Planificación terapéutica en el trastorno de conducta en el adolescente MI.Palanca, 2003

1. Planificación terapéutica en el trastorno de conducta en el adolescente MI.Palanca, 2003 Psiquiatra Infantil. Centro Salud Mental Navalcarnero (Madrid)

2. Iniciando el tratamiento... • La derivación: -Los padres: conducta “desencadenante”. -El Instituto: disrupción en el aula. EOEP. -Pediatra o MAP. Es necesario preparar la entrevista, no como un castigo, si no como una forma de buscar ayuda para mejorar el malestar existente en todos.

3. Actitudes en la primera entrevista • Adolescente que acude involuntariamente • Padres desbordados y/o ambivalentes • Instituto a la expectativa del tratamiento • Terapeuta con características (edad, sexo) y criterios personales sobre las conductas, “urgido” a tomar medidas para solucionar el problema de forma “inmediata”.

4. La Alianza Terapéutica Relación interpersonal de compromiso y entendimiento que permite el trabajo terapéutico. Dificultades propias del Adolescente: Estilo defensivo y Resistencia El terapeuta (pediatra, médico, psiquiatra) como figura de autoridad Con el Adolescente y con La Familia

5. La alianza terapéutica (II) -Mantener actitud de comprensión, abierta. -No juzgar, condenar ni hacer juicios morales. -Ser lo menos ambiguo y sofisticado posible. -Ser honesto. Nunca mentir. -Guardar celosamente la confidencialidad. -Evitar manipulaciones y chantajes. -Mantener la neutralidad y la responsabilidades. -Dar esperanzas de mejora de forma realista. Las habilidades relacionales del terapeuta y la cualidad de la relación con él son más importantes que los conocimientos y formación.

6. Evaluar posibilidades de cambio • Motivación del paciente y su familia • Naturaleza de las conductas problema • Persistencia en el tiempo de las conductas • Presencia/ausencia de síntomas asociados • Entorno sociofamiliar del adolescente

7. OBJETIVOS INICIALES • Alivio del sufrimiento • Control de las conductas problema • Prevención de recaídas Decidir con quién vamos a trabajar Tto. Multidisciplinar Tto. Individualizado

8. TRATAMIENTO DEL ADOLESCENTE (I) • Explorar su conciencia de “problema”. • ¿Asume su responsabilidad o culpa a los demás? • Buscar un motivo por el cual él quiera tratarse. • Valorar síntomas emocionales asociados como posible “vía de acceso”. • Explorar su autoimagen : muy negativa/ alta autoestima • “Rescatar” el deseo oculto/ olvidado/ negado de ser como los demás. • Buscar puntos de encuentro, intereses y motivos por los que mejorar. Sus metas. Trabajar en el presente y el futuro inmediato. • SEPARAR LA CONDUCTA QUE EXHIBE DE SU “VERDADERA MANERA DE SER”: reconstruir un autoconcepto positivo para introducir la posibilidad de cambio. • PLANTEAR EL TRATAMIENTO COMO ALGO QUE LE INTERESA A EL, POR Y PARA EL/ELLA, Y NO COMO UNA FORMA DE CALMAR O CONTENTAR A SUS PADRES.

9. Tratamiento del Adolescente (II)OPCIONES TERAPÉUTICAS TRATAMIENTO INDIVIDUAL • T. Farmacológico • T. Psicológico: • T. Conductual • T. Cognitivo-Conductual • T. Psicodinámica • T. De Apoyo • Entrenamiento en Habilidades Sociales TRATAMIENTO GRUPAL HOSPITALIZACIÓN

10. Tratamiento Farmacológico • Siempre asociado a otras intervenciones. • Considerar la mejoría obtenida como resultado de la motivación del paciente. • Indicaciones: • Trastornos de conducta graves (frecuencia, intensidad) • Comorbilidad con TDHA y T. Emocionales • Agresividad Explosiva (T. Explosivo Intermitente.) • Impulsividad (T. Control de I., P. Personalidad) • Disrupción Familiar

11. Psicoestimulantes Litio Anticomiciales Neurolépticos IRSS Propanolol Naloxona Clonidina Benzodiazepinas Crisis de Agitación Oral: Tranxilium 50mg +/_ Haloperidol 25gt Vs. Diazepan 10-30mg Ziprexa Vlt 20m IM: BZD Amp. ZuclopentixolAcufase Zeldox Amp 20mg Tratamiento Farmacológico (II)

12. Terapia PsicológicaTRATAMIENTO CONDUCTUAL • Método sistemático de castigos y recompensas aplicado por los padres, profesores o autoaplicado. • “Economia de Fichas”, “Contratos de comportamiento” • Desventajas: • Caro en función del tiempo empleado • Mantenimiento • Generalización

13. Terapia PsicológicaT. COGNITIVO-CONDUCTUAL • La terapia trata de modificar el sistema de pensamiento, creencias y atribuciones. • Ciertas cogniciones y actitudes aumentan el riesgo de conductas violentas: Tendencia a procesar como hostiles las aproximaciones y mensajes ajenos, incapacidad de generar soluciones no agresivas a los conflictos interpersonales, instrumentalización de la violencia, autoestima alta muy sensible a cualquier amenaza. • Eficacia similar al tto.farmacológico en TDHA

14. Terapia PsicológicaHABILIDADES SOCIALES • Reconocimiento de las normas sociales • Formación de una adecuada respuesta a estas. • Percepción de sí mismo y autodominio adecuados. • Práctica de cooperación, métodos efectivos no agresivos, “role taking”. • Combinado con medicación y T. Cognitiva y Conductual ofrece los mejores resultados.

15. Terapia PsicológicaPSICOTERAPIA PSICOANALÍTICA • Escasamente indicada en T. De Conducta • Trastornos emocionales subyacentes • Conductas inusuales de base neurótica. • Requisitos de motivación e introspección • Tiempo limitado y Focal

16. Terapia PsicológicaTRATAMIENTO GRUPAL • Poca información sobre su eficacia • El terapeuta debe ser más activo, sentar límites claros y afrontar desafíos personales.

17. TRABAJO CON LA FAMILIA (I) • Aunque es deseable, tiene sus limitaciones. • Opciones: • Asesoramiento a la Familia (complementario) • Terapia Familiar. Madres débiles/ deprimidas- Padres ausentes/estrictos Disciplina inconsistente, excesiva, arbitraria, desacuerdos.

18. TRABAJO CON LA FAMILIA (II) • Priorizar conductas problema • Fomentar el refuerzo de conductas “normales” e ignorar conductas “menores” • Asesoramiento en disciplina Programas de Entrenamiento a Padres Asesoramiento en las entrevistas

19. TRABAJO CON INSTITUTO • Recibir Información y Calmar. • Asesoramiento de manejo a profesores: las reprobaciones y admoniciones irregulares y arbitrarios refuerzan las conductas disruptivas. • TDHA: Colocación, g. Reducidos, t, individual. • Apoyo de EOEP con actuaciones específicas (programa conductual, contratos, fichas). • Adaptación curricular. • Contacto terapéuta-centro regular y mantenido.

20. TRATAMIENTO EN INSTITUCIONES • Unidades de Hospitalización Psiq.Breve (2) • Hospitales de Día (2) • No existen centros específicos en la CAM. • Presión social por aislar al adolescente “peligroso”. Beneficiar al Paciente. • Criterios estrictos de ingreso. Beneficios concretos. • Trabajo con otros recursos (C. De Acogida, Pisos,...) • Trabajo multidisciplinar. • Si no se trabajan las influencias familiares y sociales que predisponen y mantienen la conducta NO se mantienen los resultados obtenidos más de un año.

21. Psicoestimulantes Metilfenidato Pemolina, DXA TDHA (40%) asociado Litio Analítica, Interacciones Acné, A. peso IRSS Dosis más altas que AD Depresión, Impulsividad Anticomiciales Analítica, Interacciones -Carbamazepina -Valproato Nuevos (Gabapeptina, Lamortrigina, Topiramato) Neurolépticos -Clásicos / Atípicos (Risperidona y Olanzapina) Deterioro cognitivo, Sedación EPS, Galactorrea, Peso, HGH Tratamientos combinados Tratamiento Farmacológico