Paulo Pimentel

1. Doenças sistêmicas e Saúde Bucal Até onde vai essa relação? Paulo Pimentel WWW.MEDICINAORAL.ORG

2. 21 a 24/10/2008

3. WWW.MEDICINAORAL.ORG

4. O que deve e o que não deve deixar o CD preocupado ao atender um paciente com comprometimento sistêmico?

5. Nenhum paciente deve deixar o consultório odontológico em piores condições físicas do que quando entrou. É da responsabilidade do cirurgião-dentista adquirir as habilidades necessárias para identificar os doentes com problemas médicos que colocaria em risco estes pacientes durante o tratamento odontológico. Luzi Abraham-Inpijn et al, 2008

6. EXAME CLÍNICO www.medicinaoral.org

7. QUESTIONÁRIO DE SAÚDE • DADOS ESSENCIAIS • REVISÃO DE SISTEMAS • DOENÇAS PASSADAS • MEDICAMENTOS • HOSPITALIZAÇÕES • CIRURGIAS • ALERGIAS • POSSIBILIDADE DE GRAVIDEZ • ASSINATURA (PACIENTE, RESPONSÁVEL OU TESTEMUNHA) • DATAS FUTURAS www.medicinaoral.org

8. DIAGNÓSTICO SUBJETIVO REVISÃO DE SISTEMAS (CHECK-LIST) • CARDIOVASCULAR • RESPIRATÓRIO • GASTROINTESTINAL • MÚSCULO ESQUELÉTICO • GENITOURINÁRIO • ENDÓCRINO • NEUROLÓGICO • HEMATOLÓGICO • PSICOLÓGICO • DERMATOMUCOSO • GERAL : INFEÇÕES, FORMA FÍSICA

9. DIAGNÓSTICO SUBJETIVO • HISTÓRICO (COMPLEMENTAR QUESTIONÁRIO ESCRITO) • QUEIXA PRINCIPAL • HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA HISTÓRIA ODONTOLÓGICA HISTÓRIA PSICOSSOCIAL HISTÓRIA FAMILIAR

10. DIAGNÓSTICO SUBJETIVO • HISTÓRIA FAMILIAR • DOENÇAS HEREDITÁRIAS • DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS • ESTADO DE SAÚDE • CAUSAS DE MORTES • CONDIÇÕES SANITÁRIAS

11. DIAGNÓSTICO OBJETIVO • EXAME FÍSICO • Sinais observáveis: • AVALIAÇÃO GERAL • INSPEÇÃO • PALPAÇÃO • PERCUSSÃO • AUSCULTAÇÃO

12. DIAGNÓSTICO OBJETIVO • SINAIS VITAIS • Temperatura • Pulso (freqüência) • Pressão Arterial • Respiração (ciclos respiratórios)

13. DIAGNÓSTICO OBJETIVO EXAMES COMPLEMENTARES

14. http://medicinaoral.org/blog/wp-content/uploads/2008/07/questionario-de-historico-de-r-isco-medico-orientado-ao-pacien.pdfhttp://medicinaoral.org/blog/wp-content/uploads/2008/07/questionario-de-historico-de-r-isco-medico-orientado-ao-pacien.pdf paulopimentel@cruiser.com.br

15. Objetivo O objetivo deste estudo foi, produzir um histórico de relato de risco médico padronizado (MRRH) para identificar o paciente sistemicamente comprometido (MCP) em tratamento odontológico visando desenvolver um questionário para este histórico (EMRRH), e validá-lo para uso odontológico em 10 países europeus. Conclusão O EMRRH foi considerado válido em detectar pacientes sistemicamente comprometidos em 10 países europeus.

16. Questionário de Saúde EMRRH Abraham-Inpijn et al, 2008

17. Questionário de Saúde EMRRH Abraham-Inpijn et al, 2008

18. Questionário de Saúde EMRRH Abraham-Inpijn et al, 2008

19. Sistema de classificação médica ASA, modificado para odontologia de Jong KJM, 1992

20. Questionário de Saúde EMRRH Abraham-Inpijn et al, 2008

21. Questionário de Saúde EMRRH Abraham-Inpijn et al, 2008

22. Angina Pectoris • Sintoma de doença isquêmica cardíaca. • Causas: • Mais comum – alterações ateroscleróticas dos vasos • coronários com diminuição da perfusão sanguínea • ao miocárdio. • Esforço físico intenso (excesso de demanda) • Anemia (menor carreamento de O2) • Hipotensão • Espasmo dos vasos coronários • Dor retroesternal, área precordial, irradiando para ombro esquerdo, braço ou • mandíbula, durando 3 a 5 minutos.

23. Durante o tratamento odontológico • Interromper o tratamento • Posição supina • Vaso dilatador central sublingual - nitroglicerina • Oxigênio • Monitoração PA e freqüência cardíaca • Se não houver alívio após 5 minutos – nitroglicerina SL e transporte para serviço médico (risco de infarto)

24. Atendimento de pacientes com histórico de AP • 1- Controle do uso do vasoconstrictor • Máximo – 2 tubetes adrenalina 1:100.000 • Levonordefrin – 2 / 1:20.000 • 2- Redução de stress e técnicas de sedação

25. Aterosclerose • População de risco • Homens acima dos 50 e mulheres pós menopausa • Avaliar fatores de risco para Doença aterosclerótica • Importantes: Hipertensão, tabagismo, hipercolesterolemia LDL • Outros: diabetes, hereditariedade, pós menopausa, uso de contraceptivos orais, doença periodontal, obesidade, cintura abdominal • Conduta - Paciente de risco (mas com bom estado geral): • Avaliação médica deve ter sido feita nos últimos 18 meses + ECG • Procedimentos não cirúrgicos e / ou cirurgias mais simples • PRE + atendimento normal • Procedimentos cirúrgicos avançados (> tempo, > trauma ósseo e tecs moles) • Parecer médico prévio

26. Questionário de Saúde EMRRH Abraham-Inpijn et al, 2008

27. Infarto Agudo do Miocárdio • Prolongamento do evento isquêmico • Sintomas: • Mesmos da Angina Pectoris, mais prolongados • Dispnéia • Palpitações • Náusea / sensação de vômito • Complicações: • Arritmia • Insuficiência cardíaca congestiva • Parada cardíaca • Epidemiologia: • 1,3% pacientes acima de 30 • 10% acima de 40

28. Cuidados no Atendimento Odontológico • Controlar • Ansiedade gerada no tratamento • Uso de vasoconstrictores • Pacientes com histórico de IAM • Riscos • Rercorrência IAM • Arritmia • Alto risco – até 6 meses após • Cuidados paliativos somente • Risco moderado - 6-12 meses • PRE, procedimentos clínicos e cirúrgicos simples, 2 tubetes/sessão • Consultas curtas • Baixo risco – após 12 meses • PRE, consultas mais longas e proced. complexos, 2 tub/sessão

29. Questionário de Saúde EMRRH Abraham-Inpijn et al, 2008

30. Endocardite bacteriana • Epidemio: 2-5 casos por 100.000/ano • Alta mortalidade – atualmente → 3% • Facilitadores: • Defeito cardíaco prévio • Válvulas cardíacas danificadas • Seqüela de febre reumática • Endocardite prévia • Lesão valvar adquirida por estenose de aorta • Prolapso de válvula mitral • Válvula protética... • Bacteremia transitória • Spreptococus viridans (30-40%), sanguis, mitis, salivarius, mutans, AA... • Manipulações orais

31. Cuidados odontológicos: • Avaliar risco prévio • Propiciar bom ambiente bucal • Eliminar focos infecciosos orais • Profilaxia antibiótica • Procedimentos cirúrgicos • Endodontia • Instalação de bandas ortodônticas • Anestesia intraligamentar • Profilaxia com possibilidade de sangramentos • → Bochechos orais contendo clorhexidine 15ml/30 segundos • * Apenas 4% das endocardites são causadas por procedimentos odontológicos • Gunteroth, 1984

32. Regime Profilático • 2 gramas de amoxacilina 1 hora antes do procedimento • 600mg clindamicina 1 hora antes • Não há necessidade de 2ª dose • Outros: • Azitromicina ou claritromicina 500 mg, 1 hora antes • Cefalexina 2 gramas • Parenteral: • Ampicilina 2 gr. IM ou IV • Clindamicina 600 mg IV • Vancomicina deve ser evitada: casos extremos ou última defesa contra MO resistentes • Múltiplas consultas – lapso de 9 a 14 dias (evitar resistência) • → Se não for possível modificar o antibiótico • → Também modificar se o paciente já estiver usando antibiótico por outro motivo

33. Questionário de Saúde EMRRH Abraham-Inpijn et al, 2008

34. Arritmias • Pode ser assintomática • Sintomas • Palpitações • Síncope • Complicações • Angina • IAM • Ataques isquêmicos transitórios • Acidentes cerebrovasculares • Morte súbita • Classificação • Atriais • Ventriculares (geralmente mais sintomáticas)

35. Classificação de risco • Paciente de altíssimo risco • 1) Não têm conhecimento do problema, mas apresenta sintomas • Ao exame da frequência: • < 60 bpm ou > 100 bpm • Nota-se arritmia – pulso irregular • 2) Arritmia ventricular com sintomas • Nenhum tratamento deve ser realizado • Encaminhamento médico • Paciente baixo risco • Sabe do problema e não requer medicação • Atrial ou Contração prematura ventricular focal (CPV) • Jovem com bradicardia sinusal • Médio risco • Atriais requerendo medicação • Uso de marcapasso • Ventriculares (geralmente mais sintomáticas) • Risco elevado • Arritmias ventriculares controladas

36. Atendimento Odontológico • Certificar do acompanhamento médico e ECG • Observar mudança recente no tratamento • Pedir avaliação médica para estabilidade do caso • 1) Avaliar grau da arritmia • 2) PRE e técnicas de sedação • 3) Minimizar uso de vasoconstrictores (máximo - adrenalina 2 tub. 1:100.000) • 4) Procedimentos mais simples em casos de alto risco • 5) Consultas mais curtas pode permitir o atendimento ambulatorial • 6) Considerar hospitalização para casos mais severos e procedimentos avançados

37. Questionário de Saúde EMRRH Abraham-Inpijn et al, 2008

38. Insuficiência Cardíaca Congestiva • Leve, moderada e severa • Mesmo protocolo do IAM • Cuidado com hipotensão ortostática • Elevar encosto da cadeira durante o tratamento • Cuidado ao levantar da cadeira

39. Questionário de Saúde EMRRH Abraham-Inpijn et al, 2008

40. Hipertensão Arterial Sistêmica • Necessidade do controle • Normalmente se eleva em condições de stress, precipitando: • Angina • Insuficiência cardíaca congestiva • Eventos cerebrovasculares (e.g. apoplexia e/ou AVC) • Indicativos de severidade • Avaliar situações passadas • Tipos de medicações antihipertensivas e mudanças recentes • Conduta geral • PRE, Raport • Monitorar sintomas e PA em procedimentos complexos.

41. Hipertensão Controlada ou leve (140-159/90-99 mm Hg) • Conduta • Atendimento normal • Consultas mais curtas são preferíveis • Valorizar técnicas de controle da ansiedade • N2O/O2 • benzodiazepínicos • antihistamínicos

42. Hipertensão Moderada (160-169/99-109 mm Hg) • Conduta • Achado ou não-controlada (encaminhar ao médico) • Somente tratamentos paliativos simples • Inst. hig. oral; raspagem supra gengival; dentística • Anestesia com adrenalina • 1:100.000 – máximo: 2 tubetes • 1:200.000 – 4 • 1:50.000 – 1 • Emergências e casos refratários • Avaliar o caso (custo/benefício) - Aumento da dor equivale Aumento HAS • Utilizar técnicas ansiolíticas e PRE • Controle dos sinais vitais • Casos cirúrgicos – controle hemorrágico trans e pós operatórios

43. Hipertensão Moderada (160-169/99-109 mm Hg) Segundo Faria e Marzola (2001), caso aconteça alguma complicação com o paciente não será pelo vasoconstrictor do anestésico, mas sim pelas catecolaminas endógenas liberadas na circulação, já que a quantidade liberada, em uma situação de estresse, é muito acima da contida em um tubete odontológico, tornando-se irrisória a quantidade ali presente.

44. Usar agente vasoconstrictor alternativo e.g. levonordefrin • Pacientes em uso de Betabloqueadores (e.g. propranolol, nadolol, timolol) • Potencialização do efeito hipertensivo da adrenalina • Diminuir a dose • Pacientes em uso de Alfabloqueadores (e.g. Fentolamina) • Efeito reverso da adrenalina • Estímulo do efeito Beta 2 adrenérgico • Hemorragia e aumento da absorção do anestésico

45. Hipertensão Severa (>170/>110 mm Hg) • Apenas exame e paliativos se necessário • Controle da PA • Envio imediato ao médico • Contra indicado o uso de vasoconstrictores

46. Hipertensão Maligna • HAS severa associada à: • Sintomas Neurológicos – SNC • Embaçamento visual • Cefaléia • Alteração no status mental • Emergência médica • Envio imediato ao médico

47. Questionário de Saúde EMRRH Abraham-Inpijn et al, 2008

48. 2% dos pacientes odontológicos em terapia anticoagulante (TA) • T.A X Risco de sangramento (pesar) prós e contras • Visão tradicional : minimizar sangramento/ trans e pós-cirurgia • Atual : manter T.A, exceto cirurgias mais complexas • Manter T.A ou diminuir sem interromper • Visão médica : evitar eventos trombo embólicos (ETE)

49. Interesse Odontológico • Sempre aferir INR em caso de TA Considerar: Risco ETE x Hemorragia Avaliar: • Parecer médico • Tipo / tempo de procedimento • Manipulação óssea • Inflamação tecidual

50. Condutas: • Terapia não cirúrgica ou cirurgia menor em tecido são: INR 2-3 • Terapia cirúrgica maior ou cirurgia em tecido inflamado: INR <2,2 → interromper ou diminuir TA 2 a 3 dias antes do ato cirúrgico. Cirurgia extensa: INR <1,5 (no dia do ato)