Le risque rénal du diabète

1. Le risque rénal du diabète EPU SENLIS

2. Epidémiologie Physiopathologie Histoire naturelle et diagnostic Traitement EPU SENLIS

3. Epidémiologie Physiopathologie Histoire naturelle et diagnostic Traitement EPU SENLIS

4. Néphropathie diabétique : épidémiologie Tous les diabétiques ne développent pas une néphropathie diabétique Le diabète est la première cause d’insuffisance rénale dialysée La néphropathie diabétique majore le risque cardio-vasculaire La survie des diabétiques dialysés est compromise Il existe des facteurs de risque de la néphropathie diabétique EPU SENLIS

5. Néphropathie diabétique : épidémiologie Tous les diabétiques ne développent pas une néphropathie diabétique Le diabète est la première cause d’insuffisance rénale dialysée La néphropathie diabétique majore le risque cardio-vasculaire La survie des diabétiques dialysés est compromise Il existe des facteurs de risque de la néphropathie diabétique EPU SENLIS

6. Tous les diabétiques ne développent pas une néphropathie diabétique EPU SENLIS

7. Tous les diabétiques ne développent pas une néphropathie diabétique EPU SENLIS

8. Néphropathie diabétique : épidémiologie Tous les diabétiques ne développent pas une néphropathie diabétique Le diabète est la première cause d’insuffisance rénale dialysée La néphropathie diabétique majore le risque cardio-vasculaire La survie des diabétiques dialysés est compromise Il existe des facteurs de risque de la néphropathie diabétique EPU SENLIS

9. Le diabète est la première cause d’insuffisance rénale dialysée EPU SENLIS

10. Incidence de l’IRT liée au diabète de type 1 (ajustée à l’âge et au sexe) dans les années 90 selon le pays Augmentation moyenne annuelle : 1,8 % - Van Dijk PC, Jager KJ, Stengel B, Gronhagen-Riska C, Feest TG, Briggs JD. Renal replacement therapy for diabetic end-stage renal disease: data from 10 registries in Europe (1991-2000). Kidney Int 2005; 67(4): 1489-99. EPU SENLIS

11. Incidence de l’IRT liée au diabète de type 2 (ajustée à l’âge et au sexe) dans les années 90 selon les pays Augmentation moyenne annuelle : 11,9 % Van Dijk PC, Jager KJ, Stengel B, Gronhagen-Riska C, Feest TG, Briggs JD. Renal replacement therapy for diabetic end-stage renal disease: data from 10 registries in Europe (1991-2000). Kidney Int 2005; 67(4): 1489-99 EPU SENLIS

12. Registre REINCas incidents 2005-2007 EPU SENLIS

13. Registre REINCas prévalents 2005-2007 EPU SENLIS

14. Néphropathie diabétique : épidémiologie Tous les diabétiques ne développent pas une néphropathie diabétique Le diabète est la première cause d’insuffisance rénale dialysée La néphropathie diabétique majore le risque cardio-vasculaire La survie des diabétiques dialysés est compromise Il existe des facteurs de risque de la néphropathie diabétique EPU SENLIS

15. Risque cardiovasculaire au cours du diabète de type 2 et microalbuminurie EPU SENLIS

16. Incidence annuelle moyenne des décès cardio-vasculaire et micro albuminurie/macro albuminurie UKPDS Kidney Int,2003;63:225-232 EPU SENLIS

17. Protéinurie : marqueur prédictif de mortalité cardio-vasculaire Patients diabétiques (type 1 et 2) Valmadrid et Al Arch Intern Med 2000;160:1093-100 1,0 0,8 Normo albuminurie 0,6 Mortalité CV: courbes de survie Micro albuminurie 0,4 0,2 Protéinurie Log-rank test P <.001 2 0 4 6 8 10 12 Années EPU SENLIS

18. Pression systolique et mortalité cardio-vasculaire Stamler et Al. Diabetes Care 1993;16:434-44 Taux de mortalité CV /10 000 pers/an Pression systolique mmHg EPU SENLIS

19. Réduction du risque cardio-vasculaire lors des études prospectives comparant traitement anti HTA et placebo (diabète type 2) EPU SENLIS

20. Mortalité cardio-vasculaire selon le débit de filtration glomérulaire > 60 45-59 30-44 15-29 < 15 36,60 21,80 Evénements cardio-vasculaires 11,29 3,65 2,11 DFGe ml/mn Go AS et al. N Engl J Med 2004;351:196-305 EPU SENLIS

21. Incidence annuelle moyenne des décès cardio-vasculaire et insuffisance rénale UKPDS Kidney Int,2003;63:225-232 EPU SENLIS

22. Néphropathie diabétique : épidémiologie Tous les diabétiques ne développent pas une néphropathie diabétique Le diabète est la première cause d’insuffisance rénale dialysée La néphropathie diabétique majore le risque cardio-vasculaire La survie des diabétiques dialysés est compromise Il existe des facteurs de risque de la néphropathie diabétique EPU SENLIS

23. La survie des diabétiques dialysés est compromise EPU SENLIS

24. Néphropathie diabétique : épidémiologie Tous les diabétiques ne développent pas une néphropathie diabétique Le diabète est la première cause d’insuffisance rénale dialysée La néphropathie diabétique majore le risque cardio-vasculaire La survie des diabétiques dialysés est compromise Il existe des facteurs de risque de la néphropathie diabétique EPU SENLIS

25. Les facteurs de risque de la néphropathie diabétique Facteurs génétiques Durée d’exposition à l’hyperglycémie Augmentation de la pression artérielle Tabagisme Sexe masculin Excrétion urinaire d’albumine Début du diabète de type 1 avant 20 ans EPU SENLIS

26. Epidémiologie Physiopathologie Histoire naturelle et diagnostic Traitement EPU SENLIS

27. Pathogénie de la néphropathie diabétique Deux mécanismes physiopathologiques dépendants Modifications hémodynamiques Anomalies des voies métaboliques impliquant le glucose EPU SENLIS

28. Modifications hémodynamiques Augmentation de la pression intra glomérulaire Conséquence d’un déséquilibre entre : Vasodilatation de l’artériole afférente glomérulaire Vasoconstriction de l’artériole efférente glomérulaire EPU SENLIS

29. Modifications hémodynamiques EPU SENLIS

30. Modifications hémodynamiques Médiateurs en jeu : Système rénine angiotensine : Angiotensine II Endothéline 1 Peptides Natriurétiques Oxyde Nitrique (NO) Bradykinines EPU SENLIS

31. Activation du système rénine angiotensine Action hémodynamique Hyper filtration Hypertrophie Expansion mésangiale Prolifération cellulaire Hypertrophie cellulaire Effet inflammatoire fibrosant Fibrose rénale Altération perméabilité capillaire Protéinurie EPU SENLIS

32. Anomalies des voies métaboliques Hyperglycémie chronique : condition nécessaire au développement et à l’évolution de la néphropathie diabétique Flux entrant de glucose qui active plusieurs voies métaboliques Ces voies métaboliques s’emballent dépassant les capacités de régulation intra cellulaire La résultante est la production de ROS, AGE, Sorbitol……………… Autant de messagers dont les effets aboutissent à la néphropathie diabétique EPU SENLIS

33. Anomalies des voies métaboliques Voie des produits avancés de la glycation (AGE) Voie des polyols (Sorbitol) Voie des hexosamines (facteurs de croissance) Activation de la PKC Stress Oxydatif (ROS) Autres : glycolyse, lipides etc.…….. EPU SENLIS

34. Anomalies des voies métaboliques Hyperfiltration Hypertrophie Expansion mésangiale Épaississement de la membrane basale Activation du système rénine angiotensine Autres médiateurs (facteurs de croissance facteurs de transcription nucléaire cytokines pro-inflammatoires) Modifications structurales EPU SENLIS

35. Epidémiologie Physiopathologie Histoire naturelle et diagnostic Traitement EPU SENLIS

36. Histoire naturelle de la néphropathie diabétique EPU SENLIS

37. Néphropathie diabétique : diagnostic Excrétion urinaire d’albumine (EUA) Débit de filtration glomérulaire Hypertension artérielle EPU SENLIS

38. 24 h(mg / 24 h) Échantillond'urine (mg / mmol créatinine) Sur 3 heures (µg/mn) < 30 < 2 a < 20 Normal Microalbuminurie 30-299 2-29 b 20-199 Protéinurie > 300 > 30 c > 200 Les anomalies de l’excrétion urinaire de l’albumine (EUA) Echantillon d’urines : a < 20mg/l b 20-199mg/l c > 200mg/l EPU SENLIS

39. Microalbuminurie en pratique Quand ? Résultat négatif ? Résultat positif ? Facteurs influençant l’EUA Valeur pronostique EPU SENLIS

40. Classification de l’insuffisance rénale chronique (HAS) Stades Définitions DFGe(ml/mn/1.73m2) 1 Maladie rénale chronique > 60 2 Insuffisance rénale modérée 30-59 3 Insuffisance rénale sévère 15-29 4 Insuffisance rénale terminale < 15 EPU SENLIS

41. Estimer le débit de filtration glomérulaire Estimation du débit de filtration glomérulaire créatininémie formules mathématiques formule de Cockcroft et Gault (1976) formule MDRD (1999-2002) (Modification of Diet Renal Disease) EPU SENLIS

42. Créatininémie en fonction du DFG EPU SENLIS

43. Estimer le débit de filtration glomérulaire Formule de Cockcroft et Gault pas de recueil d’urines des 24 heures formule simple prédit la clairance de la créatinine pas normalisée à la surface corporelle origine ethnique non prise en compte poids pris en compte facteur de correction chez la femme non validé non validée si BMC > 30kg/m2 mauvaise estimation DFG si âge > 75 ans EPU SENLIS

44. Estimer le débit de filtration glomérulaire Formule MDRD formule compliquée nécessite le dosage de l’albumine et urée plasmatique prédit le débit de filtration glomérulaire normalisée à la surface corporelle origine ethnique prise en compte poids non pris en compte EPU SENLIS

45. L’hypertension artérielle Rétention hydro-sodée et hypervolémie Activation intra rénale du système rénine angiotensine Activation du système nerveux sympathique EPU SENLIS

46. L’hypertension artérielle Anomalies précoces de la pression artérielle Valeur seuil 130/80mmHg EPU SENLIS

47. Epidémiologie Physiopathologie Histoire naturelle et diagnostic Traitement EPU SENLIS

48. Néphropathie diabétique : traitement Objectifs majeurs : contrôle intensif de la glycémie traiter l’hypertension artérielle inhibition du système rénine angiotensine arrêt du tabac EPU SENLIS

49. Néphropathie diabétique : traitement Autres objectifs : restriction protéique dyslipidémie antiagrégants plaquettaires restriction sodée exercice physique, perte de poids complications de l’insuffisance rénale néphrovigilance EPU SENLIS

50. Néphropathie diabétique : traitement L’avenir : Agent anti fibrotique (Tranilast) Glycoaminoglycanes (Sulodexide) Inhibiteurs de la formation des AGE (Pyridoxamine) Inhibiteurs de la Protéine Kinase C (Robixistaurine) Glitazones Pentoxifylline Antagonistes de l’Endothéline (Avosentan) EPU SENLIS