Trastornos de la conducta y el aprendizaje

1. Trastornos de la conducta y el aprendizaje Clínica San Rafael de Heredia Dr. Max Barrantes Jiménez. Pedíatra

2. Trastornos del aprendizaje Trastorno de déficit de atención con hiperactividad e impulsividad

3. Alteraciones del desarrollo • Desarrollo: se puede dividir en 5 áreas de habilidades: • Visual-motora • Lenguaje (cognitivo) • Motora. • Social. • Adaptativa. • Discapacidades del desarrollo: son trastornos neurológicos interrelacionados, no progresivos de presentación en la infancia.

4. DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual): Sistema de clasificación de los trastornos del aprendizaje. • Trastornos del aprendizaje. • Trastornos de la lectura • Trastornos de la escritura • Trastornos del cálculo • Desordenes de conducta • Trastornos de la atención y comportamiento perturbador.

5. Trastorno de déficit de atención con o sin hiperactividad • TRASTORNOS DE INICIO EN LA INFANCIA NIÑEZ Y ADOLESCENCIA • Trastornos del aprendizaje • Desordenes de la conducta: • Déficit de atención/desorden de hiperactividad (DADH): • Este es un desorden neurológico del comportamiento caracterizado por desatención (poca capacidad para prestar atención a una tarea), puede o no acompañarse de impulsividad e hiperactividad motora, más grave o frecuente de lo observado en sujetos de la misma edad.

6. Trastorno por déficit de atención con o sin hiperactividad • Etiología: factores genéticos que intervienen en el desarrollo cerebral pre y post natal. • Epidemiología: 3 - 12 % de los niños en edad escolar. • TDA-HA es más frecuente en varones 4:1.

7. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad • Con frecuencia aparece asociado a trastornos del sueño, al trastorno negativista desafiante, trastorno disocial, trastornos de ansiedad (desorden de ansiedad por separación, terrores nocturnos, fobia social, desorden de pánico), trastornos en el estado de animo y trastornos del aprendizaje. • Se debe evaluar al pte para descartar un posible retardo mental, como causa de sus problemas de aprendizaje.

8. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad • Evaluación clínica: • Se debe evaluar el neurodesarrollo del niño. • Preocupación del progenitor • Historia familiar de violencia. • Informe escolar • Infecciones prenatales y apgar • Reacción a la separación de los padres. • Antecedentes de hiperactividad • Trastornos del sueño. • Ambidiestro • Fallas en el equilibrio (disdiadococinesia) • Descartar toxicidad por plomo y disfunciones tiroideas. • Descartar retardo mental. • Frecuente en hogares disfuncionales.

9. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad • El diagnóstico se hace más evidente cuando entran a la educación formal, suelen ser descritos como desobedientes y provocan el enojo de otros niños. No parecen aprender de las consecuencias negativas de su conducta. • Pueden ser niños con DA pasivos (inatentos). • El diagnostico requiere 6 manifestaciones del grupo de síntomas de inatención, seis del de impulsividad/hiperactividad, o de ambos. Hay niños cuyos síntomas son predominantemente de déficit atencional y otros de hiperactividad/impulsividad. • El diagnóstico requiere que los síntomas sean evidentes antes de los 7 años y permanezcan al menos 6 meses. Deben observarse en la casa y en la escuela. Debe afectar el éxito del niño en la escuela y en lo social.

10. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad • Criterios para el diagnóstico de Trastorno por déficit de atención con hiperactividad • A. Existen 1 o 2: • 1. seis (o más) de los siguientes síntomas de desatención han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo, usualmente se pueden evaluar en tres ambientes (hogar, escolar y religioso): • Desatención: • (1) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades (2) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o en actividades lúdicas (3) a menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente (4) a menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender instrucciones) (5) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades (6) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domésticos) (7) a menudo extravía objetos necesarios para tareas o actividades (p. ej. juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o herramientas) (8) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes (9) a menudo es descuidado en las actividades diarias

11. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad • 2. seis (o más) de los siguientes síntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relación con el nivel de desarrollo: • Hiperactividad • (1) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento (2) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado (3) a menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud) (4) a menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio (5) a menudo "está en marcha" o suele actuar como si tuviera un motor (6) a menudo habla en exceso • Impulsividad (1) a menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas (2) a menudo tiene dificultades para guardar turno (3) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (p. ej. se entromete en conversaciones o juegos)

12. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad • B. Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o desatención que causaban alteraciones estaban presentes antes de los 7 años de edad. • C. Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presentan en dos o más ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa). • D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral. • E. Los síntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad). • F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo combinado (314.01) • Si se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los últimos 6 meses • F90.8 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio del déficit de atención (314.00) • Si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio A2 durante los últimos 6 meses • F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo (314.01) • Si se satisface el Criterio A2, pero no el Criterio A1 durante los últimos 6 meses

13. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad • Diagnostico diferencial: • Pueden tener de fondo trastornos psiquiátricos caracterizados por: • conductas desafiantes, • agresividad, • ansiedad, • depresión, • psicosis, • autismo, • retardo mental.

14. Tabla de descripción cualitativa de los puntajes de CI del WISC.III

15. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad • Tratamiento: • Una combinación de una intervención psicosocial y psicofarmacológica. • Es importante la participación del niño, los padres y el colegio • Rutina diaria: con pocas reglas sencillas y claras. Utilizar ayudas audio visuales, y recompensas mediante elogios. • Recomendar y desarrollar hábitos de estudio. • Manejo con límites firmes. Premios por cumplimiento, perdida de privilegios o consecuencias negativas como tiempo fuera. • Tiempo de relajación. • Poner fuera de alcance objetos frágiles o peligrosos. • Técnicas de modificación de conducta con contratos, sistemas de vales o puntos. • Valorar psicoterapia cuando el niño responde a la desaprobación con depresión, baja autoestima o aislamiento • Mantener una adecuada comunicación con la escuela solicitando informes al diagnóstico y para evaluar respuesta al tratamiento. • Adecuación curricular significativa CI de 70 o menos, se disminuye el nivel de las evaluaciones y se prolonga el tiempo de las mismas.

16. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad • Tratamiento: Es una patología crónica. • La decisión a cerca de la medicación debe tomar en cuenta los puntos de vista de padres y profesores. • Cuando la desaprobación de otros le ocasiona al niño baja autoestima, depresión o aislamiento social. • Es importante no limitarse a una sola forma de tratamiento como la farmacológica, por lo contrario intentar una terapia multimodal que incluya entrenamiento a los padres (limites, modificación de conducta, supervisión). • Entrenamiento en habilidades sociales (ayudas audio visuales)

17. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad • Tratamiento farmacológico: • Se ha demostrado la eficacia de los estimulantes para mejorar el déficit de atención. • Los antidepresivos tricíclicos en la reducción de la hiperactividad e impulsividad. • Los estimulantes no van a mejorar la retención de la información y no van ayudar a controlar la cólera. • No van a mejorar la interacción con los compañeros. • Disminuyen el riesgo de que estos niños se impliquen en conductas delictivas durante la adolescencia. • Los padres deben firmar una hoja de consentimiento informado.

18. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad • Metilfenidato (Ritalina): tab de 10 mg, eficaz en 75-80% • Dosis: 0,3 – 2 mg/Kg/día, > 6 años • La ritalina tiene efecto bloqueando la recaptación de dopamina y norepinefrina. • El bloqueo de la norepinefrina mejora el déficit atencional. Imipramina actúa con este mecanismo. • El bloqueo de la dopamina mejora la impulsividad. • Se debe firmar hoja de consentimiento. • EKG al inicio del tratamiento y se repite cada 2 años • Test Psicométricos en todos los mayores de 6 años. • Inicia su efecto a los 30 minutos y tiene una duración de 2-4 horas. • Horario de administración 6:30, 10:30 y 14:00. No administrar >16 horas por insomnio. • No masticar. Mejora eficacia si se administra 30’ antes de comida. • La eficacia se evalúa luego de 2-3 semanas de uso. • Se suspende en vacaciones y en fines de semana • Control de peso, talla perímetro abdominal y si hay sobrepeso perfil de lípidos. Una vez al año hemograma y función hepática y renal. • La dosis se individualiza con cada paciente. Iniciar con mitad de dosis en 1er semana y luego aumentar hasta optimizar la dosis y de acuerdo a respuesta. • Psicología tiene un taller de DA y otro de manejo de límites.

19. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad • Metilfenidato: Efectos secundarios • Ritalina puede causar sensación de angustia, nerviosismo, temblores, taquicardia, cefalea, gastritis con vómitos, diarrea, perdida de apetito, agresividad, detención del crecimiento, tics, y frialdad distal. • En niños altamente impulsivos se debe valorar las combinaciones farmacológicas. • Se puede asociar a Imipramina en casos de enuresis, insomnio, negativismo y ansiedad. • Se puede asociar a Valproato o Carbamazepina para mejorar el componente de impulsividad y como estabilizadores de la conducta. Controlar con niveles sanguíneos. • Se puede asociar con Floxetina en casos de depresión, conductas obsesivas y en casos de auto agresión.

20. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad • Tratamiento farmacológico • Antidepresivos tricíclicos: Imipramina • Eficaces en el 60 . 70% TDA. • Dosis: 10 mg/día aumentando hasta 30 mg en mayores de 5 años. • Útiles cuando hay tics o síndrome de la Tourette. • En pacientes con ansiedad o depresión. • No son de primera elección. • Pueden disminuir el umbral convulsivo. • Precaución en arritmias e ICC. EKG previo.