco de enterocolite necrosante

22. Discussão Limitações do estudo: • -os casos de perfuração intestinal espontânea não foram excluídos • Foi avaliado um período de apenas 18 meses antes e depois da implementação da prática alimentar durante a transfusão em uma doença que muitas vezes vem em forma de onda

23. Discussão • Este estudo aborda questões que suscitam investigações mais específicas gerando demandas de grandes estudos multicêntricos randomizados a fim de validar adequadamente os novos achados e responder às novas questões despertadas. • Enquanto, os autores suspendem a dieta durante a transfusão sanguínea.

24. Conclusão • A Enterocolite Necrotizante é uma doença multifatorial que resulta em severas morbimortalidade em lactentes prematuros; • A interrupção da alimentação durante o período de transfusão sangüínea demonstrou ser fisiologicamente plausível, sendo considerada uma intervenção segura que pode ter um efeito protetor (a enterocolite necrosante dimininuiu de 5,3% para 1,3% -p<0.047)

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33. Dr. Paulo R. Margotto, Dda Thaise, Ddo Wilson, Ddo Mars, Dra. Diana