Bronquiolitis

1. Bronquiolitis Dra. Lydiana Avila Proyecto de Genética del Asma Congreso Médico Nacional

2. Definición • La bronquiolitis es una enfermedad aguda de etiología viral, caracterizada por obstrucción de la pequeña vía aérea. • Cursa con dificultad respiratoria, sibilancias , con o sin aumento del trabajo respiratorio, dentro de un proceso catarral de vías aéreas superiores en un niño menor de dos años

3. Bronquiolitis • Inflamación aguda de la mucosa • Necrosis de las células epiteliales de la vía aérea pequeña • Aumento de la producción de moco • Broncoespasmo

5. Vía aérea del lactante • Es pequeña esto resulta en un aumento de las resistencia de la vía aérea • Menor elasticidad y menos vías aéreas colaterales. • Es más fácil la obstrucción y las atelectasias • La tráquea, la caja torácica y los bronquios presentan mayor complianza • El diagrama es horizontal

6. Vía aérea del lactante

8. Patrón respiratorio • Patrón de respiración normal: • Recien nacido: 50 respiraciones por minuto • 6 meses de edad: 40 respiraciones por minuto • 6 meses al año: 30 respiraciones por minuto

9. Epidemiología • Cada año alrededor del 10-30% de los lactantes tienen bronquiolitis. • El pico se produce entre los 2-6 meses de edad • El 2-5% de los casos en niños <12 meses requiere hospitalización • Entre el 50-70%, según las series, de los niños con bronquiolitis, tendrán episodios de sibilancias recurrentes en los meses/años posteriores

10. Epidemiología • En Estados Unidos las infecciones del tracto respiratorio inferior representan el 60% de hospitalizaciones en lactantes. • La hospitalización en ese país ha aumentado desde 1980 hasta 1996 al doble • El virus que con mayor frecuencia provoca la bronquiolitis es el Respiratorio Sincitial (VRS).

11. Factores de riesgo • Asistencia a guardería • Antecedente de fumado • Prematuridad • Sexo masculino • Hacinamiento • Ausencia de Lactancia Materna

12. Virus causantes de bronquiolitis • Virus respiratorio sincitial • 90% de los niños antes de los 2 años ya han sido afectados por este virus • El 40% han tenido un cuadro de sibilancias asociado a este • No deja inmunidad en el niño • Es de tipo estacional • Las reinfecciones son comunes

13. VRS • La mayoria de los casos tienen un curso benigno • Con este virus solo un 2 a 3% ameritan hospitalización • Menos de 1% es admitido en una Unidad de Cuidados intensivos, intubado

14. Virus causantes de bronquiolitis • Metapneumovirus • Rhinovirus (16%) • Influenza A/B • Parainfluenza • Adenovirus • Coronavirus • Bocavirus

15. Coinfecciones • Se puede encontrar más de dos gérmenes en los pacientes, se reporta entre un 20-27% • Algunos estudios muestran que esto se asocia con mayor severidad del cuadro, con mayor grado de hipoxia y hospitalizaciones prolongadas • Virus respiratorio sincitial y metapneumovirus

16. Rhinovirus • Se asocia con bronquiolitis severa y con sibilancias recurrentes Jackson Daniel, et al. Am J Respir Care Med 2008, Vol 178. pp 667-672

17. Clínica • El diagnóstico de la enfermedad es clínico y se basa en a historia del paciente y en examen físico. • Síntomas clásicos son: • Rinorrea hialina • Tos • Sibilancias • Taquipnea • Dificultad respiratoria: retracciones intercostales, aleteo nasal

18. Hallazgos Radiológicos • Atrape Aéreo • Infiltrados intersticiales • Atelectasias laminares o segmentarias • Inflitrados peribronquilaes • Existen dos estudios que muestran que si se presenta consolidación y atelectasias asociadas esto aumenta el riesgo de una enfermedad severa.

21. Diagnóstico diferencial • Asma • Neumonía • Cuerpo extraño • Fibrosis quística • Cardiopatía congénita • Inmunodeficiencias • Reflujo gastroesofágico • Enfisema lobar congénito • Anillo vascular • Neumonía • Insuficiencia cardíaca • Masas mediatinales • Sindrome de cilia inmovil

22. Preguntas para distinguir etiología del lactante con sibilancias • ¿A que edad inicio el cuadro de sibilancias? • ¿Las sibilancias iniciaron de una forma repentina? • ¿Es un patrón episódico? • ¿Las sibilancias se asocian con tos? • ¿Las sibilancias se asocian a la alimentación? • ¿Las sibilancias inician en una estación específica? • ¿Las sibilancias mejoran o empeoran con los cambios de posición • ¿Existe historia de alergias o sibilancias en la familia? Noble Lisa. American Family physician. Vol 77, N 8. April 15, 2008

23. Diagnóstico de la enfermedad • Historia clínica • Examen físico • Radiografía de tórax • Pruebas para determinar el virus (esto generalmente no altera el manejo del paciente) • Hemograma-PCR si se sospecha infección concomitante

24. Evolución natural • El niño normalmente empeora entre los 3 a r dias y gradualmente mejora • En algunos casos se prolonga el periodo de tos y hasta un 40% continúan sintomáticos a las 2 semanas • De estos niños 1/10 no retornara a su basal hasta las 4 semanas luego del cuadro.

25. Evolución • En la mayoría de los casos, en 7-10 días la bronquiolitis está resuelta. • Los niños de alto riesgo ( displasia broncopulmonar , cardiopatía congénita) pueden tener un curso más prolongado • Complicaciones: Sobreinfección bacteriana 1-2% de los casos, bronquiolitis obliterante, fallo respiratorio, apneas • La mortalidad es inferior a 1%, en grupos de riesgo puede alcanzar el 3% • Algunos niños tienen episodios de sibilancias recurrentes durante los meses/años siguientes

26. Evolución dentro de la enfermedad • Curso variable y dinámico, se pueden presentar eventos transitorios como apnea, taponamientos mucosos que evolucionan rápidamente a dificultad respiratoria. • La dificultad respiratoria puede tener un alto impacto en la alimentación e hidratación del lactante. • La obstrucción nasal puede influir en la evolución de la enfermedad. • La bronquiolitis puede ser más riesgosa en pacientes con displasia broncopulmonar, niños menores de 12 semanas

27. Evolución de la enfermedad • La taquipnea mauyor a 70 respiraciones por minuto se asocian con un incremento en la severidad de la enfermedad • La oximetria de pulso ayuda pero no se debe abusar de ella.

28. Manejo en la casa • La mayoría de los niños se tratan en su domicilio. La fase crítica son las 48-72 primeras horas • Administrar líquidos frecuentemente , en pequeñas cantidades • Desobstrucción de la vía aérea mediante suero y aspiración • Posición +30º • Dar información adecuada a los padres sobre la enfermedad, evolución • • Evitar el humo de tabaco

29. Criterios para valoración de internamiento • Bronquiolitis moderada con entorno/familia no adecuado • Bronquiolitis leve y moderada con algún factor de riesgo • Sat O2 ≤92% • Taquipnea > 60-70 • Apneas • Intolerancia a alimentos • Empeoramiento brusco

30. Criterios para dar alta • Criterios físicos: • Taquipnea • Hipoxemia < 94-95% (90-94%) • Indicación AAP si el paciente tiene menos de 90% saturación se le debe dar oxígeno suplementario • Apariencia tóxica

31. Criterios para dar alta • Muchos estudios han tratado de identificar cuales factores dentro del examen físico y la historia pueden predecir la progresión de la enfermedad. • Factores de historia: • Mayor de 3 meses sin historia de intubación es seguro darle alta • Menor de 3 meses, poco alerta, con deshidratación, prematuro, inmunodeficiencia, cardiopatía se asocian con un desarrollo más grave de la enfermedad • Apnea: historia de apnea anterior, edad menor de un mes en términos, o prematuros Seiden and Scarfone. Clin Ped Emerg Med 10:75-81 (2009)

32. Tratamiento • Broncodilatadores: • Aún es controversial su uso • Revisión de Cochrane se mostro que 1:4 niños mejora con el uso de estos medicamentos • Costo/beneficio • Adrenalina: • No se ha mostrado un impacto en la disminución de la estancia hospitalaria • La epinefrina utilizada es racémica • Cochrane: no hay evidencia suficiente para recomendarla Pediatrics Vol 118 N4, Octuber 2006

33. Tratamiento • Anticolinergicos: • No han mostrado cambiar el curso de la bronquiolitis • Corticoides • Se reporta que hasta un 60% de los niños hospitalizados por BQL han recibido corticoides • Revisión de Cochrane no mostró beneficios • Los esteroides inhalados no mostraron mejoría en el cuadro. • Ribavirina • Su uso es aun controversial por que muestra un mínimo beneficio • Se debe considerar en pacientes con riesgo de enfermedad severa como inmunodficientes, enfermedad cardiovascular.

34. Tratamiento • Antibióticos: • Solo deben usarse en pacientes con bronquiolitis que tengan criterios de una infección bacteriana coexistente. • La complicación se debe tratar como tal. • Cuidado de no malinterpretar la radiografía • Sobreinfección ocurre: • S pneumoniae • H influenzae • M catarrhalis

35. Tratamiento • Liquidos: • El niño debe mantenerse hidratado y de ser posible mantener su via oral. • Los niños con dificultad respiratoria que tengan problemas para alimentarse deberán mantenerse bien hidratados . • Cuando la FR es mayor a 70 resp/min es difícil mantener la vía oral, se recomienda dar fluidos intravenosos. • El flujo de liquido debe valorarse porque existe posibilidad de retención secundaria a un aumento de la producción de hormona antidiurética que se ha reportado en niños con bronquiolitis.

36. Tratamiento • Fisioterapia: • No se ha mostrado beneficio en los estudios realizados, los pulmones presentan una hiperinsuflación, las atelectasias lobares no son caracteristicas de esta enfermedad. • Aparentemente no hay beneficios en la percusión y vibración • Si se puede ayudar a nivel nasal la aspiración de mucosidad. • Oxigeno suplementario: • Esta indicado en saturaciones menores del 90% • Si el niño mejora, se alimenta bien, no es necesario la medición rutinaria de la saturación

37. Tratamiento • Lactancia materna: • La LM en este periodo ha mostrado beneficio debido a los factores inumnesqu e contiene Ig G e inmunoglobulina A, inerferon A. • La LM ha mostrado que tiene sustancias que neutralizan la actividad del VRS y disminuye el riesgo de hospitalización. Niños sin lactancia corren un riesgo relativo de 2,2 veces mas de estar internados que aquellos que maman. • Tabaco: • Lactantes sometidos a un ambiente de fumador pasivo tienen OR 3.87 de riesgo de tener enfermedad por VRS

38. Tratamiento • Lavado de manos: • En la casa y a nivel hospitalario. • Es necesario lavarse las manos luego de haber tenido contacto con niños enfermos. • Como personal de salud es nuestro deber educar a la población de lavarse siempre las manos • Antileucotrienos • Montelukast en algunos niños encuentra una disminución del número de síntomas y recidivas • Solo existe el estudio de Bisgaard

39. Palivizumab • La inmunoprofilaxis es efectiva, pero muy costosa. • Dosis mensual durante la época del VRS • Máximo 5 dosis • Niños con enfermedad pulmonar crónica del prematuro < 24 meses y que requiera tratamiento (O2, broncodilatadores, diuréticos, esteroides) • Niños con cardiopatía congénita < 24 meses y que requieran tratamiento • Niños prematuros nacidos con < o = 31 semanas 6d • 28 sem se benefician hasta los 12 meses • 29 sem a 32 sem se benefician hasta los 6 meses • Niños con enfermedades neuromusculares o con anormales congénitas de la vía aérea Pediatrics online Sep 7, 2009

40. Palivizumab • Elegibles para un máximo de 3 dosis • Prematuros con edad gestacional de 32 semanas a 34 semanas con 6 d al menos con un factor de riesgo y que nacieran tres meses antes o durante la epidemia del VRS • Factores de riesgo: • Niño asiste a una guardería • Uno o más hermanos menores de 5 años • Al cumplir los 90 días el lactante el riesgo de hospitalización atribuible al VRS se reduce. Pediatrics online Sep 7, 2009

41. Bronquiolitis severa y Sibilancias recurrentes • Cofactores potenciales para la evolución respiratoria • Genética • Etiología viral (rhinovirus) • Edad del niño y/o la madre • Severidad de la enfermedad • Colonización bacteriana y súper infección? • Estatus de la vitamina D • Otros factores ambientales (fumado, aeroalergenos, LM) Asma Pediátrica Morbilidad respiratoria adolescentes y adultos Libre de síntomas y libre de asma Mansbach and Camargo. Clin Lab Med 29 (2009) 741-755

42. Muchas gracias