SIMPÓSIO DIARRÉIA CONGÊNITA

1. Universidade Federal de São Paulo – Unifesp Departamento de Pediatria Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica SIMPÓSIODIARRÉIA CONGÊNITA Alessandra Cespnedes Locker Especializanda de 2° ano Disciplina de Gastroenterologia Departamento de Pediatria Escola Paulista de Medicina Universidade Federal de São Paulo

2. INTRODUÇÃO: • Diarréia Congênita é aquela que se instala no período neonatal (intra útero em alguns casos), e evolui progressivamente, podendo ou não associar-se a alterações neurológicas, dismorfismos, hepatoesplenomegalia e insuficiência hepática. • Diarréia crônica e prolongada é um sintoma complexo com uma variedade de etiologias subjacentes. Uma recente publicação realizada pela Associação Americana de Gastroenterologia faz uma revisão abrangente do tema em adultos. • Contudo,uma abordagem diferente é necessária para avaliar crianças e jovens com diarréia prolongada.

3. INTRODUÇÃO • Diarréia intratável da infância é um termo criado na década de 1970 por Avery e cols. para descrever diarréia crônica e inexplicável em crianças jovens e de evolução fatal na imensa maioria dos pacientes. Diarréia prolongada tem sido utilizada mais recentemente como um termo genérico para descrever lactentes com fezes aquosas e freqüentes, de gravidade suficiente para exigir o apoio nutricional, muitas vezes sob a forma de alimentação parenteral. • A ênfase na adequada ingestão calórica total e reabilitação nutricional têm melhorado drasticamente a sobrevida dos lactentes e crianças afetados. • Causas de diarréia prolongada com início nos primeiros anos de vida podem ser divididas entre as entidades com uma relação vilosidade/cripta normal e aquelas com atrofia vilositária. .

4. INTRODUÇÃO • Defeitos congênitos no transporte de sódio, cloreto, glicose/galactose, ácidos biliares e deficiência congênita de enteroquinase podem causar diarréia prolongada no período neonatal precoce. • Muitas vezes, história materna de polidrâmnio durante a gravidez é um indício para o diagnóstico. Coleta de fezes para a determinação de concentrações fecais de eletrólitos deve ser realizada precocemente pois os resultados podem identificar um defeito molecular subjacente. • Nos últimos anos, grandes avanços foram conquistados para elucidar a compreensão da base molecular destas doenças.

5. INTRODUÇÃO • O valor da identificação da etiologia subjacente da diarréia crônica prolongada é que permite melhorar o aconselhamento dos pais, familiares, médicos eoutros profissionais de saúde sobre o prognóstico a longo prazo e opções terapêuticas. • Uma vez que algumas destas condições parecem ter uma base genética, o potencial risco de subseqüentes irmãos afetados pode ser melhor avaliado.

6. CLORIDORRÉIA CONGÊNITA • Cloridorréia congênita é um grave defeito de absorção intestinal de eletrólito transmitido por herança autossômica recessiva. • A maior manifestação clínica é diarréia com alta concentração de cloreto. • A patologia molecular envolve uma proteína trocadora epitelial Cl-/HCO3 codificada pelo transportador do soluto da família 26, membro do gene 3 (SLC26A3), previamente conhecido como CLD ou DRA (downregulated em adenomas). • Até o presente momento, quase 30 mutações diferentes no gene SLC26A3 foram identificados em todo o mundo, porém, ainda não foi estabelecida uma clara correlação genótipo-fenótipo.

7. CLORIDORRÉIA CONGÊNITA • Acredita-se que a posição do gene causador da doença sugerido por mapeamento de alta resolução esteja localizado na região do cromossomo 7q31. • Esta doença manifesta-se por hidrâmnio, presumivelmente devido à diarréia intrauterina, a partir do primeiro dia de vida, por volumosas fezes líquidas com alta concentração de Cl (acima de 60 mEq/l no recém-nascido, e acima de 100 mEq/lem idades mais avançadas). Estas características constituem os critérios diagnósticos do CCD. • Fezes sólidas e menores concentrações Cloro foram observadas apenas em desidratações crônicas.

8. CLORIDORRÉIA CONGÊNITA • A diarréia neonatal resulta em perda excessiva de peso com desidratação e icterícia. • Hiponatremia e hipocloridemia desenvolvem-se rapidamente e, mais tarde, hipocalemia e alcalose metabólica. • A menos que recebam tratamento, a maioria dos pacientes morrem nas primeiras semanas de vida devido a hipocalemia e desidratação. • Alguns podem sobreviver com desidratação crônica e variáveis gerais de retardo do crescimento.

9. CLORIDORRÉIA CONGÊNITAManifestações pré - natais • Hidrâmnio, sugerindo que esta doença começa no útero. • Ausência de eliminação de mecônio, a diarréia se instala a partir do nascimento. • No líquido amniótico, a concentração de Na está em torno de 126 mEq/I, K em torno de 3,4 – 4,4 mEq/l, e Cl 102 - 108 mEq/l, considerados normais. • Por volta de 2 horas após nascimento as concentrações dos eletrólitos apresentam, em média, os seguintes valores: Na 105, K 4 , e Cl 81 mMol/l, e a concentração de Cl-fecal em 24 horas 134 mMol/l. • CCD não pode ser caracterizada por meio da amniocentese. • Prematuridade é provavelmente uma consequência do hidrâmnio. • Estatura ao nascimento normal. • Peso um pouco elevado devido ao acúmulo de água no intestino associado a distensão abdominal

10. CLORIDORRÉIA CONGÊNITAManifestações neonatais • Diarréia e ausência de mecônio do 1º dia de vida • Diarréia passa desapercebida por ser confundida com urina • Cerca de 150 ml de fluidos são perdidos com as fezes • PH fecal em torno de 4 – 6 • Distensão abdominal podendo confundir com oclusão intestinal ou megacólon agangliônico • O constante enchimento e grande volume intestinal pode predispor ao desenvolvimento de volvo • A incapacidade para manter uma concentração normal de Na+ nas primeiras semanas de vida sugere uma imaturidade da produção de aldosterona.

11. CLORIDORRÉIA CONGÊNITAManifestações neonatais • Caso não ocorra suficiente substituição terapêutica durante as primeiras semanas, o neonato irá desenvolver alcalose grave com queda das concentrações plasmáticas de Cl-, K+ e Na+. • A maioria dos pacientes falece por falha na substituição intravenosa dos fluidos para correção hidroeletrolítica. • A maioria dos pacientes desenvolve icterícia devido à prematuridade, desidratação e acidose, podendo necessitar várias transfusões sanguíneas. • A icterícia pode resultar em ligeiro retardo mental caso a terapia de substituição não for iniciada precocemente, porém um adequado tratamento pode garantir a sobrevida de um DNPM normal. • O retardo no tratamento pode ainda ocasionar retardo no crescimento e no desenvolvimento esquelético.

12. CLORIDORRÉIA CONGÊNITAManifestações Clínicas • Nos primeiros anos de vida a maioria dos pacientes desenvolve infecções respiratórias freqüentes evoluindo muitas vezes com empiema. • Infecções do trato urinário também são freqüentes, porém com tratamento adequado, estas podem ser evitadas.

13. CLORIDORRÉIA CONGÊNITADiagnóstico • No recém-nascido o diagnóstico é estabelecido quando há hidrâmnio e diarréia com concentração de Cl- fecal acima de 90 mMol/l. • A coleta de fezes é facilmente obtida por meio de um catéter introduzido no reto. • Hipocalemia, hipocloremia, e alcalose metabólica são comuns e inevitáveis. • O diagnóstico final é a elevada concentração de Cl- fecal.

14. CLORIDORRÉIA CONGÊNITATratamento • Geralmente administra-se KCl para manter os níveis normais deste eletrólito, porém, muitos pacientes ainda podem permanecer com discreta alcalose na ausência de Cl- na urina. • Muitos pacientes podem apresentar alterações hipertensivas arteriolares em espécimes de biópsia renal associadas a alterações justaglomerulares, hiperplasia, nefrocalcinose, e glomérulos hialinizados na presença de elevadas atividades de renina, angiotensina II e aldosterona. • Assim, desde 1972, tem-se utilizado uma solução de NaCl e acrescentado KCl apenas o suficiente para satisfazer as diferentes necessidades de K+.

15. CLORIDORRÉIA CONGÊNITATratamento • Terapia de reposição deve ser iniciada imediatamente após o estabelecimento do diagnóstico. • Na falta de tratamento, a maioria das crianças falece, mas algumas irão realizar um balanço eletrolítico espontâneo e sobreviverem com retardo do desenvolvimento psicomotor. • Devido a gravidade da doença, que varia de paciente para paciente, as doses e a composição do eletrólito também variam. • Os melhores critérios adequados para substituição são: concentrações séricas normais dos eletrólitos, pH sanguíneo normal, uma discreta cloridúria. • O paciente terá que aprender a conviver com diarréia para poder ter uma adequada adaptação social.

16. DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE LACTASE (DCL) • DCL é uma grave doença gastrointestinal extremamente rara, de neonatos, de origem autossômica recessiva. • Do ponto de vista de sua evolução, era esperado que esta entidade tivesse desaparecido, por ser incompatível com a vida. • O diagnóstico é baseado em sintomas clínicos desde as primeiras mamadas e baixa atividade de lactase em fragmentos da mucosa intestinal. • Mutações no gene na região de translocação da lactase têm sido mostradas para constituição da base da doença.

17. DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE LACTASE (DCL) • A incidência é de 1:60.000 e é uma das 36 raras doenças monogenéticas na população. • Foi definido no DNA uma mutação a partir de D2S314 para D2S2385. • Estes microssatélites partilham haplotipos de ambos os pais, o que atribui maior desequilíbrio em doenças nos alelos. • Não há diferença na distribuição entre meninos e meninas e os pais destes pacientes são assintomáticos.

18. DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE LACTASE (DCL) • O diagnóstico é de fácil confirmação desde que seja suspeitado. • Os sintomas típicos são: diarréia liquida de início precoce após o começo da amamentação, bom apetite, vivacidade, ausência de vômitos. • A diarréia osmótica e a perda de nutrientes impedem o crescimento. • Intensa desidratação e acidose se desenvolvem, porem os bebês podem muitas vezes sobreviver por meses assim.

19. DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE LACTASE (DCL) • Substâncias redutoras nas fezes são facilmente detectadas com o uso do Clinitest e o pH fecal é ácido <6. • Entre 1 a 7 anos de vida, lactose não é mais largamente excretada nas fezes, mas provavelmente fermentada pelas bactérias colônicas causando flatulência, distensão e dor abdominal. • A eliminação da lactose da dieta deve ser iniciada, e a resposta da parada de eliminação desta nas fezes é imediata logo no 1º mês de vida. • O diagnóstico é baseado também em biópsias de jejuno alguns meses após exclusão da lactose da dieta, mostrando deficiência seletiva de lactase e morfologia da mucosa normal ou quase normal. • A permanência desta deficiência pode ser seguida por testes de tolerância à lactose.

20. DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE LACTASE (DCL) • O desenvolvimento dessas crianças geralmente é normal, exceto em casos onde houve retardo no diagnóstico. • Dependendo da gravidade da doença, pode ser necessária a realização de jejunostomia ou tempo prolongado de nutrição parenteral. • A suspeita de alergia alimentar deve ser sempre aventada em crianças com DCL que estejam recebendo aleitamento artificial e não respondem à exclusão da lactose da dieta.

21. DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE LACTASE (DCL) • Há muita confusão entre DCL e APLV como causa de diarréia na criança, pois má absorção secundária de lactose pode ser encontrada nesta última; entretanto, os sintomas são mais tardios, após introdução do leite de vaca e o dano da mucosa jejunal varia de moderado a grave, com intensa inflamação e aumento dos LIE • Nos pacientes com DCL não existe inflamação da mucosa jejunal e o número de LIE está próximo do normal. • O diagnóstico precoce é extremamente necessário.

22. DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE SACARASE - ISOMALTASE • Também chamada de Intolerãncia dissacarídea tipo I, é um raro erro inato do metabolismo resultante da mutação na enzima sacarase – isomaltase. • Doença autossômica recessiva, em que há ausência completa de sacarase e da maior parte da atividade digestiva da maltase. • Após a ingestão de dissacarídeos e oligossacarídeos, a falta da quebra de sacarose em frutose e glicose resulta em diarréia osmótica-fermentativa. • A base do tratamento é a restrição dietética de sacarose, contida nos alimentos.

23. DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE SACARASE - ISOMALTASE • Substituição enzimática com leveduras tem sido relatada. • Levedura purificada, a sacrosidase, é altamente eficaz para evitar a restrição dietética. • Esta enzima é composta por 1827 aminoácidos codificados por 3364 mRNA, funcionando como um catalisador (41% aminoácidos idênticos). • Outra mutação, Q1098P, foi encontrada na SI causando alteração no transporte entre a via do retículo endoplasmático e o aparelho de Golgi. • Outra mutação, Q117R, leva a distribuição aleatória da enzima nas membranas celulares (apical e basocelular).

24. DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE SACARASE - ISOMALTASE • Essa deficiência pode ser especialmente comum em indígenas (estimados 5%) e na maioria das vezes é acompanhada por deficiência de lactase. • Essa deficiência deve ser acrescentada à lista de doenças que podem causar hipercalcemia infantil. • Além disso, crianças com deficiência de SI devem ter uma monitorização cuidadosa dos níveis séricos de cálcio. • Prolongados períodos de abando da dieta podem aumentar o risco de doença renal crônica secundária a nefrocalcinose.

25. DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE GLICOSE - GALACTOSE • Essa doença representa uma rara afecção autossômica recessiva, por um defeito no transportador glicose – galactose do enterócito. • Pouco mais de 300 casos foram identificados no mundo até o ano de 2003. • Normalmente a lactose é quebrada em glicose e galactose, na borda em escova da mucosa intestinal. • Estes 2 açúcares são então transportados para o interior das células via transportador Na – glicose, conhecido como SGLT 1. • O gene responsável por esse transportador se localiza no cromossomo 22, e desde sua descoberta, mais de 30 mutações têm sido encontradas, causando anormalidades no SGLT 1.

26. DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE GLICOSE - GALACTOSE • Os critérios diagnósticos para má absorção congênita de glicose-galactose são: • Resolução da diarréia líquida com a retirada da glicose e da galactose da dieta • Recaída com a reintrodução da glicose e galactose • Biópsia intestinal normal • Atividade normal das dissacaridases da mucosa jejunal • Defeito absortivo confinado à glicose e galactose • Defeito absortivo permanente

27. DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE GLICOSE - GALACTOSE • Pouco mais de 300 casos foram identificados no mundo até o ano de 2003. • Sem diferenças nos grupos étnicos. • 70% dos pacientes são do sexo feminino. • 2/3 deles são filhos de pais consanguineos. • No entanto, cerca de 30% têm pais independentes e assim diferentes mutações podem ter sido herdadas da mãe e do pai (complexo heterozigotos).

28. DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE GLICOSE - GALACTOSE • A maioria dos pacientes apresenta diarréia grave no primeiro dia de vida e se não forem diagnosticadas e tratadas adequadamente a diarréia pode ser fatal. • O diagnóstico diferencial deve ser baseado em: • Eliminar a glicose, galactose, sacarose e lactose da dieta, pois isso vai resolver a diarréia dentro de uma hora ou duas, mas a diarréia prontamente retorna com a reintrodução de qualquer destes açúcares. • Teste de tolerância a glicose ( oral ou respiratório). • Teste de tolerância a frutose resulta normal. • Biópsia intestinal mostrando histologia normal.

29. DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE GLICOSE - GALACTOSE • Teoricamente a exclusão destes açúcares devem resolver este problema. • Fórmulas lácteas são geralmente necessárias apenas no início da infância, porém estas fórmulas comerciais são freqüentemente suplementadas com frutose para fornecer calorias e isso pode não ser benéfico pois pode causar diarréia devido a uma possível baixa capacidade dos lactentes para absorver frutose. • É útil recordar que açúcares não são nutrientes essenciais e que as crianças crescem normalmente em uma dieta isenta de açúcar. • É benéfico para os pais consultarem um nutricionista experiente para orientar estes pacientes.

30. DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE GLICOSE - GALACTOSE • Não existe cura para este tipo de doença. • Estes pacientes não desenvolvem tolerância para estes dois monossacarídeos. • Porem, com dieta adequada, esta condição torna-se tratável.

31. DIARRÉIA CONGÊNITA PERDEDORA DE SÓDIO • É uma das raras causas de diarréia secretória, de aparecimento precoce, inclusive intra – útero. • Ocorre devido a um defeito na bomba de troca de Na+/Próton, presente nas células apicais da membrana do intestino delgado. • É uma doença autossômica recessiva, e até o momento, 6 formas de defeitos neste trocador foram identificadas. • Análises da ascendência demonstraram consangüinidade entre os pais e um único ancestral comum que sobreviveu há 4 gerações. • Até 2004, 5 crianças foram descritas na literatura com esta patologia.

32. DIARRÉIA CONGÊNITA PERDEDORA DE SÓDIO • A patogênese desta doença foi descrita por Booth et al, em 1985, que demonstraram que a perda fecal de sódio é causada por defeito na bomba de troca Na+/Proton, utilizando marcadores de captação de sódio na membrana apical das células do jejuno. • O diagnóstico baseia-se nos achados de: • Diarréia secretória • Acidose metabólica grave • Hiponatremia pela alta perda de sódio nas fezes com baixa ou normal excreção de sódio na urina • Grave desidratação

33. DIARRÉIA CONGÊNITA PERDEDORA DE SÓDIO • A presença de distensão abdominal, a falsa impressão da não eliminação das fezes nas primeiras 24 h de vida, e as alças intestinais dilatadas nas radiografias de abdome, podem confundir o diagnóstico e muitas vezes se pensar em obstrução intestinal, com conseqüentes cirurgias desnecessárias. • O diagnóstico é de extrema importância, pois estes pacientes são muitas vezes sujeitos a procedimentos cirúrgicos desnecessários. • Essa doença pode levar à desidratação grave e falência renal se não reconhecida e tratada precocemente.

34. DIARRÉIA CONGÊNITA PERDEDORA DE SÓDIO • A diurese deve ser monitorizada com precisão utilizando-se sondagem vesical em todo paciente com sinais de desidratação e sinais de insuficiência renal. • Juntamente com a história, o diagnóstico pode ser facilmente confirmado pelas fezes típicas e controle sérico de sódio. • No entanto, geralmente esta doença não é considerada precocemente pela sua raridade. • Outras doenças têm sido descritas decorrentes de defeitos nesta bomba de Na+/Proton, como isquemia miocárdica, hipertensão arterial, diabete melito e câncer.

35. DIARRÉIA CONGÊNITA PERDEDORA DE SÓDIO • O tratamento é simples quando o diagnóstico é estabelecido e consiste basicamente de agressiva substituição de água e eletrólitos. • O reconhecimento precoce, a prevenção da desidratação e a suplementação de sódio e bicarbonato (citrato) são os pilares da terapia. • Loperamida tem sido usada em alguns casos para aumentar a absorção intestinal de sódio, com sucesso.

36. DEFICIÊNCIA DE ENTEROPEPTIDASES • Enteroquinase é uma protease presente na borda em escova do intestino delgado. • É ativada pelo tripsinogênio (pró-enzima pancreática), induzindo a ativação das enzimas digestivas. • A deficiência congênita de enteropeptidase é uma rara doença autossômica recessiva, causando grave deficiência no crescimento, pela intensa má absorção de proteínas. • O defeito molecular está presente no gene proenteropeptidase.

37. DEFICIÊNCIA DE ENTEROPEPTIDASES • Deve-se alertar que a deficiência de enteropeptidase não é secundária a alterações morfológicas do intestino, como aquela observada na doença celíaca. • Estudos têm mostrado que na fase adulta, os pacientes têm uma vida normal, com ausência de sintomas gastrointestinais, com ganho ponderal normal, mesmo com a descontinuação da enzima pancreática. • Em casos de falha no crescimento durante a primeira infância, terapia aguda deve ser iniciada, seja com fórmulas hidrolizadas ou enzimas pancreáticas, mesmo antes do diagnóstico preciso, pela falta de um teste convenientemente preciso. • Análise do DNA pode melhorar esta situação.

38. DOENÇA DE WOLMAN • Também chamada de Xantomatose Familiar e Lipidose Familiar de Wolman. • É uma lipidose rara, caracterizada pela deficiência de uma lipidase intracelular — que age nos triglicérides e nos ésteres de colesterol, com deposição destes em todo o sistema retículo endotelial — com aumento e calcificações puntiformes nas glândulas adrenais. • Trata-se de provável herança autossômica recessiva.

39. DOENÇA DE WOLMAN • A maioria dos casos apresenta-se em lactentes jovens e caracteriza-se por vômitos, diarréia recorrente, esteatorréia, distensão abdominal, hepatoesplenomegalia, anemia e deficiência do desenvolvimento. • A esteatorréia pode ser devida à obstrução de linfáticos por histiócitos repletos de lipídios na lâmina própria da mucosa e nos linfonodos mesentéricos. • Em contraste com as outras lipidases, não ocorre envolvimento neurológico.

40. DOENÇA DE WOLMAN • A radiografia simples de abdome geralmente é diagnóstica pelo aspecto inconfundível das glândulas adrenais. • Os lipídios séricos estão normais e o colesterol sérico encontra-se baixo, mas o conteúdo de colesterol, triglicérides e gorduras neutras no fígado e baço são anormalmente altos. No sangue periférico visualizam-se linfócitos vacuolizados. • Quanto ao tratamento, não há terapêutica eficaz até o momento. • A evolução usual é a de uma rápida deterioração e morte aos três ou quatro meses de idade.

41. DOENÇA DE WOLMAN • A terapêutica envolve alimentação parenteral, corticosteróides, infusão de plasma e suplementação dietética de vários tipos. • Transplante de medula óssea foi considerado, uma vez demonstrado que a lipase ácida exógena penetranos lisossomos anormais dos fibroblastos, tornando-os normais. • Infelizmente a maior parte dos pacientes falece ou pela doença em si ou por complicações pós transplante. • Foi relatado por Krivit et al., em 2000, um caso de um paciente que obteve sucesso com a realização do transplante de medula óssea.

42. DOENÇA DE WOLMAN • O paciente relatado foi transplantado relativamente no início do curso da doença. • A diarréia diminuiu gradualmente e os movimentos intestinais agora estão normais. • Função hepática foi normalizada, e o colesterol e triglicérides sanguíneos são normais. • Não há hepatoesplenomegalia. • Este relato de caso enfatiza a importância do diagnóstico precoce para o sucesso do tratamento da doença de Wolman com o emprego do transplante de medula óssea.

43. ENTEROPATIAS: DOENÇA DE INCLUSÃO MICROVILOSITÁRIA • Também chamada de doença de inclusão micovilositária, atrofia microvilositária congênita, atrofia microvilositária familiale Síndrome de Davidson. • É uma enteropatia grave que se manifesta por diarréia aquosa no 1º dia de vida, que se caracteriza na ultramicroscopia por inclusões microvilositárias nos enterócitos e colonócitos. • A diarréia pode ser tão aquosa que é geralmente confundida com urina. • A perda de fezes e eletrólitos pode ser tão intensa quanto a que ocorre na Cólera ou mesmo até mais intensa. • Como resultado, crianças afetadas vão morrer de desidratação a menos que adequada (muitas vezes maciça) infusão de fluidos intravenosos seja administrada.

44. ENTEROPATIAS: DOENÇA DE INCLUSÃO MICROVILOSITÁRIA • Essa doença foi identificada em lactentes a partir de várias origens étnicas mundiais. • Múltiplos irmãos podem ser afetados. • É uma doença grave e intratável exigindo nutrição parenteral total para a oferta de fluidos e calorias. • A condição é inevitavelmente fatal sem alimentação intravenosa contínua ou transplante intestinal. • No entanto, existem alguns relatos de leves variantes da doença que pode se apresentar mais tardiamente em que o prognóstico pode ser mais favorável.

45. ENTEROPATIAS: DOENÇA DE INCLUSÃO MICROVILOSITÁRIA • Biópsias duodenais nesta doença mostram atrofia das vilosidades com relativamente pouca hiperplasia criptica, com ausência de inflamação e infiltrado na lâmina própria. • Em maior aumento, os enterócitos são focalmenteempilhados para cima e desorganizados, com extensa vacuolização do citoplasma apical e perda da definição da fronteira da borda em escova. • É vista intensa proliferação celular e apoptoses em níveis superiores às observadas em condições normais do intestino delgado, mas menos vistos que na enteropatia da doença celíaca. • Pela imunohistoquímica pode ser demonstrada a presença de fosfatase alcalina no citoplasma apical.

46. ENTEROPATIAS: DOENÇA DE INCLUSÃO MICROVILOSITÁRIA • A biópsia duodenal pode inicialmente mostrar atrofia vlositária total, porém posteriormente as vilosidade podem vir a apresentar características praticamente normais à microscopia óptica comum. • No entanto, neste cenário, a coloração com PAS ou imunocoloração para CD10 mostrará manchas nos enterócitos anormais contendo inclusões microvilositárias ao lado de um epitélio aparentemente normal do intestino delgado. • O principal defeito causador desta doença não é conhecido.

47. ENTEROPATIAS: DOENÇA DE INCLUSÃO MICROVILOSITÁRIA • A ocorrência entre irmãos levantou a possibilidade de ser um defeito genético herdado de uma forma autossômica recessiva. • Acredita-se ser um defeito genético no transporte de proteínas da membrana para a superfície apical dos epitélios diferenciados, com autofagocitose desses enterócitos da membrana apical.

48. ENTEROPATIAS: DOENÇA DE INCLUSÃO MICROVILOSITÁRIA • Diagnóstico diferencial: • Displasia epitelial (enteropatia tufosa) • Doença Inflamatória Intestinal • Enteropatia auto imune • Cloridorréia congênita • Diarréia congênita perdedora de sódio • Má absorção de glicose - galactose • Deficiência de sacarase - isomaltase • Síndrome da pseudo obstrução intestinal • Distúrbios de motilidade

49. ENTEROPATIAS: DOENÇA DE INCLUSÃO MICROVILOSITÁRIA • Não existe tratamento específico para a causa até o momento. • Medidas de suporte são necessárias como o uso de drogas anti-inflamatórias, incluindo esteróides e medicamentos antisecretores (como loperamida). • A nutrição parenteral é a única forma de estabilizar o paciente. • No entanto, o tratamento é muitas vezes difícil de ser administrado com sucesso, pois a diarréia é muito abundante e os pacientes podem rapidamente evoluir pra importante descompensação metabólica. • Portanto, é importante que as crianças com esta patologia sejam transferidas para centros altamente especializados de gastroenterologia pediátrica.

50. ENTEROPATIAS: DOENÇA DE INCLUSÃO MICROVILOSITÁRIA • O prognóstico é sombrio. • Se os pacientes não forem tratados, a doença é rapidamente fatal pela desidratação e desnutrição. • Nos pacientes submetidos à Nútrição Parenteral podem ocorrer complicações como colestase, cirrose e sepse devido à contaminação do catéter. • Como a prolongada nutrição parenteral tem um resultado bastante pobre, é adequado considerar transplante de intestino delgado precoce (ou intestinal total se há doença hepática concomitante) como primeira escolha do tratamento de início desta doença.