XIII. NEONATOLOGICKÉ SETKÁNÍ VII. HANÁKOVY DNY 27.-29.5.2005 Malá Morávka

1. XIII. NEONATOLOGICKÉ SETKÁNÍVII. HANÁKOVY DNY27.-29.5.2005 Malá Morávka

2. TÉMA: Ošetřovatelská péče o novorozence s nízkou porodní hmotností Vypracovaly: Hájková Lenka, Dis. Skoumalová Andrea, Dis. FN Brno, JIPRN, Obilní Trh

3. Nitroděložní vývoj plodu trvá za normálních okolností 38-42 týdnů. Narodili se dítě před tímto termínem, označuje se jako nedonošené(nezralé). Jeho vývoj je předčasně ukončen o několik týdnů až měsíců, a proto se poněkud liší od novorozence donošeného. Má podstatně menší hmotnost, jiný vzhled, ale hlavně má nedostatečně vyzrálé jednotlivé orgány a systémy v těle. Je nedostatečně připraven na život mimo matčinu dělohu a po porodu se obtížně přizpůsobuje novému prostředí. Většina problémů, se kterými se později potýká, souvisí s jeho nezralostí. Má problémy s dýcháním, s příjmem a snášenlivostí stravy, je náchylný k infekcím, nedokáže si regulovat tělesnou teplotu atd. Tyto nedostatky ještě prohlubuje nezralost mozku, který je navíc velice zranitelný

4. Rozdělení novorozenců 1. Zralý fyziologický novorozenec – je narozený mezi 38.-42.týdnem těhotenství 2. Nedonošený novorozenec(nezralý) • do 28.tg od 500-999g extrémně nezralý novorozenec • do 32.tg od 1000-1499g velmi nezralý novorozenec • do 34.tg od 1500-1999g středně nezralý novorozenec • do 38.tg od 2000-2499g lehce nezralý novorozenec 3. Přenášený novorozenec - je narozený po 42.týdnu těhotenství • Hypotrofický novorozenec - má vzhledem je svému textačnímu stáří nižší porodní hmotnost • Hypertrofický novorozenec – má vzhledem ke svému textačnímu stáří vyšší porodní hmotnost

5. Na naše oddělení intenzivní a resuscitační péče jsou přijímáni novorozenci s porodní váhou od 500g s těžkými poruchami postnatální adaptace v oblasti dýchání, cirkulace, metabolismu a to bez ohledu na stupeň zralosti, novorozenci s vrozenými vývojovými vadami a další převážně narození v našem perinatologickém centru Příjem novorozence na JIPRN vyžaduje týmovou spolupráci porodníka, neonatologa, porodní asistentky a dětských sester. Ještě před porodem informuje porodník pediatra o předpokládané hodině porodu, o textačním stáří plodu, o očekávaných komplikacích dítěte, matky atd. Do 33.tg, vícečetná těhotenství, chodíme na porodní sál s naším neonatologem.

6. Příjem novorozence začíná již na PS, kde probíhá první ošetření novorozence a event. Resuscitace na novorozeneckém boxu PS. Pokračuje transportem na JIPRN, kde je už k příjmu vše připraveno. Dokonalou organizací práce na PS, s následným rychlým transportem na JIP, lze předejít některým komplikacím, které by mohly později ztížit léčbu a adaptaci nezralého novorozence. Sestry si na oddělení JIP připraví pomůcky k přijetí nezralého novorozence s nízkou porodní hmotností. Hlavním úkolem ošetřujícího personálu na JIP je zajistit základní životně důležité funkce novorozence. Dýchání, krevní oběh, činnost mozku a velmi důležité je zabránit ztrátám tepla dítěte.

7. CHARAKTERISTICKÉ ZNAKY NEZRALOSTI • Kůže - u těžce nezralých je živě červená, průsvitná, gelatinozní, mázek chybí • Lanugo bývá řídké • u méně nezralých je tmavě růžová, krytý mázkem • je často prosáklá, tvoří se otoky • -je velmi citlivá ke všem desinfekčním roztokům • -je citlivá k mechanickým insultům - !odlepování náplastí • -velmi citlivé jsou taky sliznice - !šetrné sondování a odsávání • Prsní bradavky - u těžce nedonošených zcela chybí nebo jsou jen naznačeny • u lehce nedonošených je vytvořena bradavka, někdy i část dvorce • Ušní boltce - bývají měkké • Genitál– u chlapců jsou často nesestouplá varlata, u dívek velké stydké pysky • nepřekrývají malé • Rýhování na ploskách nohou a na dlaních u těžce nedonošených prakticky chybí • nebo jsou vytvořeny jen hlavní rýhy • Proto takový novorozenec vyžaduje vysoce specializovanou péči odborně školeného a zkušeného personálu JIPRN.

8. OŠETŘENÍ NEZRALÉHO NOVOROZENCE NA PORODNÍM SÁLE • Porodu je vždy přítomen pediatr a 2 dětské sestry ( 1 z JIP). Porodní asistentka předá novorozence na otevřené vyhřívané lůžko. Bezprostředně po porodu se dítě osuší a uloží do vyhřátých sterilních plen,tím zabráníme ztrátám tepla a podchlazení. Jemnou cévkou odsajeme obsah horních cest dýchacích a žaludku,potom asistujeme lékaři při intubaci dítěte a aplikujeme surfaktant,což je povrchově aktivní látka,jejíž úlohou je udržovat stabilitu alveolů,konečným efektem je zabránění kolapsu alveolů na konci výdechu a vzniku atelaktáz. • Dále pak odezinfikujeme pupečník,podvážeme ho sterilní tkanicí,přestřihneme • a zabalíme do sterilních čtverců. Dítě označíme a ve vyhřátém inkubátoru transportujeme na oddělení JIP. Veškerá manipulace musí být šetrná a rychlá.

9. Zaintubované dítě zvážíme,uložíme do vyhřátého inkubátoru,napojíme na umělou plícní ventilaci a monitor vitálních funkcí. Změříme tělesnou teplotu v rektu. Dále změříme délku dítěte,obvod hlavičky a hrudníku.Vykapeme oči Ophtalmo-septonexem kapkami. Zkontrolujeme pupeční pahýl,zda nekrvácí,odezinfikujeme a znovu převážeme sterilním čtvercem. Dítě od mázku neumýváme,necháme mázek vstřebat do kůže. Lékaři asistujeme při katetrizaci umbilikální artérie a vény, a zajištění periferní žíly k podání katecholaminů. Zajištění centrální cévy nám umožňuje především bezbolestnou aplikaci léků a podávání hypertonických roztoků. Zavedením centrálního arteriálního katetru dítě ušetříme traumatizace,ke které dochází při jakémkoliv vpichu a odběru krve. PŘÍJEM NEZRALÉHO NOVOROZENCE NA ODDĚLENÍ JIP

10. PŘÍJEM NEZRALÉHO NOVOROZENCE NA ODDĚLENÍ JIP Zavedený katetr v arterii umbilikalis také umožňuje i trvalé invazivní měřenía monitorování TK. Poté asistujeme rentgenové laborantce při rentgenovém vyšetření plic (pro určení stupně RDS a poloze ETC kamyly) a břicha (pro zjištění polohy zavedených pupečníkových katetrů). Vždy provádíme bakteriologické vyšetření - výtěr z axily a zvukovodu. Nakonec vypíšeme dokumentaci.

11. OŠEŘOVATELSKÁ PÉČE O NEZRALÉHO NOVOROZENCE Ošetřovatelská péče spočívá v pozorování a monitorování dítěte. Na hrudník dítěte nalepíme 3 elektrody,které snímají srdeční akci a dýchaní, na horní nebo dolní končetinu dáme čidlo,které snímá saturaci kyslíkem,a napojíme na monitor.

12. OŠETŘOVÁNÍ NOVOROZENCE – USPOKOJOVÁNÍ JEHO POTŘEB • DÝCHÁNÍ-sledujeme frekvenci,pravidelnost a hloubku dýchání,prokrvení a barvu kůže,rychlost kapilárního návratu,saturaci krve kyslíkem,hodnoty ABR • ČINNOST SRDCE- frekvenci,pravidelnost,TK • TĚLESNÁTEPLOTA-zajistit termoneutrální prostředí,normální tělesná teplota novorozence by se měla pohybovat v rozmezí 36,6 – 37,2 C. Každou hodinu pak teplotu dítěte kontrolujeme. Vlhkost v inkubátoru v prvních dnech po narození nastavujeme na 80-90%,čímž snížíme možnost ztrát tekutin odpařováním přes nezralou pokožku. Teplotu v inkubátoru regulujeme podle potřeb novorozence.

13. OŠETŘOVÁNÍ NOVOROZENCE – USPOKOJOVÁNÍ JEHO POTŘEB • VYPRAZDŇOVÁNÍ-sledujeme množství,barvu,příměsi moče i stolice,sledujeme,kdy odešla první smolka. • STAVVĚDOMÍ-sledujeme spánek,utlumené vědomí,bezvědomí,záškuby,křeče,motorický neklid. • VÝŽIVA-extrémně nezralý novorozenec je v 1.dnech života zcela odkázán na parenterální výživu. Co nejdříve zahajujeme enterální výživu,zpočátku jde spíše o stimulaci trávícího traktu. Stravu podáváme dle ordinace lékaře a stavu dítěte. Děti krmíme sondou do žaludku. Preferujeme čerstvě odstříkané mateřské mléko od vlastní maminky.Lékař stanoví množství a frekvenci podávání stravy.

14. OŠETŘOVÁNÍ NOVOROZENCE – USPOKOJOVÁNÍ JEHO POTŘEB • POLOHOVÁNÍ-s dítětem manipulujeme velmi šetrně,při přebalování nezvedáme dolní končetiny a zadeček výš než má hlavičku,raději celé dítě přetáčíme z boku na bok. Zabráníme tak nekontrolovanému zvyšování intrakraniálního tlaku i návratu obsahu žaludku do jícnu. Při polohování dbáme,aby nebylo bráněno spontánním pohybům končetin. • OCHRANA PŘED INFEKCÍ-neustálé mytí a dezinfekce rukou ošetřujícího personálu,nutné dodržování aseptických postupů při zákrocích,cévní vstupy ošetřovat dle příslušných standardů,dodržovat předepsanou osobní hygienu(každý den čistá uniforma,mimo oddělení ochranný plášť,jiná obuv.) • SOCIÁLNÍ KONTAKT-důležité jsou návštěvy rodičů a prarodičů,a povzbuzení jich k tomu,aby se dítěte dotýkali,hladili je a mluvili na ně. Rodiče mají možnost přinést svému dítěti hračku.

15. NEJDŮLEŽITĚJŠÍ OŠETŘOVATELSKÉ DIAGNÓZY SOUVISEJÍCÍ S EXTRÉMNÍ NEZRALOSTÍ

16. 1.Nedostatečné dýchání a porucha výměny plynů v plících z důvodu: • -nezralosti plic • -chybění surfaktantu • -poruchy alveolokapilární membrány • projevující se:povrchním a zrychleným dýcháním,AP,gruntingem,retrakcí sterna,tachykardií,změnou barvy kůže,poruchou vědomí

17. 2.Porucha termoregulace z důvodu: • -celkové nezralosti organismu • -nezralosti centra pro termoregulaci • projevující se:podchlazováním nebo přehříváním organismu v závislosti na teplotách prostředí,změnou barvy kůže,zvýšenou spotřebou kyslíku a energie,změnou vitálních funkcí

18. 3.Riziko infekce z důvodu: • -nezralého imunitního systému • -invazivního monitorování • -nedodržování podmínek aseptického přístupu • projevující se:chladnými akry,vysokou centrální teplotou,změnou barvy kůže,sníženou výkonností,apatií,poruchami dýchání,známkami zánětu v laboratorních vyšetřeních

19. Naší snahou stále zůstává ochrana novorozence před nepříznivými vlivy,mezi něž patří hlavně bolest,nadměrná manipulace,hluk a světlo. • V průběhu práce sestra sleduje celkový stav novorozence. O nefyziologických projevech informuje lékaře,všechny zjištěné údaje a potřebné informace zaznamenává do dokumentace.

20. Vypracovaly: Hájková Lenka, Dis.Skoumalová Andrea, Dis. FN Brno, JIPRN, Obilní Trh