“Mitos y realidades en Pediatría” MITO nº 1 “Dieta en diarrea aguda”

1. Congreso Chileno Pediatría 2008Comité de Becados Sociedad Chilena de Pediatría“Mitos y Realidades en Pediatría”

2. “Mitos y realidades en Pediatría”MITO nº 1“Dieta en diarrea aguda” Dr. Felipe Verscheure Peralta Pontificia Universidad Católica de Chile

3. Introducción

4. Introducción • Epidemiología de Diarrea aguda: - importante causa de morbi-mortalidad en Pediatría: principalmente menores de 5 años - mortalidad: + mundial: 750.000 - 1,5 millones de muertes/año + América: 15.000 muertes anuales sub-notificación - significativa morbilidad principalmente nutricional Parashar et al. Emerging infectious Diseases 9; (5): 565-72

5. Introducción • Epidemiología de Diarrea aguda: situación en Chile - 50% hospitalizaciones (8000 hospitalizaciones/año) - 35% consultas en Urgencias (58000 consultas/año) Gobierno de Chile, Ministerio de Salud: Vigilancia Centinela de Diarreas en Menores de 5 años año 2006

6. Introducción • Diarrea aguda: - SRO cambio radical en outcome en diarrea aguda - 2º herramienta terapéutica: manejo nutricional - dificultades en comprender mecanismos patogénicos - prescripciones dietéticas erróneas: generan + persistencia y empeoramiento de daño intestinal + noxa nutricional persistente

7. Introducción • “ Régimen liviano sin resíduos” • “ Diluir leche a la mitad” • “ No administrar vegetales ni frutas” • “ Dar todo cocido” • “ Dar Coca-Cola para aportar potasio”

8. Fisiopatología

9. Fisiopatología • Menor ingesta: - causas: anorexia, restricción alimentaria, vómitos. - reducción de aporte calórico: 10-30% • Malabsorción: - hidratos de carbono: + por laboratorio: frecuente + repercusión clínica: escasa - lípidos: principalmente AG cadena larga Duggan C et al. Feeding the gut: The scientific basis for continued enteral nutrition during acute diarrhea. J Pediatr 1997; 131: 801-8

10. Fisiopatología Petri W et al. Enteric infections, diarrhea and their impact on function and development. J Clin Invest 2008; 118: 1277-90

11. Fisiopatología • Maximización de superficie absortiva intestinal: - pliegues gástricos válvulas conniventes preservación de - vellosidades y microvellosidades intestinales absorción pese a - pliegues semilunares del colon inflamación • Evidencia de atrofia intestinal con reposo digestivo reversible Duggan C et al. Feeding the gut: The scientific basis for continued enteral nutrition during acute diarrhea. J Pediatr 1997; 131: 801-8

12. Alimentación en diarrea

13. Alimentación en diarrea • Inicio de alimentación: - lo más precoz posible 4-6 horas luego de hidratación - beneficios: RSL (4 estudios) + acorta duración de diarrea en 0,43 días (IC 95% 0,12-0,74) + recuperación ponderal + acorta estadía hospitalaria + mejoría subjetiva de estado general Guarino A et al. ESPGHAN/ESPID: Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. JPGN 2008: 46: S81-122

14. Alimentación en diarrea • Lactancia materna: - aporte de moléculas beneficiosas para regeneración intestinal: + factores de crecimiento: tiroxina, gonadotropinas + antibacterianos: lisozima, lactoferrina, IgA secretora + nitrógeno no-proteico: nucleótidos, carnitina - beneficio en reducir incidencia de diarrea persistente: pocos estudios (casos-controles) - reducción de tasa fecal con LM vs SRO Duggan C et al. Feeding the gut: The scientific basis for continued enteral nutrition during acute diarrhea. J Pediatr 1997; 131: 801-8 Lomer M et al. Lactose intolerance in clinical practice – Myths and realities. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27: 93-103

15. Alimentación en diarrea • Lactancia materna: - beneficios observados: + reducción de frecuencia y volumen de diarrea + reducción de duración de diarrea por Rotavirus Guarino A et al. ESPGHAN/ESPID: Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. JPGN 2008: 46: S81-122

16. Alimentación en diarrea • Dilución de fórmula y diarrea: - RSL: 9 estudios leche diluida vs no-diluida - Mayor falla de tratamiento con leche no-diluida (16% vs 12%, IC 95% 10-17, p<0,003) diarrea severa - Diferencias en estudios previos a 1985 (ayuno por 24-48 horas) - Leve aumento de frecuencia fecal (p<0,046) - Mayor ganancia ponderal en leche no-diluida (p>0,002) Brown KH et al. Use of non-human milks in the dietary management of young children with acute diarrhea: a metaanalysis of clinical trials. Pediatrics 1994; 93: 17-27

17. Alimentación en diarrea • Lactosa y diarrea: - RSL 29 RCT = 2215 pacientes - leche sin lactosa vs leche con lactosa - resultados: + falla de tratamiento: 12% vs 22% (p<0,01) diarrea severa + sin diferencias en diarrea leve-moderada + principales diferencias en estudios previos a 1985 Brown KH et al. Use of non-human milks in the dietary management of young children with acute diarrhea: a meta-analysis of clinical trials. Pediatrics 1994: jan 93(1); 17-27

18. Alimentación en diarrea • Fórmulas hidrolizada/soya y diarrea: - riesgo teórico de sensibilización a proteína de leche de vaca - no demostrado solo 2 estudios Guarino A et al. ESPGHAN/ESPID: Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. JPGN 2008: 46: S81-122

19. Alimentación en diarrea • Fibra y diarrea: - fibra soluble e insoluble: fructo y galacto-oligosacáridos, inulina - fomento de recuperación de flora intestinal - mayor síntesis de ARN bacteriano en 1º horas post-ingesta Raghupathy P et al. Amylase-resistant starch as adjunct to oral rehydration therapy in children with diarrhea. JPGN 2006: 42; 362-68 Hoekstra J et al. Oral rehydration solution containing a mixture of non- digestible carbohydrates in the treatment of acute diarrhea: a multicenter RCT on behalf of the ESPGHAN working group of intestinal infections. JPGN 2004: 39; 239-45

20. Alimentación en diarrea • Fibra y diarrea: Reabsorción sodio-agua Estimulación NHE-2 Fibra Ácidos grasos de cadena corta Desarrollo de flora intestinal Inhibición secreción Cl Aumento MTB O2 en mucosa colon Raghupathy P et al. Amylase-resistant starch as adjunct to oral rehydration therapy in children with diarrhea. JPGN 2006: 42; 362-68 Hoekstra J et al. JPGN 2004: 39; 239-45

21. Alimentación en diarrea • Fibra y diarrea: - RCT: SRO + amilasa no-digerible vs SRO + placebo - 183 pacientes - outcomes: + duración de diarrea + volumen fecal total + volumen fecal 1º 24 hrs + falla de tratamiento Raghupathy P et al. Amylase-resistant starch as adjunct to oral rehydration therapy in children with diarrhea. JPGN 2006: 42; 362-68

22. Alimentación en diarrea • Fibra y diarrea: Raghupathy P et al. Amylase-resistant starch as adjunct to oral rehydration therapy in children with diarrhea. JPGN 2006: 42; 362-68

23. Alimentación en diarrea • Fibra y diarrea: - conclusiones: + almidón no-digerible mostraría algún beneficio en reducir volumen fecal total y en 1º 24 horas + almidón no-digerible reduce duración de diarrea (3 horas) Raghupathy P et al. Amylase-resistant starch as adjunct to oral rehydration therapy in children with diarrhea. JPGN 2006: 42; 362-68

24. Alimentación en diarrea • Micronutrientes y diarrea: - zinc: + reduciría volumen y duración de diarrea + algún beneficio en niños con déficit de zinc - vitamina A: rol controversial en niños desnutridos - ácido fólico: posible rol no bien aclarado Duggan C et al. Feeding the gut: The scientific basis for continued enteral nutrition during acute diarrhea. J Pediatr 1997; 131: 801-8 Sazawal S et al. Zinc suplementation in young children with acute diarrhea in India. N Eng J Med 1995: 333; 839-44

25. Alimentación en diarrea • Jugos de fruta y diarrea: - RCT: jugo de manzana vs jugo de fruta vs agua - outcomes: + duración diarrea + volumen de líquidos requeridos + severidad de diarrea + cambios en peso + volumen fecal + intolerancia H de C (test H espirado) Valois S et al. Controled, double-blind, randomized clinical trial to evaluate impact of fruit juice consumption on the evolution of infants with acute diarrhea. Nutrition Journal 2005; 23(4)

26. Alimentación en diarrea • Jugos de fruta y diarrea: - resultados: + mayor ingesta calórica en grupos que reciben jugo (96Kcal/Kg/d vs 81Kcal/Kg/d, p<0,02) + mayor duración diarrea en grupo de jugos (48 hrs vs 26 hrs, p<0,05) + volumen fecal similar en ambos grupos + 21% mayor pérdida fecal grupo jugo de manzana vs jugo de uva - conclusión: uso de jugo, preferentemente de uva, tendría beneficio en aumentar aportes calórico en pacientes con SDA, sin incidir en volumen fecal. Valois S et al. Controled, double-blind, randomized clinical trial to evaluate impact of fruit juice consumption on the evolution of infants with acute diarrhea. Nutrition Journal 2005; 23(4)

27. Conclusiones

28. Conclusiones • Reiniciar alimentación precozmente (4-6 horas post-hidratación) (I,A) • Continuar lactancia materna (III,C) • No se requiere dilución de fórmula ni introducción gradual (I,A) • Puede continuarse con fórmulas con lactosa (I,A) • No hay evidencia que apoye uso de fórmulas hidrolizadas ni de soya (III,C) • Dieta BRAT no es necesaria pero podría utilizarse (V,D) • No deben utilizarse líquidos hiperosmolares (III,C) Guarino A et al. ESPGHAN/ESPID: Evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe. JPGN 2008: 46: S81-122

29. Conclusiones • Reiniciar alimentación precozmente • Utilizar lactancia materna o fórmula con lactosa sin diluir • Mantener alimentación sólida: + hidratos de carbono y proteínas + fibra • Evitar: + lípidos complejos + líquidos hiperosmolares Practice parameter: the management of acute gastroenteritis in young children. American Academy of Pediatrics, Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Acute Gastroenteritis. Pediatrics 1996; 97(3): 424-35

30. Muchas gracias