Fisiopatologia e Indicações cirúrgicas da Doença Arterial Coronária

1. MEDB46 - Cirurgia Torácica, Vascular e Angiológica Alunos: Professor: Gilson Godinho Bruno Caribé Tiago Arruda Fisiopatologia e Indicações cirúrgicas da Doença Arterial Coronária

2. Epidemiologia • Doenças cardiovasculares são a principal causa de morbimortalidade do mundo desenvolvido. • Em 2003, 16 milhões de mortes relacionadas com doenças cardiovasculares. • Nos EUA: • 60 milhões de portadores de aterosclerose 42% dos óbitos/ano custo de 128 bilhões de dólares • Queda da mortalidade por cardiopatia coronária de 1965 até os dias atuais.

3. Fatores de Risco • Constitucionais: • Idade > 40 anos; • Gênero Masculino e feminino pós-menopausa; • Antecedentes familiares. • Modificáveis: • Hipercolesterolemia; • Hipertensão; • Tabagismo; • Diabetes Mellitus.

4. Fatores de Risco • Adicionais: • Inflamação: • Presente em todas as fases da aterogênese; • Marcador mais usado é a PCR. • Síndrome metabólica: • Estresse oxidativo disfunção das células endoteliais • Estado pró-inflamatório sistêmico que predispõe a trombose.

5. Estimativa do risco em 10 anos para desenvolver DAC

6. Fisiopatologia • Disfunção endotelial: • Aumento da permeabilidade endotelial, da adesão de leucócitos e alterações na expressão genética. • Fatores que influenciam na disfunção endotelial: • Hipertensão, hiperlipidemia, tabagismo, toxinas, desequilíbrios hemodinâmicos e hipercolesterolemia.

7. Fisiopatologia • Lipídios na aterogênese: • Comprometem diretamente o endotélio por aumento na produção de radicais livres locais; • Se acumulam na íntima • São oxidados e fagocitados por macrófagos células espumosas. • LDL oxidado é diretamente citotóxico para as células endoteliais.

8. Fisiopatologia • Inflamação: • Células endoteliais disfuncionais expressam moléculas de adesão para monócitos e linfócitos T. • Macrófagos englobam as lipoproteínas, inclusive o LDL oxidado. • Aumento da produção de citocinas pró-inflamatórias pelos macrófagos • Linfócitos T elaboram citocinas pró-inflamatórias e participam na cronificação da inflamação.

9. Fisiopatologia • Proliferação de músculo liso: • As células musculares lisas da íntima se proliferam devido a inflamação e convertem a leão inicial em ateroma maduro. • Produzem colágeno e este estabiliza as placas ateroscleróticas.

10. Fisiopatologia da Aterosclerose

12. Fisiopatologia • Consequências da ateroesclerose: • Estenose ateroesclerótica: Oclusão gradativa da luz do vaso Lesão isquêmica. • Estenose Crítica: Ponto a partir do qual a demanda de sangue supera a oferta • Alteração aguda da placa: • Ruptura/fissura: exposição de componentes da placa ao sangue trombose. • Erosão/ulceração: exposição de componentes da placa ao sangue trombose. • Hemorragia no ateroma: expansão de seu volume

13. Obstrução Coronariana Fixa • Aterosclerose: • 60% de redução da luz queda no fluxo • Redução do fluxo esforço físico sintomas • Angina estável • 90% de redução sintomas em repouso • Angina instável

14. Fisiopatologia da Aterosclerose

15. Manifestações Clínicas Angina PectorisEstável ♂ > 50 ; ♀ >60 • Sensações de peso, opressão, compressão, sufocamento, asfixia. • Natureza crescente e decrescente • Duração curta: 2 a 5 minutos • Possível irradiação (braço, pescoço, ombro)

16. Manifestações Clínicas Angina Estável • Frequente associação com fatores Desencadeantes: • Exercícios físicos, emoções fortes. • Situações típicas de aumento na demanda miocárdica de oxigênio

17. Manifestações Clínicas Angina Pectoris Instável • Dor torácica de localização típica • Possível irradiação • Características definidoras: • Início em repouso e duração superior a 10 minutos • Intensa • Aumento progressivo de freqüência e intensidade

18. Manifestações Clínicas Angina Variante de Prinzmetal • Episódios em repouso • Decorrentes de espasmo da artéria coronária • Sem relação com atividade física • Causa exata desconhecida • Boa resposta a vasodilatadores

19. Manifestações Clínicas

20. Manifestações Clínicas IAM • Dor compressiva intensa súbita • Padrão de irradiação • (braço esquerdo, mandíbula, costas) • Sintomas associados: • Náuseas • Vômitos • Transpiração profusa • Dispnéia • Tontura • Fadiga • Aumento de FC e PAS

21. Indicações Cirúrgicas Intervenção Coronariana Percutânea (PCI) X Revascularização ou Bypass Coronariano (CABG)

22. Indicações Cirúrgicas Intervenção Coronariana Percutânea (PCI) • Dilatação + Stent • Angina pectoris com evidência de isquemia durante teste de esforço • Aumento do diâmetro luminal >20% em 95% dos pacientes • Recorrência de estenose em 6 meses: 20% • Recorrência de angina em 6 meses: 10% • Possível revestimento com antiproliferativos

23. Intervenção Coronariana Percutânea (PCI)

24. Indicações Cirúrgicas Técnica • Após anestesia local, faz-se o acesso vascular através de uma punção femoral ou, menos frequentemente, por punção ou dissecção braquial; • As artérias coronárias são cateterizadasultilizando-se cateteres-guia com calibres variando de 7 a 9 French (2,3 a 3mm de diâmetro).

25. Indicações Cirúrgicas • Técnica • Heparinização sistêmica; • Após o procedimento, os pacientes permanecem internados sob observação por pelo menos uma noite, devido a rara possibilidade de isquemia miocárdica ou complicações hemorrágicas.

26. Indicações Cirúrgicas • Benefícios hemodinâmicos (Waller): • Compressão; • Fratura da placa; • Alongamento; • Dissecção localizada;

27. Indicações Cirúrgicas Fator limitante dos benefícios da PCI: • Reestenose: reestreitamento do lúmen do vaso após sucesso na dilatação por balão de uma lesão vascular; • A manifestação clínica mais comum da reestenose é a recorrência da dor torácica anginosa. • IAM como primeira indicação da reestenose é muito raro.

28. Indicações cirúrgicas Complicação mais importante na PCI: • Oclusão Vascular Abrupta: ocorre durante ou após a revascularização percutânea. Mais comum após a saída do doente da sala de cateterização; • Pouco frequente, mas, com sequelas clínicas importantes; • Dissecções obstrutivas ou hematoma intramural.

29. Indicações Cirúrgicas Stents coronários • O stent é uma pequena armação parecida com uma tela fina de metal cilíndrico que é colocado na artéria coronária imediatamente após essa artéria ter sido dilatada em local estreitado por uma angioplastia; •  Usa-se o stent para manter o vaso aberto. •  Existem dois tipos de stents: o de metal simples e o embebido em um agente farmacológico que libera vagarosamente uma droga anticoagulante.

30. Stents coronários

31. Indicações Cirúrgicas • O stent de metal sem droga resulta em novo estreitamento em 20% dos(as) pacientes. •  Com os stents farmacológicos, a incidência de novos estreitamentos cai para 10%, e somente a metade deles (5%) requere novas intervenções. • A substância anticoagulante presente nos stents farmacológicos é totalmente absorvida em um ano ou mais após a sua implantação. 

32. Indicações Cirúrgicas • Geralmente se recomenda ao(à) paciente que, após receber um stent, tome diariamente um comprimido de aspirina infantil (100 mg) ou de clopidogrel (Plavix); • Estes medicamentos diminuem o risco de formação de coágulos nos locais estreitados das artérias tanto no coração quanto no cérebro.

33. Indicações Cirúrgicas Revascularização ou Bypass Coronariano (CABG) • Anastomose entre aorta e coronária • Mortalidade altamente dependente de comorbidades e experiência cirúrgica • Equipes experientes: Mortalidade <1% • Vasos utilizados: A. mamária interna, A. radial, V. safena • Abolimento ou grande diminuição dos sintomas em 90% • Habitualmente esta intervenção cirúrgica é necessária nos casos em que diversas artérias coronárias estão obstruídas de forma generalizada. • Oclusão: 10-20% • Recorrência: 25%

34. Revascularização ou Bypass Coronariano (CABG)

35. Revascularização ou Bypass Coronariano (CABG)

36. Indicações Cirúrgicas • O bypass coronariano pose ser realizado por meio de duas técnicas: • Com circulação extra-corpórea (CEC); • Sem circulação extra-corpórea;

37. Indicações cirúrgicas Revascularização com CEC: • Coração parado; • O sistema de circulação do indivíduo é substituído por completo por bombas sanguíneas e oxigenadores; • Doenças intra-cavitárias, sendo que as valvopatias e cardiopatias congênitas necessitam do uso imprescindível. • Efeitos deletérios como coagulopatias, disfunções transitórias de pulmão, rins e SNC.

38. Indicações cirúrgicas Revascularização sem CEC • Coração batendo; • Sem efeitos deletérios; • Diminuição do trauma operatório; • Diminuição do tempo de UTI;

39. Indicações Cirúrgicas • O bypass coronariano é indicado quando: • O tratamento clínico não consegue controlar a angina pectóris; • Elevado grau de obstrução das artérias coronárias principais levando ao risco de morte.

40. Indicações Cirúrgicas Intervenção Coronariana Percutânea (PCI) X Revascularização ou Bypass Coronariano (CABG)

41. Indicações Cirúrgicas PCI X CABG PCI • Recorrência – Amenizado por recobrimento com drogas • Não previne futuras lesões próximas CABG • Custo inicial • Mortalidade imediatamente após procedimento • Mortalidade IGUAL após 5 anos • Menor necessidade de novas intervenções

42. Indicações Cirúrgicas Indicações de CABG

43. Indicações de CABG

44. Indicações Cirúrgicas Indicações de PCI

45. Caso Clínico • Identificação: MSR, 50 anos, sexo masculino, empresário, casado, natural e procedente de São Paulo-SP. • QP: dor torácica há 2 anos. • HMA: paciente refere dor retroesternal que se irradia para mandíbula (semelhante à dor de dente), duração de 3-5 minutos, que aparece de forma intermitente nos últimos dois anos, especialmente após/durante relações sexuais, e melhora com o repouso. Nega palpitações, edema, dispneia, tosse.

46. Caso Clínico • Antecedentes Pessoais: tabagismo de trinta cigarros por dia e consumo de 2-3 garrafas de whisky por semana desde os 14 anos de idade. Nunca gostou de fazer exercícios. Afirma abstenção de ambos os vícios. • Antecedentes Familiares: a mãe tinha DM e um irmão infartou aos 40 anos.

47. Caso Clínico • Exame Físico • Peso: 110 Kg Altura:1,65m Circunferência abdominal: 110 cm IMC: 40,4 Kg/m2 PR: 72 bpm, rítmico TA: 160 X 110 mmHg, MSD, sentado FR:16 ipm • Pescoço: ausência de estase de jugulares a 45º • AR: NDN • ACV:precórdio calmo, ictus não visível e não palpável. Bulhas rítmicas, normofonéticas em 2T. • ABD: globoso, às custas de panículo adiposo, simétrico. Fígado impalpável. RHA presentes. • Extremidades: NDN

48. Caso Clínico Lista de Problemas?

49. Caso Clínico • P1. Angina estável • SD1. Doença aterosclerótica coronariana • SD2. Hipertensão • P2. Pressão arterial elevada • SD1. Hipertensão arterial sistêmica • SD2. Síndrome de jaleco branco • P3. Adiposidade central • P4. Obesidade III • P6. Insuficiência arterial crônica • SD1. Aterosclerose • P7. Ex Tabagismo • P8. Ex Etilismo • P9. História familiar de doença coronariana precoce • P10. Sedentarismo • P11. Mãe portadora de Diabetes Mellitus, irmão infartou aos 40 a.

50. Referências • Cotran, R.S; Kumar V; Collins, T. Robbins: Bases patológicas das doenças- Patologia. Oitava edição. • Da Luz & Favarato, Doença coronária cronica; In ArqBras Cardiologia vol 72, 1999. • Wilson PWF; atall, Epidemiologyofcoronaryheartdisease; In Uptodate; updated: Jun 7, 2012. • Philip J Podrid; at all, Pathophysiology and clinical presentation of ischemic chest pain; In Uptodate; updated: Nov 28, 2012. • Cesar, LMA; diretrizes de coençacoronarianacrônicaestavel, Setembro 2004 • Kaiser, SE; Aspectos epidemiológicos nas doenças coronariana e cerebrovascular; In SOCERJ - Jan/Fev/Mar 2004 • Sabiston, Tratado de Cirurgia, 18ª Edição • HARRISON – Medicina Interna. 17. ed. Vol. 2. São Paulo: McGraw-Hill, 2006