Parma 6 Aprile 2009 “LE SFIDE DELLA DOMICILIARITA’ ”

1. Parma 6 Aprile 2009 “LE SFIDE DELLA DOMICILIARITA’” Case Manager e Continuità Assistenziale Angela Gambara Resp. Governo Clinico-Assistenziale LDPA P.O.Fidenza-San Secondo

2. L’Infermiere Case Manager… …è l’operatore a cui viene delegato il compito di collegare e fare interagire le diverse figure dell’equipe multiprofessionale e che definisce la valutazione del piano assistenziale per ogni singolo caso, con particolare responsabilità circa la consapevolezza dei bisogni dell’assistito e delle risorse disponibili… Il case manager è il referente del caso, garantisce la presa in carico dell’utente e della sua famiglia favorendo la partecipazione attiva dell’utente, il coordinamento e la continuità tra i servizi ospedalieri e territoriali… Angela Gambara

3. La presa in carico Prendere in carico significa seguire nel tempo i problemi dei pazienti, garantire la continuità tra ospedale e territorio (continuità di assistenza e di informazione), farsi carico anche dei problemi emotivi e non solo di quelli clinici, fornire un riferimento continuo. [Haggerty 2003] Angela Gambara

4. Patient centred care Revisione sistematica della letteratura Mead e Bower (2000) • Modalità che concorrono a definire la patient centred care • la prospettiva bio-psico-sociale: dalla dimensione puramente biologica a quella emotiva e sociale • il “paziente come persona” • la condivisione di potere e responsabilità, un rapporto alla pari e non asimmetrico • l’alleanza terapeutica quale fondamento nella costruzione di un accordo condiviso sulle finalità del percorso di cura … La revisione indica che i pazienti attribuiscono alto valore all’ umanità , al controllo condiviso delle fasi delle relazioni, alle decisioni, alla gestione dei problemi di salute e della considerazione di sé come persone intere, uniche. Angela Gambara

5. La prevalenza oggi dimalattie cronicheche evolvono nel tempo presentando fasi differenti, richiede nuove “forme organizzative” che integrino iluoghi e idiversi professionisticoinvolti. Multi- disciplinarietà Multi- professionalità Numerose e differenti sedi di erogazione Sistema integrato per la gestione del percorso del paziente fragile Angela Gambara

6. Identificazione del Paziente e segnalazione al Case Manager IL PERCORSO “DIMISSIONE PROTETTA” Obiettivo Riscontro delle criticità sanitarie, socio-assistenziali, ambientali e familiari per la eleggibilità Responsabilità Medico - Capo Sala - Responsabile di turno Tempi All’accesso ospedaliero e comunque non oltre 72 ore Modalità 1. Registrazione dei dati su Scheda di Segnalazione 2. Segnalazione Case manager Angela Gambara

7. Valutazione dei Bisogni e definizione del Piano Assistenziale Obiettivo Erogazione di assistenza appropriata con identificazione del percorso idoneo alla dimissione Responsabilità Case manager - Equipe ospedaliera e territoriale - UVG Tempi Subito dopo la segnalazione del paziente Modalità Visita al paziente in ospedale Colloquio con la famiglia/care-giver Angela Gambara

8. Attivazione delle risorse territoriali Dimissione concordata Obiettivo Continuità assistenziale del paziente alla dimissione dall’ospedale Responsabilità Case manager – Professionisti UVG Tempi Subito dopo la valutazione in Ospedale 1. Ricerca del Posto Letto in Residenza (RSA,CP) 2. Attivazione dei servizi territoriali (MMG, IP, Ass.sociali, SAA) Modalità Angela Gambara

9. “…i percorsi assistenziali sono lo strumento più idoneo per un’analisi complessiva, che abbraccia sia gli aspetti clinico-assistenziali che quelli sociali e organizzativi, sviluppando le dimensioni della qualità professionale e le dimensioni della qualità organizzativo-gestionale.” “In questo ambito risulta fondamentale la costituzione di percorsi integrati per la continuità assistenziale, da intendersi sia a livello interdipartimentale che territoriale…” Angela Gambara

10. PUNTI DI FORZA • Case Manager come agente di integrazione • Effettiva rispondenza ai bisogni del paziente • Coordinamento dei diversi tipi di assistenza • De-istituzionalizzazione • Comunicazione continua e collaborativa • Inserimento nella rete dei servizi • Realizzazione di punti/figure di riferimento Angela Gambara

11. La complessità assistenziale Una nuova sfida? Angela Gambara