ICD-behandling

1. ICD-behandling Erik Gjertsen Sykehuset Buskerud Vestre Viken HF

2. ICD • Implantable cardioverter-defibrillator • Hjertestarter • De første implantasjonene skjedde på slutten av 70-tallet • Elektrodene ble sydd på hjertet av en thorax-kirurg, og man måtte åpne thorax • Fra midten av 90-tallet implanteres enhetene som en vanlig pacemaker

3. ICD • Nå implanteres det over 300.000 ICD-er pr. år • Implantasjonstiden er i øvede hender 20-30 minutter • Pasienten legges vanligvis inn 2 døgn • Kostnaden har sunket til under 100.000 kr. pr. enhet

4. Sekundær profylakse • Pasienten som har overlevd hjertestans, har stor risiko for nye stansepisoder • Unntatt hjertestans under 48 timer etter et akutt infarkt • CKMB masse brukes for å skille om pasienter har hatt et infarkt eller en primær arytmi • Under 30:Primær arytmi • Over 60-70:Hjerteinfarkt

5. Primær profylakse • Pasienter som ikke er stansoverlevere, men som har en hjertesykdom der risikoen for VT eller VF oppfattes som høy • De aller fleste som har fått ICD i Norge har vært sekundærprofylakse • I de aller fleste land er sekundær profylaksen bare en liten del av ICD-pasientene

6. ICD-statistikk • Alle pacemaker og ICD implantasjoner registreres i et register på Ullevål sykehus • De siste tilgjengelige tallene er for 2008 (2007 tallene i parentes) • ICD-nyimplantasjoner:442 (449) • ICD-bytter:131 (140) • 277 to-kammer og 135 en-kammer • 96 av ICD-ene er CRT-D

7. ICD-implantasjonerNy-implantasjoner i parentes • Rikshospitalet:158 (125) • Ullevål:130 (93) • Haukeland:63 (43) • Til sammen 8 sentra la ICD i 2008 • Ålesund og Bodø la 2-3 nye hver, samt noen bytter

8. Implantasjonsteknikken • Operasjonsstue med røntgen gjennomlysning • Lokalanestesi • Stump disseksjon av lomme under venstre clavicula • Batteriet plasseres på pectoralisfascien • Hos svært tynne personer kan det legges under pectoralis major

9. Implantasjonsteknikken • Deretter kan man enten blottlegge vena cefalica eller punktere vena subclavia • En til tre elektroder føres ned til hjertet via en plastikkhylse • Elektodene plasseres under røntgen gjennomlysning, så elektrofysiologisk testing • Høyre ventrikkel ledningen inneholder sjokk-kretsen

10. Elektrode plassering • Den kan enten plasseres passivt i apex av høyre ventrikkel, eller skrus på septum • Man kan også implantere en atrie ledning • De fleste bruker nå skru-inn elektroder i atriet • Dersom pasienten har hjertesvikt i NYHA klasse 3, EF<35 og venstre grenblokk med QRS over 120 msek, vil man plassere den tredje elektroden i sinus coronarius, slik at man også kan pace venstre ventrikkel

11. ICD-ens funksjon • Alle ICD-er har innebygget bradypacing, og fungerer som en vanlig pacemaker • Stilles normalt på ca. 40 i frekvens • Man ønsker minst mulig pacing i høyre ventrikkel • Ved CRT-behandling, ønsker man derimot mest mulig pacing, helst over 95%

12. ICD-funksjon • ICD-en skiller seg fra en vanlig pacemaker ved at den har avanserte algoritmer for å skille mellom supraventrikulære og ventrikulære arytmier • Hovedproblemet er å skille atrieflimmer fra en ventrikkeltachycardi • Noen mener at dette blir lettere dersom man har en atrieelektrode i tillegg til høyre ventrikkelelektroden, men det er ikke vist sikkert i studier

13. ICD-funksjon • ICD-en kan programmeres slik at den gir behandling dersom den mener at det foreligger en VT eller VF • Programmering og avlesning skjer gjennom huden med en vanlig pacemaker programmerer • Standard programmering er at den bare observerer rytmer under 188

14. ICD-funksjoner • VT-sonen er ofte fra 188-210/250 • I dette frekvensområdet vil ICD-en prøve å bryte arytmien ved å pace i høyre ventrikkel med raskere frekvens enn arytmien • Om lag 90% av tachycardiene brytes • Under 5% akselleres til VF • Jo mer aggressiv pacing man bruker, desto større sjanse er det for å indusere VF • Frekvenser over 210/250 kalles VF-sonen, og vil normalt behandles med sjokk på om lag 30 Joule

15. AVID • Antiarrythmics versus Implantable Defibrillators • 1016 pasienter • Resusiterte stansoverlevere • Vedvaende VT med syncope • VT og EF under 40%, samt hemodynamisk påvirkning, som nærsyncope, hjertesvikt eller angina

16. AVID • Studien ble avsluttet i 1997 • De pasientene som fikk ICD hadde 31% redusert risiko for å dø versus de pasientene som fikk medikamenter (amiodarone) • Absolutt risikoreduskjon var 11,3 % • NNT blir 9 • Kostnaden var 67.000 dollar pr. reddet leveår etter 3 år (batteriene holder ca. 5 år)

17. AVID • De pasienten som hadde en EF<35% hadde størst gevinst av å få ICD • Pasienter med såkalt reversibel årsak til VT hadde en like dårlig prognose som de andre • Pasienter med stabil VT hadde også en like dårlig prognose

18. CIDS og CASH • Disse studiene var også sekundær profylaktiske studier • Summen av disse tre studiene viste følgende: • ICD redusere risikoen for død med 27% versus medikamenter • Risikoen for å dø av en arytmi reduseres med 51% • I løpet av 3 år må han behandle 10 pasienter for å redde ett liv • Pasienter med EF<35% hadde størst gevinst

19. Primær profylakse • MADIT-2 (2002) • NYHA kl. 1-3 • EF<30% • ICD versus medisinsk behandling • 31% reduksjon i dødelighet etter 20 mndr. • NNT på 10 over 36 mndr. • Kostnad pr. kvalitetsjustert leveår 51.000-58.000 dollar

20. MADIT-2 • 593 pasienter som var randomisert til ICD ble undersøkt med elektrofysiologi • 36% var induserbare • De som ikke var induserbare, fikk imidlertid like mange VT-er i forløpet • Konklusjonen var at elektrofysiologi ikke var nyttig for å finne de pasienten som ville ha nytte av en ICD • Etter 4 år hadde 20% fått ””appropriate ICD therapies”

21. ICD indikasjoner • Hjertestansoverlevere uten reversibel årsak • Pasienter med ischemisk hjertesykdom med EF<30-35%, NYHA klasse 2-3 med optimal medisinsk behandling og forventet levetid på over 1 år • Non ischemisk kardiomyopathi i NYHA kl. 2-3 med EF<35%, og forventet levetid over 1 år

22. Marcello skrev lærebøkene