Procjena endometrija u pacijentica koje se liječe medicinskom oplodnjom

2. Procjena endometrija u pacijentica koje se liječe medicinskom oplodnjom VIII Kongres o ginekološkoj endokrinologiji, humanoj reprodukciji i menopauzi Rujan 2011

3. Znanstvene činjenice • Postotak implantiranih zametaka je i dalje nizak bez obzira na razvoj metoda medicinske oplodnje • Izostanak implantacije uzrokovan je razvojnim poremećajima embrija ili endometrijske receptivnosti • Endometrij je receptivan za blastocistu u ograničenom vremenu koje se naziva “IMPLANTACIJSKI PROZOR” 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24…

4. Znanstvene činjenice • U ljudi implantacijski prozor započinje 6-10 dana nakon pojave LH pika i traje 48 h • Uspješna implantacija ovisi o sinhronizaciji razvojnog stadija embrija te molekularnih i staničnih događaja u endometriju potaknutih endokrinim i parakrinim čimbenicima

5. Cilj procjene endometrija • Približiti se implantacijskom prozoru, vremenu kada je endometrij receptivan • Sinhronizirati razvoj embrija i zrelost endometrija • Povećati šansu za uspješnu implantaciju zametka • Povećati uspijeh liječenja MO

6. Metode ispitivanja endometrija • Biopsija endometrija • Ultrazvuk • Analize krvi • Analize uterinog ispirka, tekućine (“uterine flushing”)

7. Morfološki markeri implantacijskog prozora Pinopodi su ultrastrukturalni markeri implantacijskog prozora, samo 2 dana su potpuno razvijeni www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18997181

8. Biopsija endometrija • 21. ili 22. d.c. • Histološka verifikacija i datiranje endometrija prema histološkim kriterijima (Noye, 1950) u sekrecijskoj fazi ciklusa • Interobserverske razlike datiranja i od ciklusa do ciklusa – 60% • Endometrijsko datiranje nije povezano s plodnošću • Ne pomaže u kliničkim smjernicama liječenja neplodnosti

9. Ultrazvučni pregled • Od 8.d.c. svaka dva dana • Debljina i porast • Tekstura i promjena • Patološke promjene • Vaskularnost

10. Rast endometrija • = debljina endometrija - odgovor na hormonski milje • Proliferacijska faza: 0,5mm/dan • Sekrecijska faza: 0,1mm/dan • Cuttof vrijednosti: 6,5mm, 7mm, 9mm • Ne korelira direktno s uspješnom implantacijom • Debljina >14mm, značajno manje implantacija (3,2%), povećani broj spontanih pobačaja

11. Debljina endometrija Procjena na dan hCG injekcije ima značajnu kliničku primjenu. Literatura: debljina endometrija/začeće Debljina 7mm - 9mm 7,1% 10mm i > 26,8% <7mm 23% 7-14mm 47,6% >14mm 55,2%

13. Tekstura endometrija • Tip A – trolinijski endometrij, hiperehogeni obrisi, hipoehogeni sadržaj, jasno izraženog središnjeg odjeka • Tip B – endometrij je izoehogen, slabo izraženog središnjeg odjeka • Tip C – endometrij je hiperehogen, slabo izraženog središnjeg odjeka

14. Tekstura/izgled endometrija Tip B Tip A Tip C Literatura: tekstura/začeće Trudnoća 26,7% 21,8% - 30% 9,1% 9,7%

15. Izgled endometrija • Kada tijekom ciklusa procjenjivati izgled endometrija? • na kraju stimulacije 44,8% trudnoća • na dan hCG • na dan aspiracije oocita • 80,1% trudnoća

16. Debljina i tekstura endometrija Literatura: debljina/tekstura/začeće < 7mm 24,4% 14,3% 7-14mm 48% 42,8% > 14mm 54,6% 58,7% ?

17. Patološke promjene endometrija Polipi, hiperplazija, tekućina

18. Volumen endometrija • Ne korelira s uspješnom implantacijom • Nema razlike u volumenu bez obzira na začeće • Volumen endometrija se značajno smanjuje nakon injekcije hCG u pacjentica koje su začele

19. Prožiljenost endometrija • Paradoksalni rezultati studija Ng i sur.(2006) : • VI, VFI endometrija su manji u ciklusima MO koji su završeni začećem • Veće šansa začeća u slučajevima kada je odsutan protok u endometriju • Endometrijski i subendometrijski VI je značajno smanjen nakon injekcije hCG, ali nema razlike obzirom na začeće I. Jarvela, P. Sladkevicius, S. Kelly, K. Ojha, S. Campbell, G. Nargund, 2004 • Potrebna su daljnja istraživanja na ovom području!!!!!

20. Color Doppler endometrija • Podaci o doplerskim mjerenjima s ciljem procjene endometrijske receptivnosti su kontroverzni • Na dan embriotransfera nema prediktivnu vrijednost za trudnoću nakon MO – F.Ahmadi, A. Vosough, S. Irani, F.Zafarani, 2007

21. Kontrakcije vezne zone (JZC)http//www.rbonline.com/Article/2859 • Endometrij se giba peristaltički i izvan trudnoće ili mensesa • Nema mišićnih vlakana, kretnje su posljedica gibanja susjedne mišićnice • Junctional zone, inner myometrium, subendometrial halo, subendometrial layer • Frekvencija gibanja iznosi 3x/min, najčešća je oko sredine ciklusa

22. Kontrakcije vezne zone • Peristaltički val prelazi oko 3cm/min, kreće se od cerviksa prema fundusu, pomaže prijenosu spermija oko razdoblja ovulacije • Povećana frekvencija kontrakcija u srednjoj lutealnoj fazi spriječava uspješnu implantaciju u prirodnim i stimuliranim ciklusima • Negativna korelacija frekvencije kontrakcija i postotka zanošenja u stimuliranim ciklusima

23. Kontrakcije vezne zone • Fizička stimulacija kontrakcija u vrijeme ET, povećava broj kontrakcija • Fundocervikalne kontrakcije mogu izbaciti odloženi embrij kroz cervikalni kanal • Cervikofundalne kontrakcije mogu izbaciti embrij iz šupljine uterusa u jajovode

24. Kontrakcije vezne zone Postotak trudnoća Broj kontrakcija u minuti

27. Odnos broja ET i začetih trudnoćaprema danima ciklusa

28. Projekt otkrivanja humanog genoma 1985.

29. Microarray tehnologija • Dolazi do razvoja tehnologija za evaluaciju endometrijske receptivnosti • Endometrial receptivity array (ERA) - ispitivanje endometrija u ne/optimalnim uvijetima - ispitivanje endometrijske receptivnosti i učinak novih ovarijskih stimulacijskih protokola na specifičnu skupinu gena (WOI genes) - dobra molekularna metoda u ispitivanju genske ekspresije WOI gena u žena s izostankom implantacije ili u slučajevima drugih patoloških promjena endometrijskog porijekla

31. Figure 4. Venn diagram of transcripts up-regulated and downregulated during endometrial receptivity in the natural cycle compared with the stimulated cycle. Each list of genes was determined with the SAM software with a FDR > 5% and an FC > 2. Human Reproduction, Vol.1, No.1 pp. 1–10, 2009

33. Receptivnost endometrija Ispitivanje uterine tekućine/ispirka • > od 1000 molekula i genskih produkata u endometriju koje se povezuju s ne/uspjehom implantacije

34. Figure 4. Receiveroperating characteristic curve showing the areaunder the curves (AUC) to predict pregnancy by the concentration of interleukin (IL)-1b, tumor necrosis factor (TNF)-a and embryoquality (top quality embryo vs. suboptimal quality embryo). Human Reproduction, Vol.1, No.1 pp. 1–9, 2009

35. Znanstvene činjenice • Steroidni hormoni djeluju na up- anddown regulaciju endometrijskih gena • U klasično stimuliranim ciklusima receptivnost endometrija može biti narušena visokim koncentracijama spolnih hormona • U stimuliranim ciklusima endometrij sazrijeva 1-3 dana ranije u odnosu na prirodni ciklus

36. Znanstvene činjenice • Postoji veliki broj specifičnih gena koji definiraju endometrijsku receptivnost (WOI genes) • Postoji veliki broj WOI gena koji su aberantno eksprimirani u stimuliranim ciklusima u vrijeme implantacije (LH +7, ili hCG + 7 u COH ciklusima) • Postoji veliki broj WOI gena koji su aberantno eksprimirani u endometriju žena s opetovanim izostankom implantacije