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Cardiopatías en el Embarazo

Cardiopatías en el Embarazo. Dr. Alejandro Chinchilla G. Residente Perinatología HCG – Agosto 2008. Introducción. Cardiopatía: I causa de morbimortalidad materna de causa no obstétrica Cardiopatías más frecuentes: reumática congénita HTA isquémica arritmias

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Cardiopatías en el Embarazo

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  1. Cardiopatías en el Embarazo Dr. Alejandro Chinchilla G. Residente Perinatología HCG – Agosto 2008

  2. Introducción • Cardiopatía: • I causa de morbimortalidad materna de causa no obstétrica • Cardiopatías más frecuentes: • reumática • congénita • HTA • isquémica • arritmias • La mayoría tienen embarazos sin complicaciones • Cambios fisiológicos de la gestación:  complicaciones maternofetales • Cardiopatías congénitas: Riesgo de herencia Principales en el embarazo

  3. Incidencia • 1 - 3% cardiopatía precedente o dx en el embarazo • Enfermedad reumática cardíaca • Mayor prevalencia en los países en vías de desarrollo • Causa 90% de las cardiopatías en el embarazo • Países en vías de desarrollo: • > índice de fiebre reumática • 5.9% cardiopatías en el embarazo Gei AF, Hankins GD. Cardiac disease and pregnancy. Obstet Gynecol Clin N am. 2001;28(3):465-512

  4. Cambios fisiológicos en el embarazo

  5. Signos y síntomas del embarazo normal vrs falla cardíaca Adaptado de: S A Thorne. Pregnancy in Heart Disease. Heart 2004;90:450-456

  6. Cambios de los exámenes diagnósticos en el embarazo Adaptado de: Hameed, AB. Sklansky, MS. Pregnancy: Maternal and Fetal Heart Disease. Curr Probl Cardiol. 2007;32:419-494.

  7. Clasificación • Clasificación funcional del NYHA (New York Heart Association) • Clasificación del riesgo de mortalidad de Clark.

  8. NYHA Adaptado de: Gei A. F, Hankins G. D. Cardiac disease and pregnancy.Obstet Gynecol Clin N Am Vol 28, Number 3(2001)465-512.

  9. Mortalidad de Clark Adaptado de: Gei A. F, Hankins G. D. Cardiac disease and pregnancy.Obstet Gynecol Clin N Am Vol 28, Number 3(2001)465-512.

  10. Evaluación preconcepcional • Debe considerarse como una paciente de alto riesgo • La meta: • identificar los factores de riesgo • confirmar el diagnóstico • iniciar el tratamiento médico • intervención quirúrgica • Permite a la paciente tomar una decisión informada acerca del embarazo • Evaluación: cardiológica, obstétrica y genética

  11. Estratificación del riesgo • Se basa en 3 factores principales: • La lesión cardíaca • El compromiso funcional de base • La posibilidad y probabilidad de presentar complicaciones durante la gestación • El espectro del riesgo va desde pequeño hasta prohibitivo

  12. Factores pronósticos de eventos cardíacos durante el embarazo El riesgo de presentar un evento cardíaco: 0 Factor riesgo 5% 1 Factor de riesgo 27% >1 Factor de riesgo 75% • NYHA  II (o cianosis) • Obstrucción en la salida del corazón izquierdo • Evento cardíaco previo • Fracción de eyección < 40% • Factores pronósticos fetales: • NYHA  II • Obstrucción cardiaca izquierda • Uso de anticoagulantes • Tabaquismo • Embarazo múltiple Mortalidad fetal: 0 factores de riesgo 2% > 1 Factor de riesgo 4% Gei AF, Hankins GD. Cardiac disease and pregnancy. Obstet Gynecol Clin N am. 2001;28(3):465-512 Hameed, AB. Sklansky, MS. Pregnancy: Maternal and Fetal Heart Disease. Curr Probl Cardiol. 2007;32:419-494.

  13. Indicaciones para la terminación del embarazo Adaptado de: Gei A. F, Hankins G. D. Cardiac disease and pregnancy.Obstet Gynecol Clin N Am Vol 28, Number 3(2001)465-512.

  14. Cardiopatías • Adquiridas • Congénitas • Arritmias • Miocardiopatía periparto • Infarto de miocardio

  15. Cardiopatías Adquiridas • Causas más comunes de valvulopatía: • Congénito, reumático o secundaria a endocarditis previa • Enfermedad cardíaca reumática: • estenosis mitral 90% • insuficiencia mitral 7% • insuficiencia aórtica 2% • estenosis aórtica 1% • Estenosis • estenosis mitral • estenosis aórtica de grado severo • Las insuficiencias toleran bien los embarazos mayor riesgo de descompensación hemodinámica

  16. NO paso del flujo sanguíneo del AI a VI Estenosis Mitral  llenado VI  presión AI  presión vv pulmonares Congestión pulmonar Edema Arritmias atriales

  17. Causa más común de lesión valvular en el embarazo Mortalidad: sx mínimos < 1% NYHA IV mortalidad fetal 30% Signos: I ruido alto en el ápex Chasquido de apertura Soplo diastólico Síntomas: disnea - fatiga - edema EKG: agrandamiento VI hipertrofia VD agrandamiento AD HTP Estenosis Mitral Reimold SC, Rutherford JD. Valvular heart disease in pregnancy. N Engl J Med 2003;349:52-9.

  18. Estenosis Mitral • Manejo: • Betabloqueadores • Sobrecarga: • Diuréticos • Restricción de sal • Fibrilación atrial: • Betabloqueadores • Digoxina • Cardioversión • Anticoagulación • Terapia antiarrítmica supresora: • procainamida y quinidina • Tocolíticos están contraindicados

  19. Estenosis Mitral • Tratamiento quirúrgico: • Refractariedad al tratamiento médico • Valvuloplastía percutánea: > 20 sem de gestación • Reemplazo de la válvula mitral: • estenosis mitral severa • pronóstico materno es semejante al de las pacientes no embarazadas • 10-30% pérdida fetal • Parto vaginal • Anestesia epidural: control adecuado del dolor • Fórceps profilácticos en la 2ª etapa de labor de parto (para eliminar la necesidad de pujo) • Cesárea: indicación obstétrica

  20. Insuficiencia Mitral Dilatación AI Sobrecarga de volumen y dilatación del VI  Presión vv pulmonares Edema Fibrilación atrial ICC

  21. Insuficiencia Mitral • Causa más frecuente: • prolapso de la válvula mitral • Bien tolerada en el embarazo • Tratamiento: • Asintomáticos: no requiere • ICC: digitálicos, diuréticos y vasodilatadores • Fibrilación atrial: anticoagulación

  22. Prolapso de la válvula Mitral • Causa común de CC en adultos • 4% de la población general • 2-4% presentan insuficiencia mitral • Bien tolerado en embarazo a menos que asocie: • Insuficiencia mitral severa • Agrandamiento AI • Disfunción VI • Fibrilación atrial • Reemplazo de la válvula mitral previo al embarazo • Profilaxis antibiótica: soplos

  23. Hipertrofia VI Estenosis Aórtica Agrandamiento AI  VV pulmonares  GC  perfusión coronaria y cerebral  presión AI

  24. Estenosis Aórtica • Causa más común: • Válvula aórtica bicúspide • Enf. cardíaca reumática • El embarazo está contraindicado: • Estenosis aórtica severa sin síntomas • Historia de estenosis aórtica con síntomas: • Falla cardíaca • Síncope • Arresto cardíaco

  25. Estenosis Aórtica • Síntomas: • Dolor torácico • ICC • Signos: •  pulso carotídeo • VI con impulso apical desplazado • Soplo sistólico en foco aórtico • EKG: • Hipertrofia VI • Agrandamiento AI

  26. Tratamiento: Terminación del embarazo: sintomática antes de finalizar el I trimestre Preocupaciones: Anestesia epidural: contraindicada Usar narcóticos epidurales o anestesia endotraqueal Evitar: Hipotensión Pérdida sanguínea excesiva durante el parto Estenosis Aórtica • Leve a moderada - asx: • restringir actividad física • manejo es expectante • Severa: reemplazo mecánico • Valvuloplastía percutánea con balón: previo al embarazo o > 20 sem • Se asocia a pérdida fetal y morbilidad materna

  27. Dilatación y falla del VI Insuficiencia Aórtica Agrandamiento AI  Presión VV pulmonares ICC Edema pulmonar Dilatación Ventricular

  28. Insuficiencia Aórtica • Es secundario a: • Dilatación del anillo aórtico (Síndrome de Marfán) • Válvula aórtica bicúspide • Endocarditis previa • Bien tolerada durante el embarazo • Tratamiento: • Asintomáticas: no tratamiento • ICC: • Digoxina, diuréticos y/o hidralazina La clave está en evitar la sobrecarga de volumen

  29. Lesión de la válvula pulmonar y tricúspide • Causas: • Anormalidad de Ebstein • Reparación de CC • Lesiones del lado derecho: • Mayoría endocarditis bacteriana: drogas IV • Toleran bien el embarazo • Riesgo de presentar: • Falla VD • Arritmias Anormalidad de Ebstein

  30. Hipertensión Pulmonar Cambios: tono vascular pulmonar volumen intravascular hipoxemia  catecolaminas • Mortalidad materna: 50%, 2-9 días postparto Falla cardíaca derecha Muerte Tromboembolismo Fisiopatología: Vasoconstricción endotelio vascular y músculo liso  Síntesis ON y Prostaciclina HTP  Endotelina y tromboxano Complejo de Eisenmenger Lupton M, et al. Cardiac disease in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002; 14:137-143

  31. Hipertensión Pulmonar • HTP primaria: • no etiología obvia • HTP secundaria: • secundaria a enf congénitas o adquiridas • HTP severa: • Embarazo está contraindicado • Ecocardiograma sobre estima la presión de A. Pulmonar: • 30% presión normal • Cateterización del corazón derecho: duda de la presión de A. Pulmonar

  32. Causas de HTP Secundaria Adaptado de: Lupton, M. et al. Cardiac disease in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol 2002, 14:137-143.

  33. Signos: Levantamiento VD 2ºR cardiaco compuesto  presión venosa yugular con una onda A prominente EKG: Hipertrofia VD Agrandamiento AD Preocupaciones: Evitar la hipotensión Tratamiento: Bloqueadores de los canales de calcio Vasodilatadores parenterales Se ha reportado el uso de: ON inhalado:  presión A. Pulmonar Prostaciclinas IV e inhaladas:  presión A. Pulmonar  resistencia vascular  GC Hipertensión Pulmonar

  34. Lesión cardíaca congénita acianótica: Más común: válvula aórtica bicúspide Falla cardíaca: 13% Lesión cardíaca congénita cianótica: No es una contraindicación absoluta de embarazo  riesgo de pérdida fetal Mortalidad materna: 4-16% Falla cardíaca: 47% Cardiopatías Congénitas Se clasifican como cianóticos o acianóticos Hameed, AB. Sklansky, MS. Pregnancy: Maternal and Fetal Heart Disease. Curr Probl Cardiol. 2007;32:419-494.

  35. Coartación de la Aorta • Sitio más común de coartación: distal a A. Subclavia izquierda • En embarazo > están operadas • Bien tolerada por la madre • Alteración del desarrollo fetal:  riego uteroplacentario • Mortalidad 3% • Gradiente <20 mmHg en el sitio de coartación: • Buen pronóstico materno y fetal Brickner M et al. N Engl J Med 2000;342:256-263

  36. Coartación de la Aorta • Preocupaciones: • aneurisma de la aorta • disección • ruptura • ICC • AVC • endocarditis bacteriana • Ocurren antes del parto: se recomienda la cesárea • Corrección quirúrgica durante el embarazo: • PA sistólica es muy elevada, no controlable • Insuficiencia cardíaca rebelde Evitar la hipotensión y la pérdida sanguínea excesiva en el parto

  37. Defecto del Septo Atrial • 3ª causa de cardiopatía congénita en el adulto • 70% ostium secumdum: principal en el embarazo • 15% ostium primum • 15% seno venoso • Defecto del septo atrial primum: se asocia a válvula mitral hendida • Riesgo de presentar: • HTP • Arritmias Brickner M et al. N Engl J Med 2000;342:256-263

  38. Síntomas: fatiga, palpitaciones y disnea Signos: Soplo sistólico Desdoblamiento del 2º R EKG: Bloqueo de rama derecha Desviación del eje a la derecha: hipertrofia VD Desviación del eje a la izquierda: ostium primum Preocupaciones: ICC Fibrilación atrial Embolismo paradójico Anticoagulación: grandes defectos del septo atrial No profilaxis contra la endocarditis bacteriana HTA:  paso de sangre de izquierda a derecha Sobrecarga del volumen pulmonar e ICC Evitar la sobrecarga de volumen Defecto del Septo Atrial

  39. Defecto del Septo Ventricular • La mayoría han sido corregidos o son muy pequeños para ocasionar HTP • Bien tolerados durante el embarazo • Grandes defectos: • ICC, arritmias e HTP • HTA: •  paso de sangre de izquierda a derecha • sobrecarga del volumen pulmonar • ICC Evitar la sobrecarga de volumen Brickner M et al. N Engl J Med 2000;342:256-263

  40. Persistencia del Ductus Arterioso • La mayoría son corregidos en la infancia • Lesiones pequeñas toleran bien el embarazo • Síntomas: • Fatiga y disnea • Signos: • Presión de pulso amplia • Soplo persistente en el foco pulmonar • EKG: • Normal • Hipertrofia VI Brickner M et al. N Engl J Med 2000;342:256-263

  41. Persistencia del Ductus Arterioso • Preocupaciones: • Lesiones moderadas: • Agrandamiento del AI y VI • Sobrecarga del volumen en el VI y falla cardíaca • HTP • Inversión del flujo del shunt (derecha a izquierda) • HTA •  shunt de izquierda a derecha • Sobrecarga de volumen pulmonar e ICC Evitar la sobrecarga de volumen

  42. Síndrome de Eisenmenger Es la inversión del flujo de un shunt de izquierda a derecha debido a la HTP progresiva • Causas: • Defecto del septo atrial y ventricular • Persistencia del ductus arterioso • Shunt de derecha a izquierda: • Desaturación de O2 arterial • Cianosis central • Mortalidad materna: 30-50% • Pérdida fetal: 75% •  riesgo: • Prematuridad, RCIU y muerte perinatal El embarazo está contraindicado Brickner M et al. N Engl J Med 2000;342:334-342

  43. Preocupaciones: Una mínima  PA: masiva desviación de flujo de derecha a izquierda Manejo: Oximetría de pulso Administrar O2: sat O2 > 90% Narcóticos epidurales o la anestesia endotraqueal Evitar hipotensión sistémica Anticoagulación: 7 a 10 días postparto Pueden presentar serias complicaciones postparto: Hospitalización prolongada Parto vaginal asistido: Estables Cesárea: Indicación obstétrica Pacientes inestables Síndrome de Eisenmenger

  44. Tetralogía de Fallot • Cardiopatía congénita cianótica más frecuente en adultos •  en la prevalencia de deleción 22q11.2. • Comprende: • Defecto del septo ventricular • Encabalgamiento de la aorta • Hipertrofia VD • Estenosis pulmonar     Brickner M et al. N Engl J Med 2000;342:334-342

  45. Tetralogía de Fallot • Tetralogía de Fallot No operada: • infrecuente •  resistencia vascular sistémica→  flujo de derecha a izquierda → cianosis y síncope • Indicadores de mal pronóstico y deterioro clínico materno: • hematocrito >60% • síncope • ICC • cardiomegalia • hipertrofia VD • presión sistólica del VD >50% de la sistémica • Sat de O2 <80% • Vigilarse la hipotensión arterial por bloqueo epidural • Riesgo de endocarditis

  46. Síndrome de Marfán • Def autosómico dominante: • Sist. ocular • Musculoesquelético • Cardiovascular • Mutación crom 15q21: • AHF (+) 85% • 15% mutaciones de novo • Prevalencia: 4-6/10 000 • Manifestaciones: • Prolapso mitral o tricúspide • Aortopatía: aneurisma disecante • Diámetro base aorta >4 cm: •  riesgo: ruptura, disección y complicaciones cardiovasculares • Contraindicado el embarazo Lupton M, et al. Cardiac disease in pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol. 2002; 14:137-143

  47. Síndrome de Marfán • Manejo: • ECO seriados • HTA: tx agresivo • Beta bloqueadores • Valoración genética • Parto vaginal asistido: evitar las maniobras de Valsalva • Preocupaciones: • Prevenir: taquicardia - HTA • Complicaciones obstétricas: • inversión uterina, hemorragia postparto y perforación rectovaginal

  48. Cardiomiopatía Hipertrófica Hipertrofia ventricular izquierda idiopática que provoca un  gradiente de presión VI • Causas: • HTA de larga data • Forma familiar: • estenosis subaórtica hipertrófica idiopática • 50% autosom dominante • Síncope, arritmias atriales o ventriculares y episodios de falla cardíaca • Se asocia a: • Feocromocitoma • Ataxia de Friedreich • Sínd. Turner • Neurofibromatosis • La hemodinámica mejora en el embarazo por el  volemia Evans MG, Cariaga VM, Velásquez DC. Miocardiopatía hipertrófica asociada a embarazo. Rev Chil Obstet Ginecol. 2004;69(3):246-248.

  49. Clínica: Hipertrofia VI 4ºR cardíaco Frémito sistólico Soplo intenso en posición de pie Dx: ECO Embarazo bien tolerado ICC 20% si presenta: Disfunción sistólica severa Tx: Sintomática: prevenir hipovolemia betabloqueadores, diuréticos, bloqueadores de los canales de calcio Parto vaginal: Sintomática: fórceps profilácticos Tocólisis: contraindicada Anestesia epidural: con precaución Profilaxis antibiótica Cardiomiopatía Hipertrófica

  50. Arritmias • Taquicardia Supraventricular: • Más frecuente durante la gestación • Sin cardiopatía de base • Fibrilación Atrial: • Cardiopatía de base • Anticoagulación • Taquicardia Ventricular: • Sin cardiopatía de base

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